重症支气管哮喘课件.ppt

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1、重症支气管哮喘重症支气管哮喘急诊科急诊科-王霞王霞概述概述w哮喘定义哮喘定义 ：哮喘是由多种细胞和细胞组份参：哮喘是由多种细胞和细胞组份参与的气道与的气道慢性炎症慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致性疾患。这种慢性炎症导致易感者易感者气道高反应性气道高反应性（AHRAHR）的增加，通常出的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加重，多可自然缓解夜间和（或）清晨发作、加重，多可自然缓解或经治疗缓解。或经治疗缓解。概述w少数严重发作者可在数小时，甚

2、至数分钟内少数严重发作者可在数小时，甚至数分钟内因缺氧或窒息出现呼吸心跳停止而死亡。因缺氧或窒息出现呼吸心跳停止而死亡。w哮喘本质是慢性气道炎症，不是气道痉挛，哮喘本质是慢性气道炎症，不是气道痉挛，这种炎症是非特异的。这种炎症是非特异的。AHRAHR是其重要特征。是其重要特征。概述概述-哮喘机制哮喘机制 w炎性细胞与炎性介质；可引起气道痉挛、气炎性细胞与炎性介质；可引起气道痉挛、气道上皮细胞损伤、分泌物增多、微血管渗漏、道上皮细胞损伤、分泌物增多、微血管渗漏、气道高反应性。气道高反应性。w其他：神经机制（如其他：神经机制（如-肾上腺素受体功能低肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进下和迷走神经

3、张力亢进）、遗传环境因素等。）、遗传环境因素等。炎炎炎炎 症症症症哮喘定义的内在机理哮喘定义的内在机理危险因素危险因素（造成哮喘发生）（造成哮喘发生）危险因素危险因素（造成哮喘发生）（造成哮喘发生）气道气道高反应性高反应性气流受限气流受限症状症状肥大细胞肥大细胞变应原变应原ThTh2 2 细胞细胞哮喘发病机制哮喘发病机制 血管舒张血管舒张新生血管形成新生血管形成血浆渗出血浆渗出水肿水肿嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞粘液腺粘液腺分泌过多分泌过多增生增生痰栓痰栓巨噬细胞巨噬细胞平滑肌痉挛平滑肌痉挛肥大肥大/增生增生胆碱能胆碱能反射反射上皮脱落上皮脱落上皮下上皮下纤维化纤维化激活感觉神经激活感觉神经激活神

4、经激活神经Barnes PJ(2001)嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞正常人正常人哮喘病人哮喘病人哮哮 喘喘 气气 道道 炎炎 症症 急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑Asthma:M Vignola Nice 2001FEV1气道重塑气道重塑时间时间急性炎症急性炎症激素使用激素使用后见效后见效慢性炎症慢性炎症哮喘的炎症发展特点哮喘的炎症发展特点Peter B.Asthma Therapy.The United Kingdom:Martin Dunitz,1998:1-22 哮喘炎症机制及气道重塑过程哮喘炎症机制及气道重塑过程炎症细胞聚集炎症细胞聚集血管通透性增加血管通透性增加及水肿及

5、水肿粘膜分泌粘膜分泌及支气管收缩及支气管收缩炎症介质释放炎症介质释放炎症细胞活化炎症细胞活化支气管反应性增高支气管反应性增高炎症细胞持续炎症细胞持续细胞因子细胞因子和生长因子释放和生长因子释放细胞凋亡减轻细胞凋亡减轻纤维母细胞纤维母细胞和巨噬细胞活化和巨噬细胞活化平滑肌和平滑肌和粘液腺增生粘液腺增生上皮上皮细胞活化细胞活化及脱落及脱落组织修复及重建组织修复及重建哮哮 喘喘 的的 本本 质质平滑肌平滑肌上皮上皮肺泡隔肺泡隔健康人的气道健康人的气道健康人的气道健康人的气道平滑肌收缩平滑肌收缩上皮脱落，受损上皮脱落，受损炎症，水肿炎症，水肿粘液，血浆渗出粘液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道哮喘

6、病人的气道哮喘病人的气道Barns PJ正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面正常细支气管正常细支气管阻塞细支气管阻塞细支气管哮喘的病理生理学哮喘的病理生理学平滑肌平滑肌功能异常功能异常气道气道炎症炎症支气管痉挛支气管痉挛气道高反应性气道高反应性过度增生过度增生炎症介质的释放炎症介质的释放炎症细胞的渗出炎症细胞的渗出/活化活化粘膜水肿粘膜水肿细胞增生细胞增生上皮损伤上皮损伤基底膜增厚基底膜增厚症状症状/哮喘恶化哮喘恶化病病因因w哮哮喘喘的的病病因因还还不不十十分分清清楚楚，大大多多认认为为是是与与多多基基因因遗遗传传有有关关的的疾疾病病，同同时时受受遗遗传传因因素

7、素与与环环境境因因素素的的双双重重影响。影响。w 目目前前哮哮喘喘的的相相关关基基因因尚尚未未完完全全明明确确，但但有有些些研研究究表表明明存存在在于于气气道道高高反反应应性性、IgEIgE调调节节和和特特异异性性反反应的基因，这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。应的基因，这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。w 环环境境因因素素中中主主要要包包括括某某些些激激发发因因素素，包包括括吸吸入入物物如如：尘尘螨螨、花花粉粉、真真菌菌、动动物物毛毛屑屑、二二氧氧化化硫硫、氨氨气气等等各各种种特特异异性性和和非非特特异异性性吸吸入入物物；感感染染，如如细细菌菌、病病毒毒、原原虫虫、寄寄生生虫虫等等；食食

8、物物如如鱼鱼、虾虾蟹蟹、蛋蛋类类、牛牛奶奶等等；药药物物，如如普普萘萘洛洛尔尔、阿阿司司匹匹林林等等；气气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。概述w近年来哮喘发病率有上升趋势，住院病死率在近年来哮喘发病率有上升趋势，住院病死率在5%5%左左右，死亡原因主要为重症哮喘。右，死亡原因主要为重症哮喘。哮喘的死亡率哮喘的死亡率概述概述w重症哮喘：指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素和重症哮喘：指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素和应用应用受体激动剂或茶碱类药物后，哮喘症状受体激动剂或茶碱类药物后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈暴发性发作，仍持续存在或继续恶化

9、；或哮喘呈暴发性发作，从发作后短时间内即进入危重状态。从发作后短时间内即进入危重状态。一是对一般治疗效果不好，二是暴发性发作一是对一般治疗效果不好，二是暴发性发作。w哮喘持续状态、脆性哮喘、致死型哮喘哮喘持续状态、脆性哮喘、致死型哮喘分型分型w缓发持续型：病理特点是气道壁水肿、粘液缓发持续型：病理特点是气道壁水肿、粘液腺肥大和分泌物粘稠。对祛痰和支气管肺泡腺肥大和分泌物粘稠。对祛痰和支气管肺泡冲洗去除痰栓效果好。冲洗去除痰栓效果好。w突发急进型：气道炎症主要是中性粒细胞介突发急进型：气道炎症主要是中性粒细胞介导，气道狭窄严重。一般对激素和支气管扩导，气道狭窄严重。一般对激素和支气管扩张剂反应好

10、。张剂反应好。重症哮喘持续不缓解的原因或诱因重症哮喘持续不缓解的原因或诱因 w抗原或刺激物持续存在；抗原或刺激物持续存在；w呼吸道感染。支气管粘膜充血、分泌物增多加重呼吸道感染。支气管粘膜充血、分泌物增多加重气道阻塞；病原体或其代谢产物还可作为抗原。气道阻塞；病原体或其代谢产物还可作为抗原。w痰栓形成。痰栓形成。w长期应用糖皮质激素突然减量或停用。长期应用糖皮质激素突然减量或停用。w长期过量使用长期过量使用22受体激动剂。受体激动剂。w严重酸中毒，药物不能发挥作用。严重酸中毒，药物不能发挥作用。w出现严重并发症：出现严重并发症：w其他因素：如患者精神过度紧张，医生对病情进其他因素：如患者精神过

11、度紧张，医生对病情进展估计不足或误用展估计不足或误用受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。重症哮喘的临床表现重症哮喘的临床表现临床特点重度危重 可有降低可有降低支气管哮喘诊断标准支气管哮喘诊断标准（3-1）1、病史：反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽，病史：反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒性多与接触变应原、病毒性 上呼吸道感染、冷空气、上呼吸道感染、冷空气、运运动等有关。动等有关。2、体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期、体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音，呼气相延长。为主的哮鸣音，呼气相延长。3、可逆性：上述症状可经治疗缓解或自行缓解。、可逆性：上

12、述症状可经治疗缓解或自行缓解。支气管哮喘诊断标准支气管哮喘诊断标准（3-2）4、排除可引起喘息、胸闷和咳嗽、排除可引起喘息、胸闷和咳嗽 的其他疾病的其他疾病-鉴别诊断鉴别诊断 5、症状不典型者症状不典型者（如无明显喘息或体征），（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项阳性：应至少具备以下一项阳性：支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 最大呼气流量最大呼气流量(PEF)日内变异率日内变异率20 支气管激发试验或运动激发试验阳性支气管激发试验或运动激发试验阳性支气管哮喘诊断标准支气管哮喘诊断标准（3-3）符合符合14条或条或4、5条者条者,可以诊断为支气管哮喘可以诊断为支气管哮喘咳嗽变异型哮喘咳

13、嗽变异型哮喘CVA的诊断标准的诊断标准反复发作的顽固性咳嗽反复发作的顽固性咳嗽有过敏性疾病史或家族过敏史有过敏性疾病史或家族过敏史;支气扩张剂和糖皮质激素治疗有效支气扩张剂和糖皮质激素治疗有效;支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性;支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性。除外其它引起咳嗽的疾病和原因除外其它引起咳嗽的疾病和原因 具备第具备第项项,加上第加上第中的任何中的任何2项项其中其中第第或第或第是必备项是必备项,即可诊断。即可诊断。变态反应性支气管肺曲菌病变态反应性支气管肺曲菌病Allergic Bronchcopulmonary Aspergullosis （ABPA)支气管哮喘支气管哮喘

14、鉴别诊断鉴别诊断(一一)变态反应性支气管肺曲菌病（变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA)*是机体对寄生于支气管内的烟曲菌是机体对寄生于支气管内的烟曲菌(Af)发生以变态反发生以变态反应为主的一种非感染性的炎症性肺部疾病应为主的一种非感染性的炎症性肺部疾病*病名有助于了解病机、病变部位、致敏原病名有助于了解病机、病变部位、致敏原*为嗜酸粒细胞肺炎的一种为嗜酸粒细胞肺炎的一种*如为其他真菌（如为其他真菌（mycoses）引起则称为引起则称为变态反应性支气管肺真菌病（变态反应性支气管肺真菌病（ABPM）*近年来发病率有增高趋势近年来发病率有增高趋势ABPA诊断标准诊断标准(1)哮喘史哮喘史(2)Af抗

15、原皮内试验即刻反应阳性抗原皮内试验即刻反应阳性(3)血清总血清总lgE水平升高（水平升高（1 000 g/L）(4)Af沉淀抗体阳性沉淀抗体阳性(5)影像学检查发现肺部浸润影影像学检查发现肺部浸润影(6)在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高(7)IgE-Af,IgG-Af水平升高水平升高(8)中心性支气管扩张中心性支气管扩张ABPA诊断标准诊断标准*满足其中满足其中7项诊断标准（必须包括第项诊断标准（必须包括第7项）则可确诊项）则可确诊*满足其中满足其中6项诊断标准则诊断为项诊断标准则诊断为ABPA的可能性很大的可能性很大*为区别有无进展至中心性

16、支气管扩张阶段，分两型：为区别有无进展至中心性支气管扩张阶段，分两型：ABPA-血清阳性型血清阳性型(ABPA-S)：符合第符合第17项诊断标准项诊断标准ABPA-中心性支气管扩张型中心性支气管扩张型(ABPA-CB)：符合全部符合全部8项项ABPA与哮喘鉴别与哮喘鉴别大多具有哮喘症状，其与支气管哮喘的鉴别要点大多具有哮喘症状，其与支气管哮喘的鉴别要点（1）曲菌抗原皮肤试验呈速发型阳性反应）曲菌抗原皮肤试验呈速发型阳性反应（2）曲菌抗原皮试可出现）曲菌抗原皮试可出现Arthus现象现象（3）曲菌抗原特异性沉淀抗体测定结果呈阳性）曲菌抗原特异性沉淀抗体测定结果呈阳性（4）咳出棕褐色硬性痰块）咳出

17、棕褐色硬性痰块 （内含少量嗜酸性粒细胞和熏烟色曲菌丝）（内含少量嗜酸性粒细胞和熏烟色曲菌丝）（5）多次痰培养或镜检发现熏烟色曲菌）多次痰培养或镜检发现熏烟色曲菌（6）肺部可出现游走性或固定性浸润影）肺部可出现游走性或固定性浸润影（7）中心性支气管扩张中心性支气管扩张支气管内膜结核支气管内膜结核支气管哮喘支气管哮喘鉴别诊断鉴别诊断(二二)EBTB特点：特点：（1）结核毒血症状）结核毒血症状 （2）局限性喘鸣音）局限性喘鸣音 （3）支气管扩张剂效不佳）支气管扩张剂效不佳 （4）支气管舒张试验）支气管舒张试验(一一)（5）支气管反应性不高支气管反应性不高 （6）病原学、影像学、纤维支气管镜病原学、影

18、像学、纤维支气管镜与支气管哮喘与支气管哮喘鉴别鉴别 弥漫性泛细支气管炎（弥漫性泛细支气管炎（DPB）Diffuse Panbronchiolitis 支气管哮喘支气管哮喘鉴别诊断鉴别诊断(三三)DPB支气管哮喘支气管哮喘性别性别既往史既往史气急气急咳痰咳痰哮喘哮喘紫绀紫绀杵状指杵状指捻发音捻发音男：女男：女=5：1鼻窦炎、鼻息肉鼻窦炎、鼻息肉必有必有必有必有常有常有常有常有常有常有常有常有男：女男：女=1：1过敏史过敏史发作时有发作时有可有可有发作时有发作时有少见少见无无无无DPB与支气管哮喘鉴别表（与支气管哮喘鉴别表（2-1）DPB支气管哮喘支气管哮喘肺部病灶肺部病灶通气功能障碍通气功能障碍

19、PaO2PaCO2病变部位病变部位肺部感染肺部感染药物疗效药物疗效预后预后小结节影小结节影轻度限制轻度限制+重度阻塞重度阻塞经常性经常性呼吸性细支气管呼吸性细支气管后期常伴有绿脓杆菌感染后期常伴有绿脓杆菌感染平喘差，红霉素效好平喘差，红霉素效好不定不定发作时阻塞性发作时阻塞性仅见于重度发仅见于重度发作时作时各级气道各级气道重度发作时有重度发作时有平喘好平喘好好好DPB与支气管哮喘鉴别表（与支气管哮喘鉴别表（2-2）声带功能障碍（vocal cord dysfunction，VCDVCD）支气管哮喘支气管哮喘鉴别诊断鉴别诊断(四四)VCDVCDq是一种由于是一种由于吸气吸气时时声带矛盾性内收声带

20、矛盾性内收而导致气道而导致气道阻塞症状的非器质性呼吸系统疾患阻塞症状的非器质性呼吸系统疾患q好发于年轻女性好发于年轻女性q主要表现为喘鸣或喘息主要表现为喘鸣或喘息q易误诊为哮喘易误诊为哮喘q流速流速-容量曲线是容量曲线是VCDVCD的主要检查之一的主要检查之一q发作时发作时声带矛盾性运动声带矛盾性运动是诊断是诊断VCD的金标准。的金标准。VCD 单独存在时单独存在时FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF 正常，伴哮喘时则下降。正常，伴哮喘时则下降。（三）（三）肺功能检查肺功能检查肺功能检查肺功能检查升升FEV1FVCFVCFEV1正常正常FEV1=4.0FVC =5.0%=80阻塞性阻塞性

21、FEV1=1.3FVC =3.1%=42支气管哮喘支气管哮喘鉴别诊断鉴别诊断(五五)COPDCOPD：易易混混淆淆点点：喘喘息息症症状状和和哮哮鸣鸣音音；且且长长期期哮哮喘喘会会造造成成气气道道阻阻塞塞部部分分不不可可逆逆，COPDCOPD急急性性加重期也存在加重期也存在AHR,AHR,气道阻塞部分可逆。气道阻塞部分可逆。COPD 哮喘哮喘发病时间发病时间多中年后起病多中年后起病多儿童或青少年起病多儿童或青少年起病病史病史多长期吸烟史和（或）多长期吸烟史和（或）颗粒等接触史颗粒等接触史常伴有过敏体质、过敏性鼻炎、常伴有过敏体质、过敏性鼻炎、湿疹等，部分有家族史。湿疹等，部分有家族史。症状症状逐

22、渐进展逐渐进展间断发作间断发作严重时合并肺心病严重时合并肺心病极少有肺心病极少有肺心病对支气管扩张剂的对支气管扩张剂的效应效应15%15%PEF变异程度变异程度15%15%对糖皮质激素效应对糖皮质激素效应15%15%炎性细胞炎性细胞中性粒细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞支气管哮喘支气管哮喘鉴别诊断鉴别诊断-其他其他w心源性哮喘：易混淆点：发作时出现呼吸困心源性哮喘：易混淆点：发作时出现呼吸困难和哮鸣音。鉴别点：有心脏病史或循环负难和哮鸣音。鉴别点：有心脏病史或循环负荷加重诱因，咳大量粉红色泡沫痰，非呼气荷加重诱因，咳大量粉红色泡沫痰，非呼气性呼吸困难，两肺布满湿啰音，强心利尿可性呼吸困难

23、，两肺布满湿啰音，强心利尿可缓解等。缓解等。肺肺栓栓塞塞：易易混混淆淆点点：段段以以上上大大支支肺肺动动脉脉栓栓塞塞时时，出出现现明明显显呼呼吸吸困困难难和和哮哮鸣鸣音音。鉴鉴别别点点：有有栓栓子子存存在在的的诱诱因因，剧剧烈烈胸胸痛痛，咳咳血血，心心电电图图异异常常，胸胸部部X X线线浸浸润润影影或或楔楔形形影影或或肺肺纹纹理理减减少或肺动脉高压征象等。少或肺动脉高压征象等。大大气气道道梗梗阻阻。易易混混淆淆点点：有有呼呼吸吸困困难难和和哮哮鸣鸣音音。鉴鉴别别点点：吸吸气气性性呼呼吸吸困困难难，哮哮鸣鸣音音局局限限，吸吸气气相相高高调调音音，应应用用支支气气管管扩扩张张剂剂无无效效，喉喉镜或

24、支气管镜检查结果。镜或支气管镜检查结果。治疗治疗w重症哮喘（发作）治疗重症哮喘（发作）治疗w哮喘长期治疗哮喘长期治疗重症哮喘治疗重症哮喘治疗 w一一般般处处理理：卧卧床床休休息息、镇镇静静、氧氧疗疗、气气道道湿湿化、祛痰、消除恶化诱因、病情监护等化、祛痰、消除恶化诱因、病情监护等w补液，维持水、电解质平衡和酸碱平衡补液，维持水、电解质平衡和酸碱平衡w抗感染治疗抗感染治疗w平喘药物治疗平喘药物治疗w机械通气治疗机械通气治疗氧疗氧疗w氧疗：吸氧浓度根据有无二氧化碳潴留决定。氧疗：吸氧浓度根据有无二氧化碳潴留决定。明显二氧化碳潴留者需低流量（氧浓度明显二氧化碳潴留者需低流量（氧浓度30%30%），要

25、保证血氧分压），要保证血氧分压60mmHg60mmHg，SpO290%SpO290%。氧浓度（氧浓度（FiO2%FiO2%）=21+4=21+4吸氧流量（吸氧流量（L Lminmin）。）。维持水电解质和酸碱平衡维持水电解质和酸碱平衡w补液：每日补液量至少在补液：每日补液量至少在20003000ml20003000ml，对喘憋严重，对喘憋严重，大汗淋漓者，失水量大，脱水表现明显者补液量甚至大汗淋漓者，失水量大，脱水表现明显者补液量甚至要要40005000ml40005000ml。保持尿量保持尿量50ml/h50ml/h，1000ml/d1000ml/d是液体是液体足量的标志，并注意补液量要兼顾

26、心功能及其他脏器足量的标志，并注意补液量要兼顾心功能及其他脏器情况。情况。w酸中毒：多为急性呼酸合并代酸，以呼酸为主时应积酸中毒：多为急性呼酸合并代酸，以呼酸为主时应积极改善通气，但经积极治疗，血极改善通气，但经积极治疗，血PH7.15PH1mg/d1mg/d，有全身不良反应有全身不良反应w对策：对策：用药后漱口用药后漱口应用储雾器应用储雾器茶碱茶碱w作用机制：舒张支气管平滑肌作用机制：舒张支气管平滑肌,强心、利尿、扩张冠强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等茶茶 碱碱w静脉给药：静脉给药：适用于哮喘急性发作且近适用于哮喘急性发作且近2424内未用过内未

27、用过茶碱类药物的患者。氨茶碱：负荷剂量为茶碱类药物的患者。氨茶碱：负荷剂量为4 46 6 mg/Kgmg/Kg（约（约0.250.25）,用用2040ml2040ml高糖稀释，半小时内快高糖稀释，半小时内快速静脉滴注速静脉滴注,维持剂量为维持剂量为0.60.60.8mgKg-1h-10.8mgKg-1h-1，总量总量11.511.5克。多索茶碱是茶碱的衍生物克。多索茶碱是茶碱的衍生物,该药的该药的支气管平滑肌松弛作用强，且作用时间长支气管平滑肌松弛作用强，且作用时间长,无依赖性，无依赖性，应用安全，每日应用安全，每日400 mg400 mg。w口口服服给给药药：包包括括氨氨茶茶碱碱和和控控(缓

28、缓)释释型型茶茶碱碱。用用于于轻轻中中度度哮哮喘喘发发作作和和维维持持治治疗疗。一一般般剂剂量量为为每每天天6 61010/。控控(缓缓)释释型型茶茶碱碱口口服服后后血血药药浓浓度度平平稳稳,平平喘喘作作用用可可维维持持12122424,如如优优喘喘平平，舒舒弗弗美美（含含氨氨茶茶碱碱400 400 mgmg），每每日日一一次次。复复方方茶茶碱碱片片含含多多种种成成分，包括茶碱，麻黄碱，苯巴比妥等，分，包括茶碱，麻黄碱，苯巴比妥等，1 1片，片，2/2/日日茶碱茶碱w副作用：胃肠、心血管、神经系统等方面。静副作用：胃肠、心血管、神经系统等方面。静点过快或浓度过高，强烈兴奋心脏，头晕、心点过快或

29、浓度过高，强烈兴奋心脏，头晕、心悸、心律失常，甚至血压剧降、惊厥等；神经悸、心律失常，甚至血压剧降、惊厥等；神经系统出现兴奋、不安等系统出现兴奋、不安等抗胆碱能药物抗胆碱能药物 w机制：降低迷走神经张力，舒张支气管。机制：降低迷走神经张力，舒张支气管。w其舒张支气管的作用比其舒张支气管的作用比22受体激动剂弱受体激动剂弱,起效也较起效也较慢慢,急性发作时联合用药。本品有气雾剂和雾化溶急性发作时联合用药。本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型，爱全乐（溴化异丙托品）气雾剂吸入液两种剂型，爱全乐（溴化异丙托品）气雾剂吸入常用剂量为常用剂量为4040,每天每天4 4次；爱全乐雾化剂常用剂次；爱全乐雾化剂常用

30、剂量为量为100100500500,每天每天3 34 4次。其与沙丁胺醇合次。其与沙丁胺醇合剂可必特（每喷剂可必特（每喷 2020/100/100），），2 2喷，喷，4/4/日。日。w长期应用不易产生耐药，尤其适用于合并长期应用不易产生耐药，尤其适用于合并COPDCOPD者。者。慎用于青光眼者。慎用于青光眼者。其他平喘药物其他平喘药物w白三烯拮抗剂。抑制炎性介质半胱氨酰白三烯引起的支气白三烯拮抗剂。抑制炎性介质半胱氨酰白三烯引起的支气管平滑肌收缩、浆液分泌增多及嗜细胞趋肺等强烈反应。管平滑肌收缩、浆液分泌增多及嗜细胞趋肺等强烈反应。临床应扎鲁司特（安可来）临床应扎鲁司特（安可来）20 mg2

31、0 mg，2/2/日口服、普鲁司特日口服、普鲁司特10 10 mgmg，1/1/日口服，尤适于轻、中度哮喘。日口服，尤适于轻、中度哮喘。w色甘酸钠。抑制肥大细胞释放的炎性介质，抑制特异性抗色甘酸钠。抑制肥大细胞释放的炎性介质，抑制特异性抗原和非特异性刺激引起的支气管痉挛。预防用药，需吸入原和非特异性刺激引起的支气管痉挛。预防用药，需吸入给药，给药，510%510%由肺吸收，粉剂由肺吸收，粉剂2040 mg/2040 mg/次（气雾剂次（气雾剂3.57 3.57 mg/mg/次），次），2424次次/日，一般用药日，一般用药1 1个月起效，个月起效，8 8周无效者放弃。周无效者放弃。w酮替芬，抑

32、制过敏介质释放。预防用药，用药酮替芬，抑制过敏介质释放。预防用药，用药1212周疗效最周疗效最好，好，1 mg1 mg，2/2/日口服。日口服。其他平喘药物其他平喘药物w硫酸镁。可扩张支气管、血管平滑肌，抑制硫酸镁。可扩张支气管、血管平滑肌，抑制过敏介质释放，改善肺淤血。过敏介质释放，改善肺淤血。25%25%硫酸镁硫酸镁1020ml1020ml入液。入液。w钙离子拮抗剂，速尿等。钙离子拮抗剂，速尿等。机械通气机械通气-指征指征w严重的呼吸肌疲劳和全身衰竭严重的呼吸肌疲劳和全身衰竭w逐渐出现意识障碍或昏迷逐渐出现意识障碍或昏迷w严重的低氧血症、代谢性酸中毒、严重的低氧血症、代谢性酸中毒、PaCO

33、2PaCO245mmHg45mmHg并有升高趋势并有升高趋势w经各种治疗，病情仍继续严重恶化经各种治疗，病情仍继续严重恶化机械通气机械通气-方法方法w通道建立通道建立 一般采取经口或经鼻气管插管一般采取经口或经鼻气管插管w模式模式 不固定。不固定。A/C,SIMV,PSV,A/C,SIMV,PSV,等等w参数参数 采用许可高碳酸血症通气采用许可高碳酸血症通气低分钟通气量，低低分钟通气量，低M MV V，低低V VT T，低频率低频率高吸气流速高吸气流速I I：E E机械通气机械通气-雾化雾化w小容量雾化器小容量雾化器wMDIMDI特制接头或接细长导管喷射吸入特制接头或接细长导管喷射吸入w注意：

34、呼吸机设频率注意：呼吸机设频率812812次次/分；分；V VT T 1015ml/1015ml/分，驱动气流量分，驱动气流量412L/min412L/min，（一般（一般8L/min 8L/min）哮喘长期治疗哮喘长期治疗严重度严重度每天治疗药物每天治疗药物其他药物选择其他药物选择间歇状态间歇状态不必不必轻度持续轻度持续吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素(500或相当剂量其它吸入激素或相当剂量其它吸入激素)缓释茶碱缓释茶碱,或色甘酸钠或色甘酸钠,或白三烯调节或白三烯调节剂剂中度持续中度持续吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素(2001000或相当剂量其它吸入或相当剂量其它吸入激素激素),联合吸入长效联合吸

35、入长效2激动剂激动剂吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素(5001000或相当剂量其它吸入激素或相当剂量其它吸入激素)、合用、合用缓释茶碱缓释茶碱,或合用口服长效或合用口服长效2激动剂激动剂,或合用白三烯调节剂或合用白三烯调节剂;或吸入大剂量糖或吸入大剂量糖皮质激素皮质激素(1000或相当剂或相当剂量其它吸入激素量其它吸入激素)重度持续重度持续吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素(1000或相当剂量其它吸入激素或相当剂量其它吸入激素),联合联合吸入长效吸入长效2激动剂激动剂,需要时可再增需要时可再增加加1种或种或1种以上下列药物种以上下列药物,如缓释茶如缓释茶碱、白三烯调节剂、口服长效碱、白三烯调节剂、口服长

36、效2激动剂、口服糖皮质激素激动剂、口服糖皮质激素分级分级临床特点临床特点间歇状态间歇状态(第第1级级)症状症状每周每周1次，短暂出现，夜间哮喘症状次，短暂出现，夜间哮喘症状每个月每个月2次，次，1占占预计值预计值%80%或或80%个人最佳值个人最佳值,或或1变异率变异率20%轻度持续轻度持续(第第2级级)症状症状每周每周1次次,但但每个月每个月2次次,但但30%重度持续重度持续(第第4级级)每天有症状频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限每天有症状频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限1占预计值占预计值60%或或30%缓解期治疗及患者教育管理缓解期治疗及患者教育管理 w病情缓解后应

37、继续吸入维持量糖皮质激素病情缓解后应继续吸入维持量糖皮质激素,至少至少3 36 6个月。个月。w 注意有无哮喘发作先兆注意有无哮喘发作先兆,一旦出现先兆应及时用药以减轻哮一旦出现先兆应及时用药以减轻哮喘发作症状。喘发作症状。w 患者教育患者教育,提高哮喘患者对哮喘的认识水平和防治哮喘的技提高哮喘患者对哮喘的认识水平和防治哮喘的技能能,重点是吸入技术。提高哮喘患者对医护人员的信重点是吸入技术。提高哮喘患者对医护人员的信任度任度,改善哮喘患者防治疾病的依从性。并使哮喘患者在治改善哮喘患者防治疾病的依从性。并使哮喘患者在治疗中与医师建立伙伴关系。疗中与医师建立伙伴关系。w 根据临床症状和尽可能的肺功能测定评估和监测哮喘病情根据临床症状和尽可能的肺功能测定评估和监测哮喘病情的严重程度。的严重程度。w 避免与危险因素的接触。避免与危险因素的接触。w 建立个体化的儿童和成人的长期治疗计划建立个体化的儿童和成人的长期治疗计划。w 建立个体化的控制哮喘加重的治疗计划。建立个体化的控制哮喘加重的治疗计划。w 进行定期的随访监护。进行定期的随访监护。