贵州省建设工程安全施工备案表.doc

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1、 贵州省建设工程安全施工备案表项目编号：黔（ ）建安 第 号竣工编号：黔（ ）建安竣 第 号工程名称: 建设单位: 施工单位: 监理单位: 贵州省建设厅监制备案说明:一、工程竣工后，在质量验收前由各方责任主体对安全施工评价，安全监督员负责评价。二、总工程师或监督科(组)负责人对备案进行审核。三、站长审批后,同意备案.四、安全综合评价的内容主要是根据JGJ59-99标准要求和监督交底告知书的要求，对工程建设过程中安全生产管理的实际情况进行综合评价，应包括下列内容：1、施工现场管理情况；2、安全技术标准执行情况；3、安全监管的有关情况；4、不良行为及安全事故的情况；5、对该工程安全生产的综合评价意

2、见。五、本评价备案表作为企业、个人评优和安全生产许可证考核的依据。六、本表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、建设工程安全监督机构各一份。一、工程概况工程名称工程造价 万元工程地址安全防护文明施工措施费用元建筑面积结构类型总高度 m跨度m总层数层 其中:地下 层 地上 层开工日期年 月 日竣工日期年 月 日各方主体单位名称法定代表人项目负责人专职安全人员建设单位施工单位监理单位设计单位勘察单位主要分包单位施工单位安全生产许可证编号 二、各方责任主体对安全施工自评价施工单位自评价意见各阶段评分汇总：（1）基础 分；（2）主体 分；（3）装饰 分；综合平均 分。施工单位（盖章）年 月 日监理单位评价意见各阶段评分汇总：（1）基础 分；（2）主体 分；（3）装饰 分；综合平均 分。监理单位（盖章）年 月 日建设单位评价意见建设单位（盖章）年 月 日三、安全监督机构评价安全监督人员综合评价意见各阶段评分汇总：（1）基础 分；（2）主体 分；（3）装饰 分；综合平均 分。监督人员（签字）年 月 日总工程师或科 (组)负责人审核意见 总工程师或科(组)负责人（签字）年 月 日安全监督机构综合备案意见站长（签名）安全监督机构（盖章）年 月 日