冠心病诊断常见误区课件.ppt

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1、冠心病诊断的常见误区 1 确诊冠心病u 急性心肌梗死u 既往明确心梗史 u 既往PTCA/支架或CABG史临床依据冠脉造影u 提示冠脉50以上狭窄2 （至少具备2条）u 缺血性胸痛的临床病史u 心电图的动态演变u 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变AMI诊断3 典型心绞痛u部位u性质u时间u诱因u心电图4 误区一 对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成漏诊5 漏诊常见情况v以肢体疼痛、发麻、头晕为主 颈椎病、肩周炎v 颊部、下颌痛或牙痛、咽喉痛、咽喉发紧感 v腹痛 、恶心、呕吐 消化系统疾病v头痛、晕厥、昏迷 神经系统疾病v 糖尿病：伴发神经病变，无痛性心肌缺血v 老年人心绞痛甚或心梗以呼吸

2、困难或心衰为主要表现6 （1 1）患者，男，53岁间断头晕及左上肢发麻一月体检无阳性体征，拟诊为“颈椎病”给予理疗及颈椎牵引一周，症状未见改善颈椎CT无异常ECG提示：STV1V5水平型压低0.05mv给予硝酸甘油治疗，症状消失冠脉造影证实前降支狭窄70诊断为冠心病，心绞痛病例病例7 （2）患者，女，71岁间断双上臂剧烈疼痛伴麻木1月，加重1天既往高血压病史多年疑诊“UAP”“AMI”，但多次ECG及心肌酶、肌钙蛋 白均无动态变化常规抗栓治疗、抗心绞痛包括静点NTG无法控制发作持续静点Diltiazem48h内控制发作，停止静点12h后再发入院第4日行CAG示LAD近段狭窄80，LCX中段次全

3、 闭塞，成功行PTCA及支架植入后症状停止发作病例病例8 （3）病例病例患者，男，69岁主诉阵发性呼吸困难，考虑“心功能不全”既往无心绞痛发作，且从未诊断过冠心病冠脉造影证实为3支病变，左室EF下降为38，植入 支架后症状明显改善 9 （4）病例病例患者，女，72岁反复发作性头痛1周，每次发作持续数分钟，剧烈难 忍，伴大汗既往有起搏器植入史冠脉造影证实为LAD近段次全闭塞，行PTCA+Stent 术后症状未再发 10 （5）病例病例患者，男，66岁突发意识丧失40分钟至急诊科既往有TIA史，高血压史血压220/150mmHg，浅昏迷，谵妄，右侧巴氏征（）初步诊断：脑血管意外脱水、镇静、对症处理

4、一度出现呼吸停止、面色青紫、SaO270%，予气管插管 呼吸机辅助呼吸 11 （5）病例病例颅CT示“双侧基底节区腔梗”血常规示白细胞20.6109/L，中性80ECG示V1-4ST段弓背向上抬高，导联ST段压低 首次心肌酶、肌钙蛋白无异常6小时后CK-MB256U/L(0-25)、肌钙蛋白22.78ng/ml (0-0.4)、肌红蛋白1000g/l（0-116.3)诊断：冠心病 AMI(前壁）12 （5）病例病例因入院时距发病已25小时，且神智仍恍惚，未行溶栓 或急诊PCI治疗 常规心梗药物治疗，入院次日神智清楚，病情稳定半月后UCG示室间隔、左室前壁、心尖部运动减弱，左室前壁、心尖部室壁变

5、薄，室壁瘤形成，EF39半月后行PCI:LAD中段狭窄8090，LCX远段狭窄 80，RCA中段局限性狭窄80，行PTCA+Stent术 13 （6）病例病例患者，男，54岁突发右上腹痛伴恶心呕吐2小时门诊以“急性胆囊炎”收住消化内科 至病房后出现猝死，心电监护示室颤死因推断为冠心病、心源性猝死 14 （7）病例病例患者，女，60岁高血压病史6年，糖尿病史5年腹泻3天，突发晕厥3小时 门诊以“低血糖昏迷”收入院入院血压100/70mmHg，心率72次/分血糖5.6mmoL/L，电解质等正常能量合剂处理，血压持续下降至80/50mmHg，诉轻微胸闷ECG示 aVF导联ST段弓背上抬（急性下壁心梗

6、）15 误区二 对“类似”心绞痛的病变鉴别不慎，造成误诊16 v 心神经官能症或更年期综合症：年轻或中年妇女，常有短暂的心前区刺痛 v 胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失衡，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效v 其他消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等v老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足v 带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难误诊常见情况17 病例病例患者，男，65岁劳累后右上腹、心前区闷痛伴心慌1天外院诊断为冠心病，心绞痛经休息、吸氧，静滴硝酸甘油24小时后病情无好转，疼痛阵发性加重，时有恶心呕吐，遂转入我院（8）18 病例病例查体：T3

7、7.5 C，P98次/分，Bp135/85mmHg 心肺（），腹肌紧张，右上腹压痛，莫非氏征（）ECG示ST、avF水平下移0.751.0mv，T波低平血常规示WBC 9.8109/L，N75腹部B超示胆囊增大，囊壁增厚，无结石影像UCG未发现器质性病变诊断：急性胆囊炎，胆心综合征（8）19 v反流性食管炎：指胃、十二指肠内容物反流至食管内而引起的食管粘膜发生的消化性炎症v食管裂孔疝指部分胃囊经膈食管裂孔而进入胸腔所致的疾病，可与反流性食管炎互为因果互相促进v胸骨后或剑突下烧灼感或烧灼痛，可扩散至背、颈、颌部、胸上部及左肩臂处，且症状多在饱餐后半小时至1 小时发生，故颇似心绞痛v但症状可因站立

8、、散步、呕吐食物而缓解，因平卧、弯腰、咳嗽而诱发或加重，可与典型心绞痛相鉴别反流性食管炎与食管裂孔疝20 v约有1/3 的患者可有心前区痛、阵发性心律失常，疼痛时刺激迷走神经可反射性引起冠状动脉供血不足，心电图出现心肌缺血样病变而心脏无器质性病变，称之为“食管-冠状动脉综合征”v反流性食管炎确诊靠食管内镜v食管裂孔疝主要依靠X线检查确诊，一次检查为阴性不能排除本病，需再次复查，且须做立卧位摄片反流性食管炎与食管裂孔疝21 误区三 对辅助检查未能正确分析应用，尤其ECG，造成误诊22 v 非特异性ST-T改变：忽视动态变化v 早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高误区三23 误区四 对特殊

9、疾病认识不足，造成误诊24 v 主动脉夹层v 急性重症心肌炎：可表现急性心衰、心源性休克、由于停搏及心律失常而猝死v肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T改变，UCG有助于鉴别v 肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌注扫描、肺动脉CTA等有助于鉴别误区四25 病例病例患者，男，51岁突发持续性胸痛12小时，弯腰拾物诱发既往多年“高血压”病史，控制不佳BP90/60mmHg，双上肢血压对称，HR110bpm，心脏听诊无杂音ECG：aVF V4-9ST下斜型下移0.2mvTnI0.87g/ml CK-MB189 237 U/L白细胞20.59109/L

10、，N86.8（9）26 病例病例疑诊“NSTEMI”而行急诊PCI，但CAG未见左冠各支病变，透视过程中发现纵隔影增宽，右肺纹理增强模糊，右肺叶间裂积液，从而怀疑“主动脉夹层”JR4.0造影管小心送入主动脉根部，但造影无法显示右冠状窦口，考虑夹层撕裂累及右冠开口，使右冠无法显影急诊主动脉CT增强示升主动脉夹层动脉瘤，主动脉弓、降主动脉及腹主动脉形态正常（9）27 病例病例患者，男，51岁突发胸闷、胸痛、气短9小时，ECG:、aVL、V46导联ST段弓背上抬心电监护示短阵室速肌钙蛋白I、CK-mb均异常升高疑诊“冠心病，AMI”急诊PCI，但结果仅示LAD轻度狭窄次日因顽固性室颤死亡死后推断诊断

11、：重症心肌炎（10）28 患者，男，55岁阵发胸闷、胸痛7年加重5天，劳累诱发，休息后缓解诊为冠心病 心绞痛，长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物查体：Bp120/75mmHg，心界向左下扩大，心音有力，胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音辅助检查：ECG示T、avF平坦或倒置，STV3V5下移0.10.2mv，T波倒置，多次复查均为上述表现UCG提示 肥厚性梗阻型心肌病，给予维拉帕米、普萘洛尔，症状缓解病例病例（11）29 对策策v 详问病史仔细体检必要的辅助检查，包括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等 v科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为主，只重视某一器官、脏器v正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真v重视老年或DM患者无症状性或无痛性心梗v重视心绞痛等同症状30 31