腰痛的诊断与鉴别诊断课件ppt.ppt
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1、腰痛的诊断与鉴别诊断1 1.主要内容第一部分:概述第一部分:概述第二部分:腰痛分第二部分:腰痛分类第三部分:病史采集第三部分:病史采集第四部分:第四部分:鉴别诊断断今天今天讲授特点:提授特点:提问式式2 2.第一部分:概述天生我材必有天生我材必有 痛!痛!3 3.诊断的重要性!所所谓诊治?治?先先诊断,断,后治后治疗。没有正确的没有正确的诊断就断就谈不上正确的治不上正确的治疗。要想准确的要想准确的诊断疾病,首先要学会断疾病,首先要学会鉴别诊断断。要想有很好的要想有很好的鉴别思路,必思路,必须要有要有鉴别的的理念理念和和宽广的理广的理论和和临床床基基础!4 4.随时警惕!!我我们从事的是从事的是
2、专业性很性很强的学科,的学科,也是也是陷阱陷阱丛丛的学科!的学科!陷阱有陷阱有时是是病人病人挖的,有挖的,有时是我是我们自己自己给自己挖的!自己挖的!追究根源追究根源 缺乏缺乏理念!理念!5 5.什么是腰痛?什么是腰痛?腰痛是一个病腰痛是一个病吗?6 6.腰痛:腰痛:是指下背部、腰骶一是指下背部、腰骶一侧或双或双侧的的疼痛;疼痛;腰痛腰痛不是疾病的名称不是疾病的名称,而是而是一些一些疾病的疾病的症症状状或或综合征合征。所以腰痛所以腰痛绝非是一个疾病的称非是一个疾病的称谓,而是,而是一大一大类疾病在疾病在发展展过程中出程中出现的一个的一个症状而已。症状而已。7 7.第二部分:腰痛的分类腰痛按解剖
3、腰痛按解剖结构分构分类:1 1、脊柱病、脊柱病变2 2、脊椎旁、脊椎旁软组织病病变3 3、脊神、脊神经及皮神及皮神经病病变4 4、内、内脏疾病疾病5 5、其他、其他8 8.腰痛的分类腰痛按病因分腰痛按病因分类:1、损伤性性2、感染性、感染性3、遗传性性4、继发性性5、免疫性、免疫性9 9.第三部分:病史采集问 诊?问诊主要包含哪些内容?主要包含哪些内容?1010.问诊内容1 1 1 1、围绕围绕主主主主诉诉:起病起病起病起病时间时间、缓缓急、部位、程度、性急、部位、程度、性急、部位、程度、性急、部位、程度、性质质、频频率,有无率,有无率,有无率,有无牵牵扯痛,激扯痛,激扯痛,激扯痛,激发发与与
4、与与缓缓解因素;解因素;解因素;解因素;2 2 2 2、伴随症状:、伴随症状:、伴随症状:、伴随症状:有无有无有无有无发热发热、肌痛、关、肌痛、关、肌痛、关、肌痛、关节节活活活活动动障碍,障碍,障碍,障碍,尿尿尿尿频频急痛,月急痛,月急痛,月急痛,月经经、白、白、白、白带带异常及痛异常及痛异常及痛异常及痛经经等症状;等症状;等症状;等症状;3 3 3 3、病史:、病史:、病史:、病史:有无外有无外有无外有无外伤伤、感染性疾病、内科疾病史,、感染性疾病、内科疾病史,、感染性疾病、内科疾病史,、感染性疾病、内科疾病史,尤其是尤其是尤其是尤其是结结核、核、核、核、肿肿瘤史;瘤史;瘤史;瘤史;4 4
5、4 4、职业职业特点:特点:特点:特点:如弯腰、如弯腰、如弯腰、如弯腰、负负重、重、重、重、转转体等工种。体等工种。体等工种。体等工种。1111.疼痛性质 局部疼痛:局部疼痛:局部疼痛:局部疼痛:是由于病是由于病是由于病是由于病变变本身或本身或本身或本身或继发继发性肌性肌性肌性肌痉挛痉挛所致。其部位所致。其部位所致。其部位所致。其部位较较局限,局限,局限,局限,多有固定的明多有固定的明多有固定的明多有固定的明显压显压痛点痛点痛点痛点,用麻醉,用麻醉,用麻醉,用麻醉剂剂行局部封行局部封行局部封行局部封闭闭治治治治疗疗,疼痛可在短期内迅速消失。,疼痛可在短期内迅速消失。,疼痛可在短期内迅速消失。,
6、疼痛可在短期内迅速消失。牵牵涉痛或感涉痛或感涉痛或感涉痛或感应应痛:痛:痛:痛:亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏脏器疾病器疾病器疾病器疾病时时,刺激,刺激,刺激,刺激传递传递到脊神到脊神到脊神到脊神经经后根或脊髓丘后根或脊髓丘后根或脊髓丘后根或脊髓丘脑脑束神束神束神束神经经元,元,元,元,通通通通过过“聚合聚合聚合聚合-易化易化易化易化”或或或或“聚合聚合聚合聚合-投射投射投射投射”作用,使同一作用,使同一作用,使同一作用,使同一节节段的段的段的段的神神神神经经元元元元兴奋兴奋,在相,在相
7、,在相,在相应应的皮肤支配区出的皮肤支配区出的皮肤支配区出的皮肤支配区出现现感感感感觉觉异常。其异常。其异常。其异常。其疼痛疼痛疼痛疼痛部位部位部位部位较较模糊,少有神模糊,少有神模糊,少有神模糊,少有神经损经损害的客害的客害的客害的客观观体征,但可伴有肌体征,但可伴有肌体征,但可伴有肌体征,但可伴有肌痉挛痉挛。放射痛:放射痛:放射痛:放射痛:是神是神是神是神经经根受到根受到根受到根受到损损害的特征性表害的特征性表害的特征性表害的特征性表现现。疼痛沿受。疼痛沿受。疼痛沿受。疼痛沿受损损神神神神经经向末梢放射,向末梢放射,向末梢放射,向末梢放射,有有有有较较典型的感典型的感典型的感典型的感觉觉、
8、运、运、运、运动动、反射、反射、反射、反射损损害的定位害的定位害的定位害的定位体征体征体征体征。病程病程病程病程长长者有肌萎者有肌萎者有肌萎者有肌萎缩缩及皮肤神及皮肤神及皮肤神及皮肤神经营经营养不良性表养不良性表养不良性表养不良性表现现。1212.病史采集体格检查?几点要求:几点要求:1、全面、全面2、系、系统3、准确、准确4、对比比1313.压痛点 表浅表浅表浅表浅组织组织疾患疾患疾患疾患的的的的压压痛点常有特定的部位。如痛点常有特定的部位。如痛点常有特定的部位。如痛点常有特定的部位。如棘上或棘棘上或棘棘上或棘棘上或棘间韧带劳损间韧带劳损压压痛点在痛点在痛点在痛点在该该棘突表面或两相棘突表面
9、或两相棘突表面或两相棘突表面或两相邻邻棘突之棘突之棘突之棘突之间间;第三腰椎横突第三腰椎横突第三腰椎横突第三腰椎横突综综合症合症合症合症压压痛点在横突尖端;痛点在横突尖端;痛点在横突尖端;痛点在横突尖端;臀肌筋膜炎臀肌筋膜炎臀肌筋膜炎臀肌筋膜炎时压时压痛点多在痛点多在痛点多在痛点多在髂嵴髂嵴内下方;内下方;内下方;内下方;臀上皮神臀上皮神臀上皮神臀上皮神经经炎炎炎炎的的的的压压痛点在痛点在痛点在痛点在髂嵴髂嵴外外外外1/31/31/31/3;腰肌腰肌腰肌腰肌劳损劳损的的的的压压痛点在腰段骶棘肌中外痛点在腰段骶棘肌中外痛点在腰段骶棘肌中外痛点在腰段骶棘肌中外侧侧缘缘;腰骶腰骶腰骶腰骶韧带劳损韧带
10、劳损的的的的压压痛点在腰骶椎与痛点在腰骶椎与痛点在腰骶椎与痛点在腰骶椎与髂髂后上棘之后上棘之后上棘之后上棘之间间等。等。等。等。深部深部深部深部结结构病构病构病构病变变(小关(小关(小关(小关节节、椎体、椎、椎体、椎、椎体、椎、椎体、椎间盘间盘等)等)等)等)仅仅在在在在该结该结构的体表构的体表构的体表构的体表处处有深有深有深有深压压痛或叩痛,不如痛或叩痛,不如痛或叩痛,不如痛或叩痛,不如软组织软组织病病病病变时变时明确。明确。明确。明确。1414.怎样判断病史采集是否到位?通通过每天病史每天病史汇报!1515.第四部分:鉴别诊断 按照解剖分按照解剖分类来来阐述述1616.脊柱自身的解剖脊柱自
11、身的解剖结构?构?脊柱病变1717.脊柱连接脊柱依靠脊柱依靠椎椎间盘、关关节突关突关节、韧带等将各等将各脊椎脊椎连接而成。接而成。以上任以上任何一种何一种结构的病构的病损,均会使脊柱,均会使脊柱的的稳定和平衡受定和平衡受到破坏而到破坏而产生腰生腰痛症状。痛症状。1818.(一)椎间盘源性腰痛1、概念?、概念?2、病因?、病因?3、病机?、病机?4、临床特点?床特点?5、诊断要点?断要点?1919.2、病因病机(1)髓核和)髓核和纤维环的破裂的破裂(2)椎椎间盘内神内神经分布的异常分布的异常(3)椎)椎间盘内化学物内化学物质的刺激的刺激(4)椎)椎间盘内机械内机械压力的改力的改变(5)硬膜外炎症
12、及化学性神硬膜外炎症及化学性神经根炎根炎(6)疼痛疼痛产生的神生的神经传导机制机制2020.(1)髓核和纤维环的破裂 椎椎椎椎间盘纤维环间盘纤维环破裂是椎破裂是椎破裂是椎破裂是椎间盘间盘源性下腰痛的重要原源性下腰痛的重要原源性下腰痛的重要原源性下腰痛的重要原因,在无神因,在无神因,在无神因,在无神经经根机械性根机械性根机械性根机械性压压迫的下腰痛患者中,迫的下腰痛患者中,迫的下腰痛患者中,迫的下腰痛患者中,约约40%40%与椎与椎与椎与椎间盘纤维环间盘纤维环破裂有关。椎破裂有关。椎破裂有关。椎破裂有关。椎间盘纤维环间盘纤维环的的的的解剖学解剖学解剖学解剖学结结构使其构使其构使其构使其轴轴向向向
13、向负负荷耐受力荷耐受力荷耐受力荷耐受力强强,而,而,而,而对对水平面水平面水平面水平面的剪力和扭的剪力和扭的剪力和扭的剪力和扭转转力耐受能力差。从力耐受能力差。从力耐受能力差。从力耐受能力差。从2020岁岁以后椎以后椎以后椎以后椎间盘间盘即开始退即开始退即开始退即开始退变变,水合作用下降,髓核逐,水合作用下降,髓核逐,水合作用下降,髓核逐,水合作用下降,髓核逐渐渐脱水,脱水,脱水,脱水,弹弹性和膨性和膨性和膨性和膨胀胀能力降低,在椎体能力降低,在椎体能力降低,在椎体能力降低,在椎体间压间压力和扭力和扭力和扭力和扭转转力的复力的复力的复力的复合作用下髓核易合作用下髓核易合作用下髓核易合作用下髓核
14、易发发生破裂,生破裂,生破裂,生破裂,导导致椎致椎致椎致椎间间高度高度高度高度丢丢失和失和失和失和潜在的椎体潜在的椎体潜在的椎体潜在的椎体间间相相相相对对不不不不稳稳定。椎定。椎定。椎定。椎间盘软间盘软骨骨骨骨终终板也随板也随板也随板也随着年着年着年着年龄龄的增的增的增的增长长而退而退而退而退变变,软软骨板和椎体骨之骨板和椎体骨之骨板和椎体骨之骨板和椎体骨之间间的毛的毛的毛的毛细细血管网可因血管网可因血管网可因血管网可因压压力增大或炎症力增大或炎症力增大或炎症力增大或炎症导导致的微血管阻塞致的微血管阻塞致的微血管阻塞致的微血管阻塞而减少,而减少,而减少,而减少,终终板板板板软软骨的骨的骨的骨的
15、营营养障碍同养障碍同养障碍同养障碍同时时又加速了椎又加速了椎又加速了椎又加速了椎间间盘盘的退的退的退的退变过变过程,程,程,程,导导致致致致软软骨骨骨骨变变性和坏死,性和坏死,性和坏死,性和坏死,软软骨骨骨骨终终板板板板的退的退的退的退变变和形和形和形和形态态学学学学变变化亦可同化亦可同化亦可同化亦可同时时引起引起引起引起纤维环纤维环的形的形的形的形态态学学学学变变化,加重椎体化,加重椎体化,加重椎体化,加重椎体间间不不不不稳稳。2121.(2)椎间盘内神经分布的异常 在正常椎在正常椎在正常椎在正常椎间盘间盘的后部,只有外的后部,只有外的后部,只有外的后部,只有外层层1/31/3的的的的纤维环
16、组纤维环组织织有神有神有神有神经经分布,而在有慢性腰痛的患者中,分布,而在有慢性腰痛的患者中,分布,而在有慢性腰痛的患者中,分布,而在有慢性腰痛的患者中,纤维纤维环环的内的内的内的内1/31/3及髓核中亦能及髓核中亦能及髓核中亦能及髓核中亦能发现发现有神有神有神有神经经末梢的存在。末梢的存在。末梢的存在。末梢的存在。椎椎椎椎间盘间盘源性腰痛的神源性腰痛的神源性腰痛的神源性腰痛的神经纤维长经纤维长入有入有入有入有“经终经终板板板板长长入入入入”和和和和“经经破裂破裂破裂破裂纤维环长纤维环长入入入入”两种学两种学两种学两种学说说 。研究。研究。研究。研究发现发现变变异的椎异的椎异的椎异的椎间盘间盘
17、深深深深层层神神神神经纤维经纤维分布非常丰富,由于分布非常丰富,由于分布非常丰富,由于分布非常丰富,由于分布在椎分布在椎分布在椎分布在椎间盘间盘的神的神的神的神经经末梢大部分是无髓末梢大部分是无髓末梢大部分是无髓末梢大部分是无髓纤维纤维,因,因,因,因此易感受此易感受此易感受此易感受间质变间质变化而引起疼痛,而此含丰富神化而引起疼痛,而此含丰富神化而引起疼痛,而此含丰富神化而引起疼痛,而此含丰富神经经纤维纤维的椎的椎的椎的椎间盘间盘撕裂区可能是撕裂区可能是撕裂区可能是撕裂区可能是导导致椎致椎致椎致椎间盘间盘源性下腰源性下腰源性下腰源性下腰痛的主要原因。痛的主要原因。痛的主要原因。痛的主要原因。
18、2222.(3)椎间盘内化学物质的刺激 研究研究研究研究发现发现退退退退变变椎椎椎椎间盘组织间盘组织可自可自可自可自动动分泌大量的促炎分泌大量的促炎分泌大量的促炎分泌大量的促炎症反症反症反症反应应介介介介质质(IL-1bIL-1b、1L-61L-6、IL-8IL-8、NONO、TNFTNF、SPSP等等等等),使局部出,使局部出,使局部出,使局部出现现自身免疫炎症反自身免疫炎症反自身免疫炎症反自身免疫炎症反应应。它。它。它。它们们可可可可使蛋白多糖的合成减少,促使蛋白多糖的合成减少,促使蛋白多糖的合成减少,促使蛋白多糖的合成减少,促进进基基基基质质降解,从而降解,从而降解,从而降解,从而导导致
19、椎致椎致椎致椎间盘间盘退退退退变变。当。当。当。当这这些些些些致痛炎性介致痛炎性介致痛炎性介致痛炎性介质经质经破裂的破裂的破裂的破裂的纤纤维环维环到达到达到达到达纤维环纤维环外外外外层层与其相与其相与其相与其相应应的神的神的神的神经经末梢接触后,末梢接触后,末梢接触后,末梢接触后,可使神可使神可使神可使神经组织处经组织处于超敏状于超敏状于超敏状于超敏状态态或直接刺激外或直接刺激外或直接刺激外或直接刺激外层纤维层纤维环环和后和后和后和后纵韧带纵韧带内的内的内的内的伤伤害感受器害感受器害感受器害感受器产产生疼痛,也可直生疼痛,也可直生疼痛,也可直生疼痛,也可直接刺激神接刺激神接刺激神接刺激神经经根
20、根根根产产生生生生远远端肢体端肢体端肢体端肢体牵牵涉痛。涉痛。涉痛。涉痛。2323.(4)椎间盘内机械压力的改变正常椎正常椎正常椎正常椎间盘间盘在生理在生理在生理在生理负负重下不会刺激外部重下不会刺激外部重下不会刺激外部重下不会刺激外部纤维环纤维环上上上上的的的的伤伤害感受神害感受神害感受神害感受神经经末梢。随着椎末梢。随着椎末梢。随着椎末梢。随着椎间盘间盘的退化,髓核的退化,髓核的退化,髓核的退化,髓核和和和和软软骨骨骨骨终终板板板板变变性,性,性,性,纤维环纤维环的松弛或破裂可的松弛或破裂可的松弛或破裂可的松弛或破裂可导导致椎致椎致椎致椎体体体体间间不不不不稳稳,造成椎,造成椎,造成椎,造
21、成椎间盘间盘内内内内压压力的分布不均衡,并力的分布不均衡,并力的分布不均衡,并力的分布不均衡,并导导致椎致椎致椎致椎间盘间盘出出出出现现异常活异常活异常活异常活动动,这这些异常活些异常活些异常活些异常活动对纤维动对纤维环环的后的后的后的后1/31/3和相和相和相和相邻邻的后的后的后的后纵韧带纵韧带中中中中带带有大量来自有大量来自有大量来自有大量来自窦窦椎神椎神椎神椎神经经的感的感的感的感觉觉神神神神经经末梢末梢末梢末梢产产生机械刺激而引起疼痛生机械刺激而引起疼痛生机械刺激而引起疼痛生机械刺激而引起疼痛 。但椎。但椎。但椎。但椎间盘间盘内机械内机械内机械内机械压压力的力的力的力的变变化能否化能否
22、化能否化能否单单独引起疼痛独引起疼痛独引起疼痛独引起疼痛尚存在争尚存在争尚存在争尚存在争议议。但若同。但若同。但若同。但若同时时合并椎合并椎合并椎合并椎间盘间盘内内内内伤伤害性神害性神害性神害性神经经纤维纤维的的的的长长入和炎症介入和炎症介入和炎症介入和炎症介质质的刺激,痛的刺激,痛的刺激,痛的刺激,痛阈阈下降,下降,下降,下降,则轻则轻微的机械刺激也可引微的机械刺激也可引微的机械刺激也可引微的机械刺激也可引发发腰痛腰痛腰痛腰痛 。2424.(5)硬膜外炎症及化学性神经根炎 由由纤维环破裂破裂导致的硬膜外炎症也可能致的硬膜外炎症也可能导致疼痛的致疼痛的产生。通生。通过破裂的破裂的纤维环渗漏入渗
23、漏入硬膜外的髓核成分可硬膜外的髓核成分可导致神致神经根敏感性增根敏感性增加、痛加、痛阈下降,下降,对神神经的的轻微机械刺激也微机械刺激也可能可能导致疼痛。可能是致疼痛。可能是为什么硬膜外腔激什么硬膜外腔激素注射素注射疗法可以法可以缓解相解相应的的临床症状原因。床症状原因。2525.(6)疼痛产生的神经传导机制 腰椎腰椎腰椎腰椎间盘间盘后方的后方的后方的后方的窦窦椎神椎神椎神椎神经经是由脊神是由脊神是由脊神是由脊神经经返支和灰交返支和灰交返支和灰交返支和灰交通支通支通支通支组组成的混合神成的混合神成的混合神成的混合神经经。支配腰椎。支配腰椎。支配腰椎。支配腰椎间盘间盘的所有神的所有神的所有神的所
24、有神经经通通通通过过各各各各节节段的交通支段的交通支段的交通支段的交通支进进入交感干,最入交感干,最入交感干,最入交感干,最终经终经L1L1或或或或L2L2交通支交通支交通支交通支进进入入入入L1L1或或或或L2L2背根神背根神背根神背根神经节经节。封。封。封。封闭闭L2L2脊神脊神脊神脊神经经根根根根使腰痛症状明使腰痛症状明使腰痛症状明使腰痛症状明显缓显缓解解解解证实证实L2L2神神神神经经根是腰椎根是腰椎根是腰椎根是腰椎间盘间盘源源源源性下腰痛的主要性下腰痛的主要性下腰痛的主要性下腰痛的主要传传入神入神入神入神经经,但,但,但,但L2L2脊神脊神脊神脊神经经根封根封根封根封闭闭并并并并不能
25、同不能同不能同不能同时缓时缓解患者的腿痛症状,解患者的腿痛症状,解患者的腿痛症状,解患者的腿痛症状,说说明椎明椎明椎明椎间盘间盘病病病病变变导导致的化学性神致的化学性神致的化学性神致的化学性神经经根炎也是疼痛根炎也是疼痛根炎也是疼痛根炎也是疼痛产产生的另一重要生的另一重要生的另一重要生的另一重要原因。原因。原因。原因。这这也可以解也可以解也可以解也可以解释临释临床上椎床上椎床上椎床上椎间盘间盘源性腰痛的患源性腰痛的患源性腰痛的患源性腰痛的患者无明者无明者无明者无明显显椎椎椎椎间盘间盘突出突出突出突出时时除腹股沟区疼痛外也可合除腹股沟区疼痛外也可合除腹股沟区疼痛外也可合除腹股沟区疼痛外也可合并并
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