山西医科大学学生及家庭情况调查表.doc

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1、山西医科大学学生及家庭情况调查表 姓 名：_ 贾 勇 _ 院 系：_医学影像系_ 年 级：_ 一 年 级_ 班 级：_0 8 1 1 0 2_填写说明1、请用钢笔或中性笔如实填写所有项目。如谎报信息，按有关规定处理。2、“月收入”为已工作家庭成员的实际收入，若为非工资性收入应填收入平均值。3、农村低保户、城市低保户、残疾、烈士子女、优抚家庭子女、下岗、重病、受灾等情况者，申请时请提供相应证明材料。4、家庭成员是指父母、未婚子女以及需要赡养的祖父母（外祖父母）等直系亲属，已婚子女及其他旁系亲属不在其列。5、家庭成员大病支出超过1万元者，需提供相关医疗费用的证明材料。6、“备注”中请填写其他需要说

2、明的特殊情况。一、 本人基本情况院系专业班级姓名性别民族政治面貌籍贯入学前户口身份证号城镇农村医学影像系影像贾勇男汉团员山西省阳曲县基本生活费用（元月）学费住宿费（元年）上年度国家助学贷款（元）上年度受资助上年度获表彰奖励勤工助学（元/月）资助类别资助金额（元）表彰奖励类别表彰奖励金额（元）60042004000无无无无无本人健康状况具体患病情况备注良好残疾患病疾病名称患病时间病情描述上年度治疗费用（元）费用来源报销（元）自费（元）二、 家庭基本情况家庭详细住址及联系电话省市县（区）乡（镇）村家庭类型（可多选）备 注家庭结构家庭经济类型健 全孤 儿单亲家庭农村低保户城市低保户其 他父亲听力二级

3、残疾一方去世父母离异山西省太原市阳曲县城晋驿村家庭人口数（包含本人）家庭无收入人口数家庭月收入（元）家庭人均月收入（元）家庭所在地最低生活保障标准（元）家庭负债（元）651800300500无家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况家庭接收亲朋好友、乡邻、当地政府等的资助情况时 间类 别金 额（元）时 间资助原因资助金额（元）无无无无无无家庭成员姓名年龄与本人关系现工作（学习）单位职业月收入（元）若家庭成员为学生健康状况备 注学费住宿费（元）上年度获奖励（元）上年度受资助（元）良好残疾患病贾登科53父亲山西省阳曲县务农1800听力二级残疾张彩萍51母亲山西省阳曲县无0贾晶24姐姐太原大学学生0500

4、01000贾成龙93爷爷山西省阳曲县无0刘栓弟91奶奶山西省阳曲县无0心脏病家庭成员姓名具体患病情况备注疾病名称患病时间病情描述上年度治疗费用（元）费用来源报销（元）自费（元）刘栓弟心脏病2000年需持续用药2400贾登科胃穿孔2010年需长时间保养1200颈椎骨质增生2009年需长时间保养1000三、本人和家庭突发变故人身损害财产损失备 注时 间人身损害原因损害情况描述时 间财产损失原因损失情况描述损失额度（元）签 章学生本人贾勇学生家长或监护人贾登科学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息详细通讯地址阳曲县商贸新街148号邮政编码联系电话0351（区号） -民政部门意见 （公章） 年 月 日年级评议小组意见（按照学生日常生活、消费表现来评价）评议小组组长签字： 年 月 日所在院系意见认定工作组组长签字：（公章） 年 月 日