注意力家长调查表.doc

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1、注意力家长调查表 学习主要问题调查问卷下列问题主要为了针对性解决儿童目前存在的主要学习问题。请家长仔细阅读，并与教师、直系亲属沟通后，再给予答复。一、基本资料儿童姓名出生年月 年 月性 别 上学班级 年级班里人数 个 成绩排名最近期末老师评语家长当前评价三个优点：1、 三个缺点：1、2、 2、3、 3、 家长文化程度家族有无遗传性疾病史联 系电 话产品邮寄地址（含邮政编码）QQ号EMAIL一、 学习主要问题描述1、和老师协商后，你们一致认为孩子在学习中存在的最大问题是什么？A、上课时注意力不集中；B、上课时注意集中时间短暂；C、粗心大意；D、做作业拖拉；E、做事虎头蛇尾；F、其他（补充说明）。

2、2、就学习中存在的最大问题，描述他（她）最近发生的具体事件，注意强调问题是在听觉学习方面、还是视觉学习方面出现的？ 3、第一次感觉到他（她）的这种问题是什么时间？4、在这个事件中，存在哪些影响儿童行为的负面因素？A、抗拒家长、老师管教；B、对所做的事没有兴趣；C、时间不合适；D、环境问题引发；E、其他因素（需要说明）5、这个主要学习问题的经常性表现是什么？A、习惯性犯错；B、肢体不安；C、反应太快；D、心不在焉；E、逃避要求；F、其他（需要说明）。 6、问题出现在活动的哪个阶段（如开始、中间或结束），请描述大概过程：二、问题发生的情境条件描述 1、在哪些领域或情境中可以观察到您所描述的学习问题

3、：A、做作业时；B、做自己的事情时；C、听课时；D、团体活动时；E、其他（需要说明）。 2、是谁特别注意到了孩子的这些问题？A、老师；B、爸爸；C、妈妈；D、祖父母（外祖父母）；E、同伴。 。 3、有谁认为孩子的这个学习问题并不突出？ A、老师；B、爸爸；C、妈妈；D、祖父母（外祖父母）；E、同伴。4、什么时候这个问题表现的症状弱一些或不宜察觉到，您认为原因是什么？5、对他（她）而言，哪些领域里能适当地面对不同的要求？A、劳作；B、练习乐器；C、运动；D、唱歌；E、看电视；F、看书；G、其他（需要说明）。 6、在适当面对不同要求的过程中，他（她）表现出了哪些值得肯定的方面？B、 集中精力；B、

4、展现了技巧；C、能忍受失败；D、兴趣十足；E、效果很好；F、其他。三、成长期情况了解 1、妊娠期有无特殊情况发生？A、母亲情绪波动很大；B、母亲生活条件艰难；C、母亲工作压力大；D、母亲生活环境差；E、其他。2、分娩时的情况如何？A、剖腹产；B、早产；C、侧切产；D、钳引产；E、助产；F、自然顺产；G、双胞胎。3、03岁期间，主要由谁来抚养、陪伴？A、妈妈；B、爸爸；C、祖父母（外祖父母）；D、保姆；E、其他（需要说明）。 4、36岁期间，在幼儿园的学习表现如何，请评价： 5、在孩子的成长过程中，有无特殊的情况发生？A、家庭持续冲突；B、亲人离异； C、长时间不在父母身边； D、搬家； E、转校；F、其他（需要说明）。6、在孩子成长期间，有无较为严重的疾病或慢性疾病的困扰，请描述过程和医疗结果。7、针对孩子的学习问题，之前您有过什么改善措施，效果如何？8、请将上学以来期中、期末考试成绩以及在班里的大概名次统计出来： 本卷答复日期； 年 月 日 家长签名：