抗凝药物的临床应用课件.ppt

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1、抗凝药物的临床应用抗凝药物的临床应用抗凝药物的基本分类抗凝药物的基本分类 1、阻止纤维蛋白形成的药物（抗凝药）：肝素、华法令、香豆乙酯、蚓激酶等 2、促进纤维蛋白溶解的药物（溶栓药）：尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等 3、抗血小板药物：阿司匹林、前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷、阿那格雷登 一、抗凝药物常用药物：（一）肝素类1)、成份及种类：肝素钠/钙，普通/低分子2)、机制：主要机制主要机制：与抗凝血酶与抗凝血酶（AT-III）结合，抑制凝血酶原激酶的形）结合，抑制凝血酶原激酶的形成成其它:*干扰凝血酶原的作用*干扰凝血酶对因子XIII的激活，影响非溶性纤维蛋白的形成*防止血小板的聚集和破坏*

2、降血脂作用：活化和释放脂蛋白酶3)、临床注意事项：、静脉注射后半衰期16小时(平均1.5小时)，与剂量有相关性 、与其他抗凝药物合用可增加出血危险 、与部分药物有配伍禁忌：部分氨基糖甙类抗生素、红霉素、万古霉素、头孢哌酮钠、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药等 、手术预防性使用(用于预防术后深静脉血栓形成)：术前12小时给药一次，(用量视不同剂型而异)，术后每日一次，连用510日。、体外循环：普通肝素：375U/kg，体外循环超过1小时者，125U/kg。、预防性使用肝素后，应避免硬膜外麻醉 、肝素过量，可用1%硫酸鱼精蛋白中和。普通肝素（Heparin）机制机制：改变抗凝血酶III的构造抑制凝血因

3、子IIa、Xa、Xa抑制凝血酶的生成和活性临床应用临床应用：主要用于抗凝血和抗血栓，治疗各种原因引起的弥漫性血管内凝血(DIC)和抗血栓，以及血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中的抗凝血处理（肝素化）等。注意注意：使APTT维持在正常值1.5-2.0倍分子量在5000左右，是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称。抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成生物利用度高，半衰期长，出血少。不必检测PT、APTT采用皮下注射的给药方式。用于治疗、预防、桥接等多个方面。常见品种：速避凝、法安明、克赛、立迈青、吉哌林等用法：1支QD或BID皮下低分子肝素低分子肝素比较速避凝法安明克赛特

4、点生产厂家赛诺菲公司法玛西亚普强罗纳普朗克-乐安分子量愈大，作用愈与肝素相似，副作用愈小钙质局部注射对皮肤无刺激半衰期愈长,作用维持时间愈长开发研究首先研究开发模仿速避凝模仿速避凝平均分子量450050004500抗Xa/IIa比较3.2：12.0：12.7：1盐的性质钙盐钠盐钠盐血浆抗Xa活性半衰期132-162分119-139分129-180分FDA批准中国卫生部批准有有华法令1)、香豆素类口服抗凝剂，结构与、香豆素类口服抗凝剂，结构与VitK类似。类似。2)、机制：、机制：、竞争性拮抗VitK的作用，阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，使维生素K依赖的凝血因子的-羧化作用产生障碍。、可诱

5、导肝脏产生维生素K依赖性凝血因子前体物质，降低凝血酶诱导的血小板聚集反应。（二）豆香素类华法令3)、临床注意事项：、临床注意事项：、口服吸收迅速，生物利用度100%。半衰期4050小时。作用发挥慢，1224小时出现抗凝作用，13日达高峰，单次给药持续时间25日，多次给药持续时间45日。、近期手术及术后3天内、脑、脊髓及眼科手术者禁用。、长期应用维持剂量期间，如需进行手术，应提前3-5天停药，可以用低分子肝素桥接。、药物相互作用。、应用PT、APTT及INR检测，如过度延长，或出现其他不良反应时，减量、停药及使用维生素K拮抗。二、溶栓药物常用药物：尿激酶链激酶降纤酶阿替普酶尿激酶1)、来源：健康

6、人尿液中提取的蛋白水解酶，也可由人肾细胞培养制取。2)、机制、直接作用于血块表面的纤溶酶原，产生纤溶酶，使纤维蛋白溶解。、高分子量(54700)比低分子量(31300)溶解血栓的能力强而快。3)、临床注意事项、活动性出血、手术、活检、不能实施压迫的血管穿刺及外伤者禁用。、本药稀释宜用近中性液体，避免酸性液体，易使之降解。、血管内溶栓剂量50-75万U/天。静脉溶栓必须放置静脉滤器，防止肺栓塞。、D-二聚体升高是溶栓的特异性标志物。、如用药24小时仍无效或发生严重出血倾向应停药。三、抗血小板药物血小板在血栓形成中的作用：血小板聚集第一相聚集：血小板粘附在异常或损伤的内皮表面，血小板互相聚集第二相

7、聚集：第一相聚集后血小板释放ADP（二磷酸腺苷），使更多的血小板发生更致密的聚集形成牢固不能解聚的团块 血栓血管内皮损伤血小板凝血酶系统内源性5-HT多巴胺肾上腺素内源性ADP释放血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成复合物（GP IIb/IIIa）纤维蛋白受体血小板膜磷脂粘附于内皮下胶原纤维血小板聚集纤维蛋白原磷脂酶花生四烯酸阿司匹林（）TXA2血栓形成潘生丁培达（）阿司匹林（）血管收缩力抗栓IIb/IIIa（）激活VWF常用药物：血栓素A2（TXA2）抑制剂乙酰水杨酸(ASA)磷酸二酯酶抑制剂潘生丁西洛他唑ADP-受体拮抗剂氯吡格雷（波立维、泰嘉）噻氯匹定（抵克

8、力得）血小板纤维蛋白原受体拮抗剂 糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滞剂阿昔单抗、Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等 阿司匹林(Aspirin)用于预防和治疗缺血性心脏病、心绞痛、心肺梗塞、脑血栓形成、肢体血管血栓形成等，也应用于血管形成术及旁路移植术。药理作用 抑制血小板的第二相聚集。1.抑制环氧酶，阻碍AA（花生四烯酸）衍变为TXA2(血栓素A2)2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。用法：阿斯匹林：50mg300mg qd，口服潘生丁（潘生丁（DipyridamollDipyridamoll）双

9、嘧达黄）双嘧达黄具有扩张冠状血管、促进侧支循环形成和轻度抗凝作用，适用于冠心病冠心病。但由于潘生丁有可能导致发生冠状动脉缺血现象，反而使得冠脉缺血更加严重，故而已经不被推荐用于心绞痛！抗凝药理作用：抗凝药理作用：磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚集。高浓度时（50mg/ml）可抑制血小板释放反应。用法：用法：25100mg Tid 口服培达（西洛他唑）主要用于改善由于慢性动脉闭塞症引起的缺血性症状如溃疡、肢痛、发冷及间歇性跛行等缺血性症状。抗凝药理作用：抗凝药理作用：磷酸二酯酶抑制剂，抗磷酸二酯酶抑制剂，抗血小板聚集。血小板聚集。比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓

10、）更强力抑制血小板，并对血小板聚集块有解离作用能抑制血小板的二相聚集，对一相聚集也有抑制作用减少冠脉介入治疗后的再狭窄率使血管平滑肌细胞cAMP浓度上升，使血血管扩张管扩张增加末梢动脉的血流量用法：50mg100mg Bid口服抵克立得(Ticlopidine)(噻氯匹定，力抗栓)适用于预防脑血管、心血管及周围动脉硬化伴适用于预防脑血管、心血管及周围动脉硬化伴发的血栓栓塞性疾病。亦可用于体外循环心脏发的血栓栓塞性疾病。亦可用于体外循环心脏外科手术以预防血小板丢失外科手术以预防血小板丢失。药理作用药理作用：ADP-受体拮抗剂用法：用法：抵克立得 0.25 Bid 口服氯吡格雷（Clopidogr

11、el，波立维）国产:泰嘉噻吩吡啶类化合物,结构类似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。药理作用：1.抑制ADP受体纤维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体结合血小板聚集2.抑制凝血酶诱导的血小板聚集。3.减少有功能的ADP受体的数量对激活的AC抑制作用CAMP血小板聚集血小板激活通道血小板激活通道血小板激活血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原TxATxA2 2纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点ADP凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶血小板 通过选择性抑制通过选择性抑制通过选择性抑制通过选择性抑制ADPADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程与其受体结合发挥作用阻断血小板聚

12、集的进程与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程 波立维波立维阻断阻断ADP受体受体ADPADPADPADP纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点波立维波立维波立维波立维波立维波立维波立维波立维纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原血小板血小板波立维的药理学吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸药物影响代谢:快速肝脏代谢半衰期:8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为710 天)排泄:5天后 50%出现在尿中，46%通过大便标准剂

13、量:75 mg每天一次 负荷剂量300 mg 能快速起作用3小时内提供全部的抗血小板效果波立维的药理学 波立维与心血管病人任何经常处方药物没有明显的不良药物-药物相互作用;在同时服用其他药物的病人，波立维超过阿司匹林的好处依然维持当与其他抗血栓药物(华法林、肝素等)同时应用时，应当注意出血倾向是一种生物药品制剂，中文别名“抗血小板凝聚单克隆抗体”，本品可选择性阻断血小板糖蛋白（GP）b/a受体，而防止纤维蛋白原、血小板凝集因子(VWD)、玻璃体结合蛋白及纤维蛋白结合素与激活的血小板结合。阿昔单抗Abciximab（CTE3Fab，商品名Reopro）适应症：本品适用于经皮穿刺冠状血管成形术或动

14、脉粥样化切除术，为防止病人突然发生冠状血管堵塞引起心肌急性缺血的辅助治疗。剂型：静脉注射剂，每小瓶(5ml)含本品10mg。给药：在血管成形术前10分钟，由静脉滴注本品按每公斤体重250g，滴注1分钟以上，然后以每分钟滴入10g，维持12小时。注意：由于本品有抑制血小板凝集的作用，故在与其它影响凝血的药物合用时要谨慎。RGD多肽粘附蛋白纤维蛋白原VWF等分子中含有精氨酸甘氨酸门冬氨酸（RGD）三肽序列。血小板膜GPb/a受体含有与RDG三肽结合的位点，因此含有RDG三肽序列的多肽，均能抑制纤维蛋白原与血小板GPb/a的结合，使血小板聚集减少。依替非巴肽(Integrelin)环状7肽，与血小板

15、GPb/a的有特异性结合，抑制纤维蛋白原与GPb/a，从而抑制血小板聚集反应。特点：1.生物半衰期短（约10分）停药后作用消失快2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反应，减少患者进行PTCA术后心脏缺血性并发症。埃替非巴肽(Eptifibatide)选择性地抑制GPIIb/IIIa受体半衰期短，停药后血小板抑制作用2-4小时消失替罗非班Tirofiban（非肽类）分子中含有可以被受体识别的类似RGD序列的结构，无免疫原性，静脉用起效非常快，半衰期短，和出血时间呈剂量依赖关系。拉米非班（Lamifiban）合成的非肽类选择性GPIIb/IIIa受体拮抗剂，半衰期约4小时常用几种抗血小板药物作

16、用优缺点阿司匹林抵克立得西洛他唑机制抑制环氧化酶活性,TXA2 6GPF12抑制ADP诱导的血小板聚集,能激活腺苷酸环化酶 抑制磷酸二酯酶活性,使cAMP ，强力抑制血小板聚集，明确的血管扩张作用，平滑肌细胞增殖抑制作用疗效唯一证实能降低心脑血管病发生率和死亡率许多实验证实其疗效优于ASA疗效优于ASA适应症应用前景广泛的首选抗血小板药，也是基础用药阿司匹林不能耐受时的选用药物周围血管病首选其它作用有消炎作用激活纤溶活性，Fg降TG不良反应胃肠道反应，出血中性粒细胞，血小板 头痛，心悸结论 所有危险病人都应该考虑常规长期抗血小板治疗所有危险病人都应该考虑常规长期抗血小板治疗广泛高危病人抗血小板

17、治疗可降低严重血管事件广泛高危病人抗血小板治疗可降低严重血管事件:急性脑卒中和急性心肌梗死急性脑卒中和急性心肌梗死 (MI)(MI)先前的脑卒中先前的脑卒中/短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死冠状动脉疾病冠状动脉疾病 (如不稳定性心绞痛、心衰如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病外周动脉疾病 (如间歇跛行如间歇跛行)栓塞高危栓塞高危 (如房颤如房颤)其他高度危险因素其他高度危险因素 (如糖尿病如糖尿病)结论 长期使用低剂量阿司匹林(75150 mg/天)与较高剂量的阿司匹林一样有效ADP受体拮抗剂（抵克力得和波立维）是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物(如氯吡格雷或一种 GPIIb/IIa拮抗剂)可带来额外的更多获益