脑出血病理生理与治疗精选课件.ppt
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1、关于脑出血病理生理与治疗第一页,本课件共有31页1 前言l脑 出 血(intracerebral haemorrhage,ICH)是指源于脑实质内血管的非创伤性自发性出血。原发性脑出血最常见的类型是长期高血压或淀粉样脑血管病(cerebral amyloid angiopathy)作用下发生病理改变的血管突然破裂所致。l继发性脑出血则与血管畸形、肿瘤和凝血障碍有关。第二页,本课件共有31页2 危险因素:l高血压:最重要可干预的危险因素。75%的ICH患者病前有高血压。高血压使ICH危险性增高2-6倍,高血压患者不规则服药者是规则服药者2倍。l 血清胆固醇:在年龄和高血压等危险因素存在下,胆固醇
2、较低才与ICH发病率增高有关。但治疗高胆固醇血症并不增加出血风险。l 饮酒与吸烟:过量饮酒与ICH发病率增高有关,适量饮酒与吸烟不增加ICH危险。第三页,本课件共有31页医源性医源性ICH抗抗凝凝剂剂华华法法令令与与ICH危危险险性性增增高高有有关关。总总的的颅颅内内出出血血率率1%/年年,其其中中ICH约约占占70%,其其余余是是硬硬膜膜下下血血肿肿。与与抗抗凝凝强强度度、年年龄龄,既既往往缺缺血血性性脑脑血血管管病病有有关关,强强调调房房颤颤病病人人抗抗凝凝疗疗法法使使卒卒中中危危险险降降低低66%,其其益益处处显显然然大于风险。大于风险。l 大大剂剂量量阿阿斯斯匹匹林林(每每周周1225
3、mg)与与ICH发发生生率率轻轻度度增增高高有有关关,常常用用预预防防剂剂量量(75-100mg)不不会会增增加加ICH的的风风险。险。l 血血栓栓栓栓塞塞性性疾疾病病溶溶栓栓治治疗疗可可并并发发ICH。心心肌肌梗梗死死溶溶栓栓时时颅颅内内出出血血率率0.3-0.7%。与与药药物物种种类类及及剂剂量量有有关关。80%发发生生于于脑脑实实质质。脑脑血血栓栓溶溶栓栓并并发发ICH危危险险性性为为6.5%(tPA,3h),与与年年龄龄、既既往往脑脑血血管管病病和和血血压压升升高高有有关关。第四页,本课件共有31页3.病理生理学 l3.1 高血压性脑出血 高血压中小穿支动脉中膜脂质透明变性(一种脂肪浸
4、润)破裂或形成粟粒状微动脉瘤(尚不确定)。l3.2 CAA性脑出血 CAA是由于不可溶的-淀粉样蛋白沉积于软脑膜和皮质动脉、微动脉、毛细血管所致。-淀粉样蛋白取代了血管中膜平滑肌,使动脉顺应性降低。其与年龄呈指数增长,90岁以上约58%有CAA。CAA伴高血压增加ICH危险性。出血多于皮质或皮质下,体积较大,可扩散至蛛网膜下腔和/或脑室,易复发。第五页,本课件共有31页l3.3 急急性性期期血血肿肿演演化化 病病态态动动脉脉破破裂裂,血血液液进进入入周周围围脑脑实实质质形形成成血血肿肿。血血液液分分隔隔组组织织,压压迫迫邻邻近近结结构构。动动态态CT显显示示20%-38%的的ICH血血肿肿于于
5、发发病病后后36h内内增增大大。体体积积 25cm3的的血血肿肿更更容容易易于于病病后后6h内内扩扩大大。收收缩缩压压与与血血糖糖升升高高是是血血肿肿增增大大的的独独立立危危险险因因素素,病病后后未未能能安安静静卧卧床床休休息息(继继续续会会客客、离离床床活活动动、情情绪绪激激动动、远远距距离离搬搬动动等等),早早期期使使用用大大剂剂量量脱脱水水剂剂,高高血血压压未未能能控控制制在在安安全全范范围围(200/110mmHg)、凝凝血血机机制制障障碍碍、血血管管畸畸形形等等易易致致血血肿肿扩扩大大。临临床床上上ICH发发病病后后病病人人意意识识障障碍碍进进行行性性加加重重,应首先想到血肿扩大。应
6、首先想到血肿扩大。第六页,本课件共有31页l3.4 血肿吸收相关因素 血肿形成后数小时血肿及其周围凝血与抗凝作用强度,凝血作用逐渐减弱,抗凝血作用逐渐增强,有利于血肿松解、吸收;血肿及其周围纤溶活性于出血6h后逐渐增强,有利于血肿溶解吸收;血肿周围吞噬细胞(小胶质细胞、巨噬细胞)增生强度,强度大则血肿吸收快;血肿周围组织毛细血管增生与开放,有利于血肿裂解物的清除。第七页,本课件共有31页l3.5 继发性脑损伤 脑水肿 CT显示血肿周围有低密度区,MR T2加权像示代表水肿的高讯号带。可能以血管源性脑水肿为主,有人研究表明ICH后血肿周围脑组织AQP4表达明显增强,其与脑水肿程度相平行,提示AQ
7、P4参与了出血性脑水肿的发生发展过程,并在出血性脑水肿形成过程中发挥重要作用。更多认为各种损害因素引起血脑屏障破坏所致。第八页,本课件共有31页l但也有人认为血肿周围存在缺血“半暗带”,脑实质微循环受压或血肿释放代谢产物引起血管收缩所致。这种水肿于ICH后6h即已发生,24-48h达高峰,颅内压增高,血肿占位效应更为明显。特别丘脑出血发生更早、更严重,常继发脑疝致死。第九页,本课件共有31页l 血肿周围带能量代谢障碍 最新研究表明 ICH后血肿周围组织在24h后才发生明显的能量代谢衰竭,这不同于缺血性脑血管病,其滞后于脑水肿的发生,其发生机制可能与脑水肿致相关酶的活性减低有关。究其原因在24h
8、内之早期葡萄糖转运蛋白-1(GLUT-1)和磷酸果糖激酶(PFK)的表达增加以增强糖的供给和利用,可短崭维持能量代谢的进行,24h后由于H+-ATPase在基因水平表达的减低,致蛋白合成减少,酶活性降低,最终导致能量代谢衰竭。在这一靶点上进行干与,可能会成为有效治疗。第十页,本课件共有31页l 细胞死亡 有两种形式,其一血肿中央组织细胞坏死,不可逆。其二血肿周围组织细胞程序性死亡即凋亡。这是由于缺血激发凋亡基因的表达,引起链式反应,Fos、Jun、Bax 特别Caspase-3的表达增强,使细胞必然走向死亡。其中其他各种有害因素如自由基、兴奋毒性、细胞内钙超载,能量衰竭、炎性损害等均参与了或诱
9、发或促进细胞的凋亡。第十一页,本课件共有31页l 炎炎性性损损害害 最最近近基基因因芯芯片片技技术术动动态态检检测测ICHICH血血肿肿周周围围脑脑组组织织基基因因的的差差异异表表达达,在在基基因因水水平平,进进一一步步阐阐明明了了ICHICH继继发发性性损损害害的的病病理理生生理理。研研究究发发现现有有关关炎炎症症反反应应的的基基因因在在ICHICH后后6 6h h即即有有较较明明显显表表达达,血血肿肿周周围围带带即即有有粒粒细细胞胞浸浸润润,其其后后各各种种炎炎性性基基因因如如细细胞胞黏黏附附分分子子、肿肿瘤瘤坏坏死死因因子子(TNFTNF)、单单核核细细胞胞趋趋化化因因子子(MCP-1M
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