社会统筹之医疗保险介绍课件.ppt

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1、社会统筹医疗保险介绍社会统筹医疗保险介绍大大 纲纲参保缴费与个人账户管理参保缴费与个人账户管理医疗保险待遇介绍医疗保险待遇介绍医保卡的使用及维护医保卡的使用及维护一、缴费基数一、缴费基数二、缴费比例：二、缴费比例：基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。单位单位8 征缴比例：征缴比例：个人个人2 职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数（税前扣除）。数（税前扣除）。三、当月缴费，次月生效三、当月缴费，次月生效医疗保险缴费与个人账户管理医疗保险缴费与个人账户管理参保缴费参保缴费个人缴纳个人缴纳2单位

2、缴纳单位缴纳8（以个人月缴费工资基数为标准）（以个人月缴费工资基数为标准）35周岁以下：0.835周岁（含）至45周岁：145周岁（含）至退休：1.5退休人员：4个人账户个人账户全部全部划入划入统筹基金单单位位缴缴费费扣扣除除划划入入个个人人账账户户部部分分大额医疗费救助金大额医疗费救助金4元元划出缴费工资高于本市上年度职工月平均工资300的部分计缴的基本医疗保险费，50划入医疗保险缴费与个人账户管理医疗保险缴费与个人账户管理个人账户金的构成个人账户金的构成划入个人账户的比例划入个人账户的比例举例举例1：职工职工A：30周岁，月缴费基数周岁，月缴费基数2000元元职工职工B：35周岁，月缴费基

3、数周岁，月缴费基数5000元元他们每月划入个人账户的金额分别为：他们每月划入个人账户的金额分别为：A：2000*（2+0.8）56元，扣大额医疗救助金元，扣大额医疗救助金4元元每月个人账户的储存额为（每月个人账户的储存额为（56-4）52元元年度可累计年度可累计624元。元。医疗保险缴费与个人账户管理医疗保险缴费与个人账户管理个人账户金的构成个人账户金的构成B：以：以2007年情况为例，年情况为例，2006年济南市月平均工资为年济南市月平均工资为1586，1586*34758元元缴费基数在三倍以内部分缴费计入个人账户：缴费基数在三倍以内部分缴费计入个人账户：4758*（2+1）142.7元，元

4、，月缴费基数高于本市上年月平均工资三倍的部分（月缴费基数高于本市上年月平均工资三倍的部分（5000-4758）242元元高出部分计缴医疗保险费划入个人账户高出部分计缴医疗保险费划入个人账户242*10*5012元元扣大额医疗救助金扣大额医疗救助金4元元每月个人账户储存额为（三倍以下计入个人账户金额每月个人账户储存额为（三倍以下计入个人账户金额+高出高出三倍计入个人账户金额三倍计入个人账户金额-大额医疗救助金）（大额医疗救助金）（142.7+12）154.7元元年度可累计年度可累计1856.7元。元。医疗保险缴费与个人账户管理医疗保险缴费与个人账户管理个人账户金的构成个人账户金的构成单位缴费单位

5、缴费个人缴费个人缴费医保基金医保基金个人账户金个人账户金统筹基金统筹基金门诊门诊定点零售药店购药定点零售药店购药门规及住院个人自门规及住院个人自付部分付部分住院住院门诊规定病种门诊规定病种封顶线封顶线以上医疗费用解决办法大额医疗费救助封顶线以上医疗费用解决办法大额医疗费救助医疗保险待遇医疗保险待遇基本医疗保险的支付基本医疗保险的支付1、门诊规定病种目录、门诊规定病种目录现济南市规定了十三个门诊规定病种：1、恶性肿瘤的放化疗；2、尿毒症患者的透析治疗；3、肾移植患者的抗排异治疗；4、系统性红斑狼疮；5、精神病；6、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）；7、高血压（有心、脑、肾、眼并发

6、症之一）；8、肺心病（并发右心衰竭）；9、冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）；10、脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）；11、慢性病毒性肝炎；12、肝硬化；13、再生障碍性贫血。几个概念几个概念2、封顶线、封顶线即一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最即一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付倍。超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决。限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决。2007年实行基本医疗费最高支付限额年实行基本医疗费最高支付限额1586*12*476128

7、元元3、大额医疗费救助金、大额医疗费救助金由个人每人每月缴纳由个人每人每月缴纳4元，用于支付参保人超过基本医疗保险封元，用于支付参保人超过基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，由救助金支付顶线以上的医疗费用，由救助金支付90，个人负担，个人负担10。一。一个医疗年度内，救助金和个人支付的最高限为个医疗年度内，救助金和个人支付的最高限为20万元。万元。4、定点医疗机构、定点医疗机构定点药店定点药店定点医院定点医院 在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人账户金或者个人负担一部分的额度，即为先由个人账户金或者个人负担一部分的额度，

8、即为起付标准起付标准。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。住院的起付标准：以本市上年度职工平均工资为基数，按一级住院的起付标准：以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构医疗机构6、二级医疗机构、二级医疗机构9、三级医疗机构、三级医疗机构12的标准确的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20，从第三次住院起不再计算起付标准。，从第三次住院起不再计算起付标准。门诊规定病种的起付标准：在一个医疗年度内参保人只负担一门诊规定病种的起付标准：在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为本市

9、上年度职工平均工资的次，标准为本市上年度职工平均工资的6。医疗保险待遇医疗保险待遇基本医疗保险的支付基本医疗保险的支付起付标准起付标准 济南市为照顾参保人的利益，现执行起付标准一级医济南市为照顾参保人的利益，现执行起付标准一级医疗机构疗机构400元，二级医疗机构元，二级医疗机构700元，三级医疗机构元，三级医疗机构1000元，元，门规起付标准门规起付标准400元。定点社区医院机构元。定点社区医院机构200元。例：济南元。例：济南市民族社区卫生服务中心、泺源社区、七里山社区等市民族社区卫生服务中心、泺源社区、七里山社区等医疗保险待遇医疗保险待遇基本医疗保险的支付基本医疗保险的支付最高支付限额最高

10、支付限额2007年实行基本医疗费最高支付限额年实行基本医疗费最高支付限额1586*12*476128元元大额医疗费救助金最高支付大额医疗费救助金最高支付20万元万元一个医疗年度内最高支付一个医疗年度内最高支付276128元元每年的每年的4月月1日至第二年的日至第二年的3月月31日为一个医疗年度日为一个医疗年度每个医疗年度的起付标准和最高支付限额的具体数据由市劳动保障每个医疗年度的起付标准和最高支付限额的具体数据由市劳动保障行政部门于每年的三月底前向社会公布行政部门于每年的三月底前向社会公布医疗保险待遇医疗保险待遇基本医疗保险的支付基本医疗保险的支付 在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付

11、范在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担：人按照以下规定分别负担：1、10000元（含元（含10000元）以下部分，统筹基金负担元）以下部分，统筹基金负担85，个人负担个人负担15；2、10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88，个人负担个人负担12。退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例提高三个百分点，个人负担比例降低三个百分点。提高三个百分点，个人负担比例降低三

12、个百分点。参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按规定比例自负后，再按照以上规定分费用，先由参保人按规定比例自负后，再按照以上规定分别由统筹基金和个人账户金负担。别由统筹基金和个人账户金负担。特别说明：经市、县（市）、长清区医疗保险经办机特别说明：经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加十个百分点。医疗费个人负

13、担比例增加十个百分点。医疗保险待遇医疗保险待遇基本医疗保险的支付基本医疗保险的支付“三大目录三大目录”一、药品目录一、药品目录甲类药品：费用全额由统筹基金承担，先由个人自负甲类药品：费用全额由统筹基金承担，先由个人自负5%，再，再 自负自负7%。例：例：100*5%=5元，（元，（100-5）*7%=6.65元元 自负费用：自负费用：5+6.65=11.65元元 统筹基金承担：统筹基金承担：100-11.65=88.35元元乙类药品：费用由个人承担乙类药品：费用由个人承担15 例：血脂康（降脂药）如价格是例：血脂康（降脂药）如价格是100元，元，100*15%=15元，（元，（100-15）*

14、7%=5.95元，元，自负费用：自负费用：15+5.95=20.95元元 统筹基金承担：统筹基金承担：100-20.95=79.05元元明确概念明确概念乙类加星：乙类加星：介于自负比例介于自负比例介于自负比例介于自负比例15%-20%15%-20%之间的费用，再自负之间的费用，再自负之间的费用，再自负之间的费用，再自负7%7%。目录外药品：目录外药品：完全自费（例：能量（注射）、维完全自费（例：能量（注射）、维完全自费（例：能量（注射）、维完全自费（例：能量（注射）、维E E盐酸脂、维生素盐酸脂、维生素盐酸脂、维生素盐酸脂、维生素B12B12片剂等）片剂等）片剂等）片剂等）二、诊疗项目：二、诊

15、疗项目：门诊诊疗费、门诊诊疗费、门诊诊疗费、门诊诊疗费、B B超、心电图等超、心电图等超、心电图等超、心电图等三、医疗服务设施三、医疗服务设施 参保人患病需住院治疗的，由医生开具住院单，参保人患病需住院治疗的，由医生开具住院单，参保人患病需住院治疗的，由医生开具住院单，参保人患病需住院治疗的，由医生开具住院单，经定点医疗机构医疗管理部门登记后方可住院。急经定点医疗机构医疗管理部门登记后方可住院。急经定点医疗机构医疗管理部门登记后方可住院。急经定点医疗机构医疗管理部门登记后方可住院。急诊病人可先收治住院，应在三个工作日内补办登记诊病人可先收治住院，应在三个工作日内补办登记诊病人可先收治住院，应在

16、三个工作日内补办登记诊病人可先收治住院，应在三个工作日内补办登记手续。登记后，医院会用参保人的标准，在用药、手续。登记后，医院会用参保人的标准，在用药、手续。登记后，医院会用参保人的标准，在用药、手续。登记后，医院会用参保人的标准，在用药、做诊疗项目时，给予参保人提示，以维护参保人的做诊疗项目时，给予参保人提示，以维护参保人的做诊疗项目时，给予参保人提示，以维护参保人的做诊疗项目时，给予参保人提示，以维护参保人的权利和义务。权利和义务。权利和义务。权利和义务。举例举例2：职工职工C，已参加基本医疗保险和大额医疗费救助，因患病，在一家二级医，已参加基本医疗保险和大额医疗费救助，因患病，在一家二级

17、医疗机构住院手术治疗，整个医疗年度医疗费用合计疗机构住院手术治疗，整个医疗年度医疗费用合计80000元，其中目录外元，其中目录外费用费用18000元，做直线加速固定照射元，做直线加速固定照射1200元（属于基本医疗保险基金支付部元（属于基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，自负比例为分费用的诊疗项目，自负比例为10），使用乙类药品），使用乙类药品13000元（自负比例元（自负比例15）分别计算自负医疗费金额、医疗保险经办机构支付金额。分别计算自负医疗费金额、医疗保险经办机构支付金额。计算：计算：1、统筹基金支付前先扣除个人支付自负部分；、统筹基金支付前先扣除个人支付自负部分；目录外费用：目录

18、外费用：18000元元直线加速固定照射：直线加速固定照射：1200*10120元元乙类药品个人自负：乙类药品个人自负：13000*151950元元扣除费用合计：扣除费用合计：18000+120+195020070元元医疗保险待遇医疗保险待遇基本医疗保险的支付基本医疗保险的支付2、进入统筹基金和大额救助金支付范围的费用为：、进入统筹基金和大额救助金支付范围的费用为：80000-2007059930元元3、统筹基金支付范围内个人自负费用：、统筹基金支付范围内个人自负费用：1）二级医疗机构起付标准：）二级医疗机构起付标准：700元元2）职工）职工C为在职职工，起付标准至为在职职工，起付标准至1000

19、0元以内个人自负元以内个人自负15，即：，即：（10000-700）*151395元元3）最高支付限额为上年社会平均工资的）最高支付限额为上年社会平均工资的4倍（倍（2007年为年为1586元），即元），即76128元，元，10000元以上至最高支付限额以下个人自负元以上至最高支付限额以下个人自负12，本段个人自负：，本段个人自负：（59930-10000）*125992元元4）统筹基金支付范围内个人自负费用合计：）统筹基金支付范围内个人自负费用合计：700+1395+59928087元元5、职工、职工C个人自负费用合计：个人自负费用合计：统筹基金支付前扣除的个人自负部分统筹基金支付前扣除的个

20、人自负部分+统筹基金支付范围统筹基金支付范围内个人自负部分内个人自负部分+大额救助金支付范围个人自负部分，即：大额救助金支付范围个人自负部分，即：20070+808728157元元6、医疗保险经办机构应支付、医疗保险经办机构应支付80000-28157518543元元个人自付比例为：个人自付比例为：28157/80000=35%医疗保险待遇医疗保险待遇享受退休基本医疗保险待遇累计最低缴费年限享受退休基本医疗保险待遇累计最低缴费年限参保人达到法定退休年龄，享受退休医疗保险待遇累计最参保人达到法定退休年龄，享受退休医疗保险待遇累计最低缴费年限：男满低缴费年限：男满30年，女满年，女满25年。年。医

21、疗保险累计缴费年限医疗保险实行后个人实际缴费年医疗保险累计缴费年限医疗保险实行后个人实际缴费年限限+医保视同缴费年限；医保视同缴费年限；医保视同缴费年限医疗保险实行前养老保险实际缴费年医保视同缴费年限医疗保险实行前养老保险实际缴费年限限+养老保险视同缴费年限（养老保险实行前国家规定的养老保险视同缴费年限（养老保险实行前国家规定的连续工龄或工作年限）。连续工龄或工作年限）。需报医保办备案的情况需报医保办备案的情况1、如发生需社会统筹支付的情况（住院、门诊规定病种治疗），要及时到、如发生需社会统筹支付的情况（住院、门诊规定病种治疗），要及时到单位备案。单位备案。2、病情危急需紧急抢救的，可就近在非

22、定点医疗机构住院治疗，但应当在、病情危急需紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗，但应当在住院之日起三天内通知单位经办人员。病情允许后，应转到定点医疗机构治住院之日起三天内通知单位经办人员。病情允许后，应转到定点医疗机构治疗。非定点医疗机构发生的医疗费先由个人垫付，医疗终结后到定点医疗机疗。非定点医疗机构发生的医疗费先由个人垫付，医疗终结后到定点医疗机构审核报销。构审核报销。3、需转诊转院治疗的，需经定点医疗机构同意并办理转诊手续，医疗费先、需转诊转院治疗的，需经定点医疗机构同意并办理转诊手续，医疗费先由个人垫付，医疗终结后到定点医疗机构审核报销。由个人垫付，医疗终结后到定点医疗机构审核报

23、销。4、因公外出、准假外出的参保人临时在外地患急症住院治疗的，只能报销、因公外出、准假外出的参保人临时在外地患急症住院治疗的，只能报销当地一所医院的住院医疗费，参保人必须在入院后三个工作日内告知所在单当地一所医院的住院医疗费，参保人必须在入院后三个工作日内告知所在单位。病情允许后，应及时回本市治疗。位。病情允许后，应及时回本市治疗。医疗保险待遇医疗保险待遇特别说明特别说明特别说明：参保人在拿到社会保障卡后，应及时到市内中国特别说明：参保人在拿到社会保障卡后，应及时到市内中国银行各营业网点办理社会保障卡金融账户更改密码手续。银行各营业网点办理社会保障卡金融账户更改密码手续。社会保障卡的作用社会保

24、障卡的作用1、购药就医时验明身份；、购药就医时验明身份；2、记录、储存个人账户金；、记录、储存个人账户金；3、记录参保人医疗消费情况、记录参保人医疗消费情况参保人购药；到医院就医时，挂号、划价、取药时均可使用参保人购药；到医院就医时，挂号、划价、取药时均可使用医保卡医保卡医保卡的使用及维护医保卡的使用及维护医保卡的使用医保卡的使用医保卡的挂失医保卡的挂失1、电话挂失：遗失社会保障卡后，可拨打、电话挂失：遗失社会保障卡后，可拨打86168177电话挂失，电话挂失，挂失确认后，在挂失确认后，在24小时内通过医保网络停止该卡的结算功能。小时内通过医保网络停止该卡的结算功能。2、电话挂失后，在两个工作日内办理书面挂失手续：凭本人、电话挂失后，在两个工作日内办理书面挂失手续：凭本人身份证到医疗保险经办机构或中行营业网点办理书面挂失手身份证到医疗保险经办机构或中行营业网点办理书面挂失手续。续。3、参保人办理社会保障卡书面挂失后，凭本人身份证在医疗、参保人办理社会保障卡书面挂失后，凭本人身份证在医疗保险经办机构办理补卡手续；申请办理补卡保险经办机构办理补卡手续；申请办理补卡5个工作日后，参个工作日后，参保人可到社保经办机构领取新卡。保人可到社保经办机构领取新卡。医保卡的使用及维护医保卡的使用及维护医保卡的维护医保卡的维护