一-压疮风险评估与上报-课件.ppt

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1、压 疮 管 理-评 估 内容提要：内容提要：123压疮危险因素的评估压疮危险因素的评估压疮伤口的评估压疮伤口的评估压疮评估流程压疮评估流程 压疮发生率的认识压疮发生率的认识 英国：英国：10.2%10.2%荷兰：荷兰：5 525%25%中国：中国：国内专家王素兰等对住院病人进行调查，结果发现，老年人发生率明显高于年轻患者，60岁以下发生率为0.51%，60岁以上的发生率在15.5%。评估压疮危险因素，可筛选出压疮的高危人群，对压疮高危人群进行压疮预防措施的干预，能有效预防临床病人的压疮发生 一一 压疮风险评估压疮风险评估压疮危机评估量表：压疮危机评估量表：Norton:诺顿评估表（适合老年病人

2、）Braden :Braden评估表（适用于综合医院）Waterlow:评估表（适用于监护病房）Anderson :安德森评估表Cubbin:卡宾评估表Jackson:杰克逊评估表 Norton压疮评分表经护理临床研究，证实其使用的价值，并积极推广。应用压疮评估表是应用压疮评估表是预防压疮关键的第一步，预防压疮关键的第一步，也是有效护理干预的一也是有效护理干预的一部分。部分。一一 压疮风险评估压疮风险评估危机评估工具：一一 压疮风险评估压疮风险评估压疮发生压疮发生感觉感觉移动移动活动活动力作用力作用潮湿潮湿营养营养危险因素 一 压疮风险评估压疮风险评估-Norton分分值值意识状态意识状态活动

3、能力活动能力肢体可动度肢体可动度进食状况进食状况失禁皮肤失禁皮肤受潮受潮皮肤情况皮肤情况4嗜睡行动自如完全能动进食足够皮肤干爽正常状况3意识模糊步行需扶助有些限制进食不足偶有受潮颜色异常2昏睡能够起床极度限制进食量少常有受湿温度异常1昏迷长期卧床不能活动不能进食一直受湿缺水/水肿压疮危险评分等级H（高危险）：6-12分L（低危险）：19-23分M（中危险）：13-18分N（无危险）：24分填表说明：1、“危险因素评估”空白栏对照“评分标准”填写分值，“危险等级”使用相应字母表示。2、低危险每周评估一次，中危险及以上需每天评估。3、在采用相应的护理措施栏用“”表示执行，巡视按护理级别要求填写。感

4、觉潮湿活动方式（身体活动能力）营养摩擦/剪切力活动能力（控制和改变姿势）1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直潮湿2潮湿3偶尔潮湿4很少潮湿1卧床2轮椅3偶尔行走4经常行走1非常差2可能不足3充足4营养佳1存在问题2潜在问题3没有明显问题1完全不能2重度受限3中度受限4没有改变评分标准：无危险：24分、低危：1923分、中危：1318分、高危12分一一 压疮风险评估压疮风险评估-Braden感觉：机体对压力引起不适应感的最大反应能力1、完全受限：对疼痛刺激没有反应2、极度受限：只对疼痛刺激有反应，通过呻吟或烦躁的方式表达不适感，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍一一 压疮风险评

5、估压疮风险评估1 1分分2 2分分3、轻度受限：能对答，但不是所有时间都能用语言清楚表达不适感，或肢体的部位对疼痛或不适感觉障碍4、没有改变：对答切题，机体对疼痛或不适的感觉没有缺失一一 压疮风险评估压疮风险评估4 4分分3 3分分潮湿：皮肤潮湿的程度1 1分分 一直处于潮湿状态：由于出汗、小便等原因一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身就发现病人的皮肤是湿的2 2分分析潮湿：皮肤经常，但不是总处于潮湿状态，床单每班至少更换1次潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度一一 压疮风险评估压疮风险评估3 3分分 偶尔处于潮湿状态：每天换1次床单（3分）4分 很少处于潮湿状态：通常皮肤是干燥的，只有按照常规

6、更换床单即可（4分）一一 压疮风险评估压疮风险评估活动方式：躯体的活动能力移动：躯体挪动1 1分分 卧床：限制在床上2 2分分 轮椅：行走能力严重受限或没有行走能力，不能承受自身的重量，或在帮助下坐轮椅或座椅一一 压疮风险评估压疮风险评估3 3分分 偶尔行走：白天在帮助下或无帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路，多数的时间在轮椅或床上度过4 4分分 经常行走：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候每 2小时至少行走1次一一 压疮风险评估压疮风险评估活动能力：改变或者控制躯体位置的能力1 1分分 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做任何（哪怕是轻微）移动2 2分分 重度受限：偶尔能轻微的移动躯

7、体或四肢，不能独立完成轻微的躯体位置的移动。一一 压疮风险评估压疮风险评估3 3分分 轻度受限：能独立的、经常的轻微改变躯体和四肢的位置。4 4分分 不受限：经常的独立完成大幅度的位置改变一压疮风险评估一压疮风险评估营养：平常食物的摄入模式1 1分分 重度营养不足：从来不能吃完1餐饭，摄入量很少（食物的1/3），很少摄入液体，没有摄入流质饮食或禁食 一一 压疮风险评估压疮风险评估2 2分分 营养不足：很少吃完1餐饭，通常能摄入所给食物的1/2，鼻饲等。一一 压疮风险评估压疮风险评估3 3分分 营养摄入充足：可摄入食物供给量的一半以上，每天摄入份蛋白（肉类、乳制品等），或者管饲量满足营养所需 一

8、一 压疮风险评估压疮风险评估4 4分分 营养极佳：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃足够的肉类和乳制品，两餐之间加用食物，不需要补充其他食物一一 压疮风险评估压疮风险评估摩擦和剪切力摩擦和剪切力1 1分分 存在问题：移动时需要中到大量外力的帮助，不可能做到自行抬空躯体而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落，需要帮助摆放体位，有痉挛、挛缩、躁动一一 压疮风险评估压疮风险评估 2 2分分 潜在问题：躯体移动乏力，或需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、其他设施。一一 压疮风险评估压疮风险评估 3 3分分 没有明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并具有足够的肌肉力量

9、，在移动时完全抬空躯体，在床上和椅子上能保持良好的姿势一一 压疮风险评估压疮风险评估二二 伤伤 口口 评评 估估 伤口处理的第一步完整的评估-患者 伤口调整管理计划积累教学与科研数据 评估要点评估要点 类类类类 型型型型 感染感染感染感染 部位部位部位部位 疼痛疼痛疼痛疼痛 伤口伤口伤口伤口大小大小大小大小 渗出液渗出液渗出液渗出液 皮层及组织皮层及组织皮层及组织皮层及组织 受损的程度受损的程度受损的程度受损的程度 潜行潜行潜行潜行、深洞深洞深洞深洞 坑道坑道坑道坑道 皮层及伤口皮层及伤口皮层及伤口皮层及伤口 基基基基底底底底组织的颜色组织的颜色组织的颜色组织的颜色 边缘边缘边缘边缘 周围周围

10、周围周围定定定定 期期期期 评评评评 估估估估二二 伤伤 口口 评评 估估 伤口的大小及深度伤口的大小及深度1.表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽二二 伤伤 口口 评评 估估 2.深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。二二 伤伤 口口 评评 估估 3.伤口的范围：尺寸描摹记 长cm宽cm4.伤口潜行：袋状空穴（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6-7点间3 cm潜行二二 伤伤 口口 评评 估估 5.窦

11、道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出为伤口的容量。二二 伤伤 口口 评评 估估 伤口渗液伤口渗液1.量的评估干燥：干燥：伤口床未见渗液没有可见的湿润，第一层敷料没有明显的浸液湿润：湿润：第一层敷料有少量浸液；伤口床光滑；周围皮肤完整湿润二二 伤伤 口口 评评 估估 二伤口渗出液1.量的评估潮湿：潮湿：第一层敷料有中到大量明显渗液，周围皮肤有浸渍可能饱和：饱和：第一层敷料湿润，已渗到外层敷料，溢出至衣服和其它地方二二 伤伤 口口 评评 估估 2.渗液颜色淡黄的：淡黄的：表浅压疮，无感染黄白

12、色的混浊、黏稠渗液：黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染脓性：脓性：有白细胞或感染绿色：绿色：绿脓杆菌感染粉红或红色粉红或红色：出血或毛细血管损伤二二 伤伤 口口 评评 估估 3.渗液气味 无味、臭味、腐烂气味伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织二二 伤伤 口口 评评 估估 伤口基底颜色的评估：伤口基底颜色的评估：黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比 中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮二二 伤伤 口口 评评 估估 2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力3.坏死：棕色或黑色，失去活力

13、4.上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛二二 伤伤 口口 评评 估估 压疮危险评估流程压疮危险评估流程新入院/转入责任护士进行评估压疮危机评估有无随时观察病情变化19分 19分每日要进行评估每周进行评估备注：一经发现按照医院管备注：一经发现按照医院管 理要求填写各类记录理要求填写各类记录 并上报并上报压疮上报流程压疮上报流程责任护士发现压疮针对压疮情况采取相应的护理措施，完成各种记录按照重点病人严格交接班制度，并上报护士长严密观察，注意评估与评价填报压疮记录上报护理部分析、护理工作持续改进 压疮是临床最常见并发症，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理质量好坏的标准。科学的认知压疮，对患者与伤口进行完整、动态的评估，计划，采取积极有效护理措施以避免或减少压疮的发生不是所有的压不是所有的压不是所有的压不是所有的压疮都是可以避疮都是可以避疮都是可以避疮都是可以避免的免的免的免的 小小 结结现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经被认为是最经济的压疮护理手段。济的压疮护理手段。