电子病历基本规范解读课件.ppt

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1、2010.03.08电子病历基本规范电子病历基本规范（试行）（试行）2023/2/8电子病历基本规范电子病历基本规范电子病历基本规范电子病历基本规范v门（急）门（急）诊病历诊病历v内容包括内容包括总则电子病历基本要求电子病历的管理附则附则 电子病历电子病历基本规范基本规范实施电子病历基本条件22023/2/8总则总则总则总则门（急）诊门（急）诊电子病历电子病历文字、符号、文字、符号、图表、图形、图表、图形、数据、影像数据、影像等数字化信等数字化信息息,并能实并能实现存储、管现存储、管理、传输和理、传输和重现的医疗重现的医疗记录记录,是病是病历的一种记历的一种记录形式录形式医务人员医务人员在医疗

2、活在医疗活动过程中动过程中,使用医使用医疗机构信疗机构信息系统生息系统生成的成的电子电子病历病历住院住院电子病历电子病历其他电子其他电子医疗记录医疗记录32023/2/8总则总则总则总则 医疗机构管理条例医疗机构管理条例 医疗事故处理条例医疗事故处理条例制定电子病历制定电子病历基本规范基本规范 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法护士条例护士条例本规范适用于医疗机构电子病历本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理的建立、使用、保存和管理医疗机构电子病历系统的建设应当医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质

3、量和医疗安全流程，保障医疗质量和医疗安全42023/2/8客观客观 真实真实 准确准确 及时及时 完整完整 电子病历电子病历 电子病历基本要求电子病历基本要求电子病历基本要求电子病历基本要求 52023/2/8电子病历基本要求电子病历基本要求电子病历基本要求电子病历基本要求电子病历电子病历录入录入记录日期应当使用阿拉伯数字，记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用记录时间应当采用24小时制小时制 通用的外文缩写和无正式中文译通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文以使用外文应当使用中文和医学术语，要应当使用中文和医学术语，要求表述准确，

4、语句通顺，标点求表述准确，语句通顺，标点正确正确62023/2/8电子病历基本要求电子病历基本要求电子病历基本要求电子病历基本要求应当按照卫生部应当按照卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范执行，使用卫生部统一制定的项目执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更名称、格式和内容，不得擅自变更 电子病历电子病历内容内容 72023/2/8电子病历基本要求电子病历基本要求电子病历基本要求电子病历基本要求专有的身份标识专有的身份标识和识别手段和识别手段操作权限操作权限对本人对本人身份标身份标识的使识的使用负责用负责电子病历电子病历系统系统82023/2/8电子病历基本要求电子病历基

5、本要求电子病历基本要求电子病历基本要求系统应当设置医务人员审查、系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限修改的权限和时限系统显示电子签名系统显示电子签名身份识别、保存历次修改痕迹、标身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息记准确的修改时间和修改人信息电子病历电子病历系统系统实习、试用实习、试用 有执业资格有执业资格92023/2/8电子病历基本要求电子病历基本要求电子病历基本要求电子病历基本要求电子病历电子病历系统系统包括姓名、性别、出生日期住址、有效身份证包括姓名、性别、出生日期住址、有效身份证件号码、社会保障号码、联系电话件号码、社会保障号码、联系电话为患者建立个人信息

6、数据库为患者建立个人信息数据库v授予唯一标识号码授予唯一标识号码v与患者的医疗记录相对应与患者的医疗记录相对应102023/2/8电子病历基本要求电子病历基本要求电子病历基本要求电子病历基本要求电子病历系统应当满电子病历系统应当满足国家信息安全等级保足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历窃取和毁坏电子病历电子病历系统应当具电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息校对，不同患者的信息不得复制不

7、得复制112023/2/8电子病历基本要求电子病历基本要求电子病历基本要求电子病历基本要求手术分级管理手术分级管理医疗费用分类查询医疗费用分类查询床位使用率床位使用率 医疗费用医疗费用电子病历系统电子病历系统电子病历电子病历系统系统122023/2/8实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件v具有专门的管理部门和人员，负责电子病具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护历系统的建设、运行和维护v具备信息技术、设备和设施，确保电子病具备信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行历系统的安全、稳定运行v建立、健全电子病历使用的相

8、关制度和规建立、健全电子病历使用的相关制度和规程程医疗机构医疗机构建立电子建立电子病历系统病历系统应当具备应当具备以下条件以下条件 132023/2/8实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件安全的制度和措施、备份机制安全的制度和措施、备份机制 对操作人员的权限实行分级管理对操作人员的权限实行分级管理具备对电子病历创建、编辑、归档等操作具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力的追溯能力电子病历使用的术语、编码、模板和标电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求准数据应当符合有关规范要求医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求医疗机

9、构电子病历系统运行应当符合以下要求：142023/2/8电子病历的管理电子病历的管理电子病历的管理电子病历的管理保证医务人员查询保证医务人员查询病历及时、完整病历及时、完整纳入电子病历系纳入电子病历系统管理，应确保统管理，应确保随时调阅、内容随时调阅、内容完整完整 成立电子病历成立电子病历管理部门，配管理部门，配备专职人员负备专职人员负责管理电子病责管理电子病历历医疗机构医疗机构152023/2/8电子病历的管理电子病历的管理电子病历的管理电子病历的管理门（急）诊电子门（急）诊电子病历病历以接诊医师录入确认即为归以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改档，归档后不得修改住院电子病历住院电子病

10、历不能电子化的医不能电子化的医疗信息资料疗信息资料随患者出院经上级医师于患者出院审随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理理部门统一管理可以采取措施使之信息数字化可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件后纳入电子病历并留存原件归档后采用电归档后采用电子数据方式保子数据方式保存存必要时可打印必要时可打印纸质版本纸质版本打印的纸质版打印的纸质版本应当统一规本应当统一规格、字体、格格、字体、格式等式等162023/2/8电子病历的管理电子病历的管理电子病历的管理电子病历的管理电子病历的信息电子病历的信息安全保密制度安全保

11、密制度数据备份数据备份数据备份数据备份安全保密安全保密安全保密安全保密v设定医务人员和有关医院管理设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限历的相应权限v建立电子病历使用日志，记录建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容使用人员、操作时间和内容对电子病历数对电子病历数据进行备份据进行备份v确保电子病历数据能够及时确保电子病历数据能够及时恢复恢复v系统更新、升级时，应当确系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用保原有数据的继承与使用172023/2/8电子病历的管理电子病历的管理电子病历的管理电子病历的管理医疗机构应当受理下列人员或

12、机构复印或者医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请复制电子病历资料的申请患者本人患者本人或其代理或其代理人人死亡患者死亡患者近亲属或近亲属或其代理人其代理人为患者支付为患者支付费用的基本费用的基本医疗保障管医疗保障管理和经办机理和经办机构构患者授权患者授权委托的保委托的保险机构险机构A AB BC CD D182023/2/8电子病历的管理电子病历的管理电子病历的管理电子病历的管理医疗机构应当指定专门机构医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请制电子病历资料的申请留存申请人有效身份证明复留存申请人有效身份证明复印件及其法

13、定证明材料、保印件及其法定证明材料、保险合同等复印件险合同等复印件受理申请时，应当要求申请受理申请时，应当要求申请人按照要求提供相应材料人按照要求提供相应材料患者本人患者本人死亡患者近亲属死亡患者近亲属患者代理人患者代理人基本医疗保障管理基本医疗保障管理和经办机构和经办机构保险机构保险机构电子病历复印或电子病历复印或电子病历复印或电子病历复印或复制的申请复制的申请复制的申请复制的申请死亡患者近亲属代死亡患者近亲属代理人理人192023/2/8电子病历的管理电子病历的管理电子病历的管理电子病历的管理公安、司法机关公安、司法机关收集、调取电子收集、调取电子病历资料病历资料医疗机构医疗机构如实提供如

14、实提供出具法定证明出具法定证明及执行公务人及执行公务人员的有效身份员的有效身份证明证明202023/2/8电子病历的管理电子病历的管理电子病历的管理电子病历的管理为申请人复印为申请人复印或者复制电子或者复制电子病历资料的范病历资料的范围按照我部围按照我部医疗机构病医疗机构病历管理规定历管理规定执行执行受理复印或者受理复印或者复制电子病复制电子病历资料申请历资料申请后，应当在后，应当在医务人员按医务人员按规定时限完规定时限完成病历后方成病历后方予提供予提供复印或者复制的病复印或者复制的病历资料经申请人历资料经申请人核对无误后，医核对无误后，医疗机构应当在电疗机构应当在电子病历纸质版本子病历纸质版

15、本上加盖证明印记，上加盖证明印记，或提供已锁定不或提供已锁定不可更改的病历电可更改的病历电子版子版为申请人复印或复制电子病历时为申请人复印或复制电子病历时212023/2/8电子病历的管理电子病历的管理电子病历的管理电子病历的管理锁定电子病历锁定电子病历制作完全相同的纸质版本供封存制作完全相同的纸质版本供封存患方患方医方医方封存的纸质病历资料由医疗机构保管封存的纸质病历资料由医疗机构保管发生医疗事故争议时发生医疗事故争议时222023/2/8附则附则附则附则各省级卫生行政部门可根据本规各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则范制定本辖区相关实施细则中医电子病历基本规范由国家中中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定医药管理局另行制定本规范由卫生部负责解释本规范由卫生部负责解释本规范自本规范自2010年年4月月1日起施行日起施行23