电梯、液压电梯、自动扶梯与人行道、杂物电梯监督检验和定期检验自检报告.doc

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1、自动扶梯与自动人行道监督检验自检报告（参考模板）设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工单位责任人 检验人员 检验日期 年 月 日北京市东城区特种设备检测所制填写说明一、填写要求1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的修理、改造监督检验。2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人或授权人（须有授权书）、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。施工人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边

2、写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“”或不合格符号“”；若无此项目时，画“”。 “检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。7、检验项目及其内容有“”的项目，如此次修理改造又未涉及，对于允许按照GB16899-1997及更早

3、期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照自动扶梯和自动人行道监督检验规程(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备或此次修理改造又未涉及，不作为否决项，按“无此项”项处理。9、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。二、管理要求1、本报告须由施工单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、施工单位存档，永久保存。2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”

4、资格证书的人员进行。3、本报告须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施监督检验。检验机构在实施监督检验时，受检单位需提交本报告复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。三、检验现场条件1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。四、检验依据1、电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道（TSG T7005-2012）

5、2、电梯使用管理与维护保养规则（TSG T5001-2009）五、声明1、本自检报告内容只涉及电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道（TSG T7005-2012）中电梯监督检验规定的项目与电梯使用管理与维护保养规则（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，施工单位也应进行相应项目的检验、并应合格。基本信息设备名称设备注册代码00使用单位电话设备使用地点使用单位代码使用单位编号安全管理人员使用日期施工单位许可证编号施工类别改造 重大维修告知书编号制造单位制造日期规格型号产品编号

6、维保单位电话设备技术参数名义速度m/s名义宽度mm倾斜角输送能力P/h提升高度m使用区长度m仪器设备选用万用表、钳型电流表、接地电阻测量仪、绝缘电阻仪、转速表、照度计其它 仪器检定、精度：符合/不符合 仪器设备状态完好：符合/不符合检验环境条件确认具备检验条件/因不符合（ ）的原因，不具备检验条件。需要说明的问题备注：项类项目编号检 验 内 容 与 要 求检查结果检验结论1技术资料1.1制造资料自动扶梯与自动人行道制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机资料（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数；（2）自动扶梯与自动人行道整机型式试验合格证书或者报告书，其内容

7、能够覆盖所提供的自动扶梯与自动人行道的相应参数；（3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该自动扶梯与自动人行道的产品出厂编号、主要技术参数，以及含有电子元件和（或）可编程电子系统的安全电路（如果有）、梯级、踏板、梯级踏板链、驱动主机、滚轮、扶手带、控制屏等安全保护装置和主要部件的型号等内容，采用玻璃做护壁板，应当采用钢化玻璃。并且在证明文件上有整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；（4）含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子系统安全相关系统（如果有）、梯级、踏板、梯级踏板链、驱动主机、滚轮、扶手带、控制屏等主要部件的型式试验合格证；（5）驱动或者转向站及总体布置图；（6

8、）电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；（7）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。注：上述文件如为复印件则应当经整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口自动扶梯与自动人行道，则应当加盖国内代理商的公章1.2安装资料安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐全，自检报告经审核人员签字和施工单位盖章；(5)

9、变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序。 (6)安装质量证明文件，包括自动扶梯与自动人行道安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。注：上述文件如为复印件则应当经安装单位加盖公章或者检验合格章1.3改造、重大维修资料改造或者重大维修单位应提供以下改造或者重大维修资料：(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯和自动人行道的相应参数；(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；(3)所更换的安全保护装置或者主要部

10、件产品合格证、型式试验合格证书；(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，包括自动扶梯或自动人行道的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的施工许可证编号、自动扶梯与自动人行道使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期注：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章1.4使用资料使用单位应提供以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2

11、、1.3所述文件资料1.2的(3)项和1.3的(4)项除外，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；(3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等；(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；(5)按照规定配备的电梯安全管理特种设备作业人员证2.驱动与转向站2.1维修空间（1）在机房,尤其

12、是在桁架内部的驱动站和转向站内,应具有一个没有任何永久固定设备的、站立面积足够大的空间，站立面积不小于0.3，其较短一边的长度不小于0.5m（2）当主驱动装置或制动器装在梯级、踏板或胶带的载客分支和返回分支之间时，在工作区段应提供一个水平的立足区域其面积不小于0.12,最小边尺寸不小于0.3m2.2防护如果转动部件易接近或对人体有危险，应设置有效的防护装置，特别是必须在内部进行维修工作的驱动站或转向站的梯级和踏板转向部分2.3照明分离机房的电气照明应当是永久固定的。 在桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气照明装置 2.4电源插座桁架内的驱动站、转向站以及机房中应配备电源插座：（1

13、）2P+PE 型250V，由主电源直接供电；或者（2）符合安全特低电压的供电要求（当确定无须使220V的电动工具时）2.5主开关在驱动主机附近，转向站中或控制装置旁，应当设置一个能切断电动机、制动器释放装置和控制电路电源的主开关。 该开关应不能切断电源插座或检修及维修所必须的照明电路的电源。 主开关处于断开位置时应可被锁住或处于“隔离”位置，在打开门或者活板门后能够方便操纵。2.6辅助设备开关当辅助设备（例如：加热装置、扶手照明和梳齿板照明）分别单独供电时，应能单独切断。各相应开关应当位于主开关近旁并且应有明显的标志2.7停止开关设置在驱动站和转向站都应设有停止开关，如果驱动站已设置了主开关，

14、可不设停止开关。对于驱动装置安装在梯级、踏板或胶带的载客分支和返回分支之间或设置在转向站外面的自动扶梯和自动人行道，则应在驱动装置区段另设停止开关。停止开关应是红色双稳态的，应有清晰且是永久的标识2.8电气绝缘动力电路、照明电路和电气安全装置电路的绝缘电阻应当符合下述要求：标称电压/V测试电压(直流)/V绝缘电阻/M安全电压50050025050010000.250.501.002.9接地供电电源自进入机房或者驱动站、转向站起，中性线（N）与保护线（PE）应当始终分开2.10断错相保护自动扶梯或自动人行道应设断相、错相保护装置；当运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置2.11中断驱动主机电源

15、的控制（1）驱动主机的电源应由两个独立的接触器来切断，接触器的触头应当串接于供电电路中，如果自动扶梯或自动人行道停止时，接触器的任一主触头未断开，应当不能重新启动；（2）交流或直流电动机由静态元件供电和控制时，可采用一个由以下元件组成的系统：切断各相（极）电流的接触器。当自动扶梯或自动人行道停止时，如果接触器未释放，则自动扶梯或自动人行道应不能重新启动；用来阻断静态元件中电流流动的控制装置；用来检验自动扶梯或自动人行道每次停止时电流流动阻断情况的监控装置。在正常停止期间，如果静态元件未能有效阻断电流的流动，监控装置应使接触器释放并应防止自动扶梯或自动人行道重新启动2.12释放制动器能用手释放的

16、制动器，应由手的持续力使制动器保持松开的状态2.13手动盘车装置如提供手动盘车装置，该装置应容易接近，操作安全可靠。盘车装置不得采用曲柄或多孔手轮。 如果手动盘车装置是拆卸式的，那么该装置安装上驱动主机之前或装上时，电气安全装置应起作用2.14紧急停止装置(1)紧急停止装置应设置在位于自动扶梯或自动人行道出入口附近、明显并且易于接近的位置。紧急停止装置应为红色应有清晰并且永久的中文标识；(2)为方便接近，必要时应当增设附加急停装置。附加急停装置之间的距离自动扶梯不应超过30m；自动人行道不应超过40m3相邻区域3.1周边照明自动扶梯或自动人行道周边，特别是在梳齿板的附近应有足够的照明。在地面测

17、出的梳齿相交线处的光照度至少为50lx3.2出入口(1)在自动扶梯和自动人行道的出入口，应有充分畅通的区域。该畅通区的宽度至少等于扶手带外缘距离加上每边各80mm，该畅通区纵深尺寸从扶手装置端部算起至少为2.50m；如果该区域的宽度不小于扶手带外缘之间距离的两倍加上每边各80mm，则其纵深尺寸允许减少至2m； (2)如果人员在出入口可能接触到扶手带的外缘并且引起危险，则应采取适当的预防措施。例如：设置固定的阻挡装置以阻止乘客进入该空间；在危险区域内，由建筑结构形成的固定护栏至少增加到高出扶手带100mm，并且位于扶手带外缘的80mm至120mm之间3.3垂直净高度自动扶梯的梯级或自动人行道的踏

18、板或胶带上方，垂直净高度不应小于2.30m。该净高度应当延续到扶手转向端端部3.4防护挡板如果建筑物的障碍物会引起人员伤害时，则应采取相应的预防措施。特别是在与楼板交叉入以及各交叉设置的自动扶梯或自动人行道之间，应设置一个高度不小于0.30m，无锐利边缘的垂直固定封闭防碰挡板，位于扶手带上方，并且延伸至扶手带外缘下至少25mm（扶手带外缘与任何障碍物之间距离大于400mm的除外）3.5扶手带外缘距离墙壁或其他障碍物与扶手带外缘之间的水平距离在任何情况下均不得小80mm，与扶手带下缘的垂直距离均不得小25mm3.6扶手带距离相互邻近平行或交错设置的自动扶梯或自动人行道，扶手带之间的距离应不小于1

19、60mm4扶手装置和围裙板4.1扶手带扶手带开口处与导轨或扶手支架之间的距离在任何情况下均不允许超过8mm 4.2扶手防攀爬设置(1)扶手装置应当没有任何部位可供人员正常站立：(2)为防止人员跌落在自动扶梯与自动人行道的外盖板上应当装设防爬装置：防爬装置位于地平面上方（100050）mm，下部与外盖板相交，平行于外盖板方向上的延伸长度不应小于1000mm，并应当确保在此长度范围内无踩脚处。该装置的高度应当至少与扶手带表面齐平；当自动扶梯或自动人行道与墙相邻，并且外盖板的宽度大于125 mm时，在上、下端部应当安装阻挡装置防止人员进入外盖板区域。当自动扶梯或自动人行道为相邻平行布置，并且共用外盖

20、板的宽度大于125mm时，也应安装这种阻挡装置。该装置应延伸到高度距离扶手带下缘25mm150mm；当自动扶梯或倾斜式自动人行道和相邻的墙之间装有接近扶手带高度的扶手盖板，并且建筑物（墙）和扶手带中心线之间的距离大于300mm时应在扶手盖板上装设防滑行装置。该装置应包含固定在扶手盖板上的部件，与扶手带的距离不应小于100mm，并且防滑行装置之间的间隔距离不应大于1800mm,高度不应小于20mm.该装置应无锐角或锐边；对相邻自动扶梯或倾斜式自动人行道，扶手带中心线之间的距离大于400mm时，也应满足上述要求4.3扶手装置要求朝向梯级、踏板或胶带一侧扶手装置部分应光滑、平齐。其压条或镶条的装设方

21、向与运行方向不一致时，其凸出高度不应大于3mm，应当坚固并且具有圆角或倒角的边缘。围裙板与护壁板之间的连接处的结构应无产生勾绊的危险4.4护壁板之间的空隙护壁板之间的间隙不应大于4mm 其边缘应呈圆角和倒角状4.5围裙板接缝自动扶梯或自动人行道的围裙板应当垂直、平滑，板与板之间的接缝应是对接缝。对于长距离的自动人行道，在其跨越建筑伸缩缝部位的围裙板的接缝处可以采取其他特殊连接方法来替代对接缝4.6梯级、踏板或胶带与围裙板间隙自动扶梯或自动人行道的围裙板设置在梯级、踏板或胶带的两侧，任何一侧的水平间隙不应大于4mm,并且两侧对称位置处的间隙总和不应大于7mm。如果自动人行道的围裙板设置在踏板或胶

22、带之上时,则踏板表面与围裙板下端间所测得的垂直间隙不应超过4mm,踏板或胶带产生横向移动时,不允许踏板或胶带的侧边与围裙板垂直投影间产生间隙4.7防夹装置在自动扶梯的围裙板上应当装设围裙板防夹装置。 （1）由刚性和柔性部件（例如毛刷、橡胶型材）组成；（2）从围裙板垂直表面起的突出量应最小为33mm,最大为50mm；（3）刚性部件应有18mm到25mm的水平突出，柔性部件的水平突出应为最小15mm，最大30mm；（4）在倾斜区段，围裙板防夹装置的刚性部件最下缘与梯级前缘连线的垂直距离应在25mm和30mm之间；（5）在过渡区段和水平区段，围裙板防夹装置的刚性部件最下缘与梯级表面最高位置的距离应在

23、25mm和55mm之间；（6）刚性部件的下表面应与围裙板形成向上不小于25的倾斜角，其上表面应与围裙板形成向下不小于25倾斜角；（7）围裙板防夹装置的末端部分应当逐渐缩减并与围裙板平滑相连。围裙板防夹装置的端点应当位于梳齿与踏面相交线前（梯级侧）不小于50mm，最大150mm的位置5梳齿与梳齿板 5.1梳齿啮合梳齿板梳齿或踏面齿应当完好，不得有缺损。梳齿板梳齿与踏板面齿槽的啮合深度应至少为4mm间隙不应超过4mm6监控和安全装置6.1扶手带入口保护在扶手转向端的扶手带入口处应当设置手指和手的保护装置，该装置动作时，驱动主机应当不能启动或者立即停止6.2梳齿板保护当有异物卡入，梳齿板与梯级或踏板

24、发生碰撞时，自动扶梯或自动人行道应当自动停止运行6.3超速保护（1）自动扶梯和自动人行道应在速度超过名义速度的1.2倍之前自动停止运行。如果采用速度限制装置，该装置应能在速度超过名义速度的1.2倍之前切断自动扶梯或自动人行道的电源。 如果自动扶梯或自动人行道的设计能防止超速，则可不考虑上述要求（2）该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并且操作开关或检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或恢复供电，此故障锁定应当始终保持有效6.4非操纵逆转保护(1)自动扶梯或倾斜角不小于6的倾斜式自动人行道应设置一个装置,使其在梯级、踏板或胶带改变规定运行方向时，自动停止运行；（2）该装

25、置动作后，只有手动复位故障锁定,并且操作开关或者检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或者恢复供电、此故障锁定应当始终保持有效6.5梯级踏板或胶带的驱动元件保护（1）直接驱动梯级、踏板或胶带的元件（如：链条或齿条）断裂或者过分伸长，自动扶梯或自动人行道应自动停止运行；（2）该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并且操作开关或者检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或者恢复供电，此故障锁定应当始终保持有效6.6驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护驱动装置与转向装置之间的距离发生过分伸长或缩短时，自动扶梯或自动人行道应当自动停止运行6.7梯级或踏板的下

26、陷保护（1）当梯级或踏板的任何部分下陷导致不再与梳齿啮合，应当有安全装置使自动扶梯或自动人行道停止运行。该装置应当设置在每个转向圆弧段之前，并在梳齿相交线之前有足够距离的位置，以保证下陷的梯级或踏板不能到达梳齿相交线；（2）该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并且操作开关或检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或者恢复供电，此故障锁定应当始终保持有效。本条不适用于胶带式自动人行道6.8梯级或踏板的缺失保护（1）自动扶梯和自动人行道应当能够通过装设在驱动站和转向站的装置检测梯级或踏板的缺失，并应在缺口（由梯级或踏板缺失而导致的）从梳齿板位置出现之前停止 （2）该装置动作后

27、，只有手动复位故障锁定,并且操作开关或者检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或者恢复供电，此故障锁定应当始终保持有效6.9扶手带速度偏离保护应当设置扶手带速度监控装置，在自动扶梯或自动人行道运行时，当扶手带速度偏离梯级、踏板或者胶带实际速度小于-15%且持续时间大于15s时，该装置应当使自动扶梯或自动人行道停止运行6.10多台连续且无中间出口的自动扶梯或自动人行道停止保护多台连续且无中间出口或中间出口被建筑出口（例如闸门、防火门）阻挡的自动扶梯或自动人行道，其中的任意一台停止运行时其他各台应当同时停止6.11检修盖板和上下盖板开启监控检修盖板和楼层板应当配备一个监控装

28、置，当打开桁架区域的检修盖板和（或）移去或打开楼层板时，驱动主机应当不能启动或者立即停止 6.12制动器松闸故障保护（1）应当设置制动系统监控装置，当自动扶梯和自动人行道启动后制动系统没有松闸，驱动主机应当立即停止 （2）该装置动作后，即使电源发生故障或者恢复供电，此故障锁定应当始终保持有效6.13附加制动器(1)在下列任何一种情况下，自动扶梯和倾斜式自动人行道应当设置一个或多个机械式（利用摩擦原理）附加制动器： 工作制动器和梯级、踏板或者胶带驱动装置之间不是用轴、齿轮、多排链条、多根单排链条连接的；工作制动器不是机-电式制动器； 提升高度超过6m。 (2)附加制动器应当功能有效7检修装置7.

29、1检修控制装置的设置自动扶梯或自动人行道应当设置检修控制装置：(1)在驱动站和转向站内至少应当提供一个用于便携式控制装置连接的检修插座，检修插座的设置应能使检修控制装置到达自动扶梯或自动人行道的任何位置；(2)每个检修控制装置应当配置一个停止开关，停止开关应当：手动操作；有清晰的位置标记；符合安全触点要求的安全开关；需要手动复位。 (3)检修控制装置上应当有明显识别运行方向的标识7.2检修装置的操作(1) 控制装置的操作元件应能防止发生意外动作，自动扶梯或自动人行道的运行应当依靠持续操作；(2) 当使用检修控制装置时其他所有启动开关都应不起作用（3）当连接一个以上的检修控制装置时，所有检修控制

30、装置都应不起作用 （4）检修运行时，电气安全装置（除了6.7，6.8，6.9，6.10，6.11和6.12提到的以外）应当有效8自动启动停止8.1待机运行采用待机运行（自动启动或加速）的自动扶梯或自动人行道当乘客到达梳齿和踏面相交线之前，应当已经启动和加速8.2运行时间采用自动启动的自动扶梯或自动人行道，当乘客从预定运行方向相反的方向进入时，自动扶梯或自动人行道仍应按照预先确定的方向启动，运行时间应当不少于10s。 当乘客通过后，自动扶梯或自动人行道应当有足够的时间（至少为预期乘客输送时间再加上10s）才能自动停止运行9标志9.1使用须知在自动扶梯或自动人行道入口处应当设置使用须知的标志，标志

31、须包括以下内容：应拉住小孩；应抱住宠物；握住扶手带；禁止使用非专用手推车（无坡度自动人行道除外）。 这些使用须知，应尽可能用象形图表示9.2产品标识自动扶梯或自动人行道至少在一个出入口的明显位置，应当有产品标识 制造厂的名称；产品型号；产品编号；制造年份；安全检验标志10运行检查10.1速度偏差在额定频率和额定电压下，梯级、踏板或胶带沿运行方向空载时所测的速度与名义速度之间的最大允许偏差为5%10.2扶手带的运行速度偏差扶手带的运行速度相对于梯级、踏板或胶带实际速度的允差为0+2%10.3制停距离B自动扶梯或自动人行道的制停距离：（1）空载和有载向下运行的自动扶梯：名义速度 制停距离范围 0.

32、50m/s 0.201.00m 0.65m/s 0.301.30m 0.75m/s 0.401.50m（2）空载和有载水平运行或有载向下运行的自动人行道：名义速度 制停距离范围 0.50m/s 0.201.00m 0.65m/s 0.301.30m 0.75m/s 0.401.50m 0.90m/s 0.551.70m维护保养TSG T5001-2009维护保养项目（内容）和要求D1半月维保项目（内容）和要求（31项）D2季度维保项目（内容）和要求（D1+5项）D3半年维保项目（内容）和要求（D2+11项）D4年度维保项目（内容）和要求（D3+13项）其他特殊要求自检结果及整改意见检查签字： 施工人员签字： 检查日期：整改工作完成情况检查签字： 施工人员签字： 复查日期：自 检 结 论设备注册代码为 的电梯设备，自检结论为： 合格 不合格 施工单位（盖章）： 使用单位电梯安全管理人员施工单位负责人（签字）： （签字确认）：年 月 日 年 月 日 维保单位对设备注册代码为 的电梯设备自检结论：无异议 有异议 维修保养单位负责人（签字）： 维修保养单位（盖章）：年 月 日维修保养单位问题说明：