夯实医学基本功提升临床思维能力课件.ppt

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1、一.医学及基本功n n医生是一个崇高的职业，也是一个特殊的职业，选择了医医生是一个崇高的职业，也是一个特殊的职业，选择了医生职业就是选择了奉献。从某种意义上来讲，医生应有一生职业就是选择了奉献。从某种意义上来讲，医生应有一种特殊的社会责任感，即对病人负责和对社会负责。应充种特殊的社会责任感，即对病人负责和对社会负责。应充分意识到，作为一名医生，必须有强烈的爱国主义精神和分意识到，作为一名医生，必须有强烈的爱国主义精神和崇高的献身精神，必须有全心全意为病员服务的精神，必崇高的献身精神，必须有全心全意为病员服务的精神，必须有良好的思想品德、良好的医风。医被认为是人类的崇须有良好的思想品德、良好的医

2、风。医被认为是人类的崇高事业，故医者首先应该是道德的师表；医德是以道德为高事业，故医者首先应该是道德的师表；医德是以道德为基础，又高于道德规范的一种行事准则，孙思邈在基础，又高于道德规范的一种行事准则，孙思邈在大医大医精诚精诚中说：中说：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普就会灵之苦先发大慈恻隐之心，誓愿普就会灵之苦”。中国传统文化。中国传统文化中的优良美德，是我们每个人都应该继承和发扬的。中的优良美德，是我们每个人都应该继承和发扬的。一.医学及基本功n n医学作为一门医人的科学，掺不得半点虚假。医学工作者扮演的都是治病救人的角色，

3、必须遵循新世纪的医师专业精神医师宣言所倡导的3项基本原则以及一系列明确的职业责任，即要对患者负责，也要对社会负责。医师执业精神n n医师执业精神（medical professionalism）最早由美国医生联盟和内科学会、欧美内科医学联合会等于2002年发布的新千年医师宣言中提出。至今，已有36个国家和地区的120个国际医学组织认可并签署该宣言。中国医师协会于2005年正式宣布加入推行此宣言的活动，并得到卫生部的大力支持。医师执业精神的医师执业精神的3项基本原则项基本原则n n1.将患者的利益放在首要位置。n n2.患者自主原则。n n3.社会公平原则医师职业精神的10项职业责任n n1.1

4、.提高业务能力的责任提高业务能力的责任提高业务能力的责任提高业务能力的责任n n2.2.对患者诚实的责任对患者诚实的责任对患者诚实的责任对患者诚实的责任n n3.3.为患者保密的责任为患者保密的责任为患者保密的责任为患者保密的责任n n4.4.和患者保持适当关系的责任和患者保持适当关系的责任和患者保持适当关系的责任和患者保持适当关系的责任n n5.5.提高医疗质量的责任提高医疗质量的责任提高医疗质量的责任提高医疗质量的责任n n6.6.促进享有医疗的责任促进享有医疗的责任促进享有医疗的责任促进享有医疗的责任n n7.7.对有限的资源进行公平分配的责任对有限的资源进行公平分配的责任对有限的资源进

5、行公平分配的责任对有限的资源进行公平分配的责任n n8.8.对科学知识负有责任对科学知识负有责任对科学知识负有责任对科学知识负有责任n n9.9.通过解决利益冲突而维护信任的责任通过解决利益冲突而维护信任的责任通过解决利益冲突而维护信任的责任通过解决利益冲突而维护信任的责任n n10.10.对职责负有责任对职责负有责任对职责负有责任对职责负有责任一.医学及基本功n n临床医学的特点是以个别人为对象进行研究分是以个别人为对象进行研究分析，以达到为其服务的目的。一个临床医生在面析，以达到为其服务的目的。一个临床医生在面对其服务对象时，需要作出判断：对其服务对象时，需要作出判断：n n健康的人：可因

6、缺乏某些医学知识或疑病而前来健康的人：可因缺乏某些医学知识或疑病而前来咨询。咨询。n n亚健康状态的人：需辩清是生理或心理或社会适亚健康状态的人：需辩清是生理或心理或社会适应能力方面的问题。应能力方面的问题。一.医学及基本功n n病人：n n1.1.是何系统，何器官出现了异常；是何系统，何器官出现了异常；2.2.是何性质的是何性质的问题，功能性的或器官性的；问题，功能性的或器官性的；3.3.可能的病因？严可能的病因？严重程度？发展趋势？重程度？发展趋势？4.4.有无生命危险？是否需要有无生命危险？是否需要某种紧急处理；某种紧急处理；5.5.是否同时存在两种或两种以上是否同时存在两种或两种以上的

7、疾病，其相互关系是什么？主次矛盾又是什么的疾病，其相互关系是什么？主次矛盾又是什么？6.6.应该做些什么来证实或否定你的判断；证实应该做些什么来证实或否定你的判断；证实了该如何处理；如果否定了，下一步该做什么。了该如何处理；如果否定了，下一步该做什么。一.医学及基本功n n以上这一系列的问题，在接诊后10-15分钟内需做出回答，做出相关的诊治处理。是否熟练正确，是否疗效肯定显著，是人们（患者）判断一个医生是否有经验？基本功是否扎实？这取决于其临床思维能力的高低。吴阶平院士说：“医生要把知识变成能力，重要的是要提高临床思维能力，要学习辩证法”。一.医学及基本功n n基本功应该包含基本知识，基本理

8、论和基本技能。高等医学院校是临床医师的摇篮，提高医学生乃至医师的“三基”能力，这是为病人服务的硬件水平。临床实践能力不仅包括医学基础知识和临床基本技能的实际应用，更重要的是医学伦理、职业价值观、对生物心理社会医学模式的理解和医患沟通技能等的培养。一.医学及基本功n n基本知识：文、史、哲，政、经、法，数、理、：文、史、哲，政、经、法，数、理、化，天、地、生等多方面的知识，为具备较为良化，天、地、生等多方面的知识，为具备较为良好的承担职业责任的能力奠定基础。好的承担职业责任的能力奠定基础。n n基本理论：医预阶段：医预阶段n n 基础医学阶段基础医学阶段n n 临床医学阶段临床医学阶段n n基本

9、技能：对临床医生来说就是应用基础知识和：对临床医生来说就是应用基础知识和基本理论解决实际问题的方法和手段。它包括：基本理论解决实际问题的方法和手段。它包括：临床医学中的调查研究方法临床医学中的调查研究方法科学的临床思维科学的临床思维二、临床思维能力n n思维是人类理性活动的基本方式，思维能力是最思维是人类理性活动的基本方式，思维能力是最具人类特色的能力。临床思维能力的培养是高等具人类特色的能力。临床思维能力的培养是高等医学教育的一项重要任务，然而又是常为人们所医学教育的一项重要任务，然而又是常为人们所忽视的问题。如何培养成为符合现代医学发展要忽视的问题。如何培养成为符合现代医学发展要求的合格医

10、学人才？达到全球医学教学最低基本求的合格医学人才？达到全球医学教学最低基本要求（要求（GMERGMER）世界各地医学院校培养的医生世界各地医学院校培养的医生都必须具备的基本素质，这主要体现在都必须具备的基本素质，这主要体现在临床技能、临床技能、临床思维和临床态度等三个方面临床思维和临床态度等三个方面。二、临床思维能力l l临临床床技技能能（又又称称诊诊疗疗技技能能）是是医医师师在在诊诊治治过过程程中中用用自自身身的的行行为为，包包括括问问诊诊、查查体体、各各种种手手法法检检查查和和治治疗疗、作作记记录录及及与其他医疗人员的信息交换等的能力。与其他医疗人员的信息交换等的能力。l l临临床床思思维

11、维是是在在诊诊治治过过程程中中从从患患者者主主诉诉、体体征征、检检查查出出的的问问题题，根根据据经经验验联联系系相相关关的的医医学学知知识识，或或从从患患者者以以往往的的资资料料考考虑虑，推推断断患患者者的的身身心心状状态态（称称为为临临床床推推断断）、确确定定诊诊疗疗计划等的临床能力，侧重于临床思考。计划等的临床能力，侧重于临床思考。l l临临床床态态度度是是追追求求良良好好临临床床技技能能和和优优秀秀临临床床思思维维的的原原动动力力，是是医医生生在在诊诊疗疗活活动动中中产产生生的的替替患患者者考考虑虑等等爱爱护护患患者者的的内内心心深处情感。深处情感。二、临床思维能力n n临床思维是在诊治

12、过程中从患者主诉、体征、检查出的问题，根据经验联系的医学知识，或从患者以往的资料考虑，推断患者的身体状态（称为临床推断）、确定诊疗计划等的临床能力，侧重于临床思考。换言之，既是医生对疾病理性认识的过程。诊断过程称为诊断思维；治疗方案的选择、决策称为治疗思维。二、临床思维能力n n临床思维的任务临床思维的任务：在于把握临床实践中的特殊矛：在于把握临床实践中的特殊矛盾和特殊本质。盾和特殊本质。n n临床思维的对象临床思维的对象：是患有疾病的患者：是患有疾病的患者n n临床思维的基本形式临床思维的基本形式：包括临床概念、临床判断、：包括临床概念、临床判断、临床推理、临床假说、临床经验、临床直觉、临临

13、床推理、临床假说、临床经验、临床直觉、临床想象、临床灵感、临床机遇等九种。且都是临床想象、临床灵感、临床机遇等九种。且都是临床医生经常运用和必须掌握的内容，其间存在着床医生经常运用和必须掌握的内容，其间存在着内在联系。内在联系。二、临床思维能力n n临床思维规律：n n按照普通思维的规律，围绕着可能的按照普通思维的规律，围绕着可能的“这个病这个病”在在“这个人这个人”身上属于哪一型、处于哪一期，发身上属于哪一型、处于哪一期，发生了什么并发症，存在什么伴发病，心理上有什生了什么并发症，存在什么伴发病，心理上有什么变化，工作、生活上有什么影响。这些称为临么变化，工作、生活上有什么影响。这些称为临床

14、思维的特殊规律。床思维的特殊规律。n n总之临床思维是一个整体，是抽象思维、形象思总之临床思维是一个整体，是抽象思维、形象思维、具体思维、灵感思维等形式协同作用和自然维、具体思维、灵感思维等形式协同作用和自然综合的整体。综合的整体。二、临床思维能力n n临床思维方法：n n是临床思维形式的活的灵魂，是临床思维规律的具体运用，是临床思维过程中最积极主动的环节。n n临床思维的特殊方法，有筛选排除法、试治证伪法、取象比类法等。二、临床思维能力n n一个医生驾驭临床的能力如何，能否成才，主要一个医生驾驭临床的能力如何，能否成才，主要取决于思维能力。良好的思维方法是医生成才的取决于思维能力。良好的思维

15、方法是医生成才的重要因素之一。重要因素之一。n n医界名家从医感悟医界名家从医感悟一书值得我们拜读。在相一书值得我们拜读。在相关的误诊病历总结中，关的误诊病历总结中，7373与思维方法不当有关，与思维方法不当有关，许多医学家根据自己的实践表明：正确的思维可许多医学家根据自己的实践表明：正确的思维可促使正确诊断的确立，而不当的思维易导致诊断促使正确诊断的确立，而不当的思维易导致诊断治疗的偏离，出现不良的后果。治疗的偏离，出现不良的后果。二、临床思维能力n n医生的临床思维能力：n n是在临床实践中不断积累、感悟、总结而获得的。思维能力的提高，一是需要医生有关注的意识，投入一定的注意力；二是要有一

16、定的理论知识，掌握其理性认识的规律性；三是要在临床上不断地感悟和总结。二、临床思维能力n n思维也是一门科学n n从上所论已显见其重要性和深远意义，目前已有从上所论已显见其重要性和深远意义，目前已有院校在本科第四年加开院校在本科第四年加开临床思维学临床思维学课程，向课程，向学生讲授临床思维学的基本知识。但我们也应该学生讲授临床思维学的基本知识。但我们也应该看到，临床医生多数没有接受过专门学习，对此看到，临床医生多数没有接受过专门学习，对此只要学会应用其核心的理论知识，并结合临床不只要学会应用其核心的理论知识，并结合临床不断应用其方法是十分必要的。断应用其方法是十分必要的。二、临床思维能力n n

17、思维也是一门科学n n从上所论已显见其重要性和深远意义，目前已有从上所论已显见其重要性和深远意义，目前已有院校在本科第四年加开院校在本科第四年加开临床思维学临床思维学课程，向课程，向学生讲授临床思维学的基本知识。但我们也应该学生讲授临床思维学的基本知识。但我们也应该看到，临床医生多数没有接受过专门学习，对此看到，临床医生多数没有接受过专门学习，对此只要学会应用其核心的理论知识，并结合临床不只要学会应用其核心的理论知识，并结合临床不断应用其方法是十分必要的。断应用其方法是十分必要的。三、临床医学中的调查研究方法n n了解病人的就诊目的、确定调查方向n n全面查体是正确诊断的关键n n积极学习、合

18、理选用实验诊 和影像技术，以提高诊断正 确率、缩短诊断过程四、科学的临床思维n n分析资料，找出主要矛盾，得出初步诊断，确定治疗方案，追踪疗效。n n两个以上矛盾同时存在，要找出主要矛盾，注意矛盾转化n n违背科学规律，盲目处理病人，后果不堪设想五、正确处理三个关系 努力提高临床医学水平n n诊断与治疗n n正确的诊断来源于周密的调查研究和缜密的分析思考，是正确治疗的前提条件，也是临床医生必须遵守的一项准则。为使临床诊断能及时而准确地反映疾病地本质，必须遵守早期诊断、动态诊断、综合诊断、具体诊断等四项原则五、正确处理三个关系 努力提高临床医学水平n n战士和武器n n医生是捍卫健康和生命地战士

19、，医生是捍卫健康和生命地战士，“武武器器”是医生用来诊断、检查、治疗疾是医生用来诊断、检查、治疗疾病地医学器械设备及药物等。如果针病地医学器械设备及药物等。如果针对病情，科学、合理地选择和使用武对病情，科学、合理地选择和使用武器，需追求器，需追求GMERGMER所言地临床态度，所言地临床态度，切忌武器指挥战士，倡导诊疗过程中切忌武器指挥战士，倡导诊疗过程中的医患沟通与必要的健康教育。的医患沟通与必要的健康教育。五、正确处理三个关系 努力提高临床医学水平n n“常规武器”和“尖端武器”n n近近2020年来，医疗诊断的方法和手段，药物和治疗年来，医疗诊断的方法和手段，药物和治疗方法可谓日新月异，

20、层出不穷，使医生们如虎添方法可谓日新月异，层出不穷，使医生们如虎添翼，救危、急、重症及疑难杂症于沉疴之中；面翼，救危、急、重症及疑难杂症于沉疴之中；面对临床医学分科越来越细，专科技术越来越专，对临床医学分科越来越细，专科技术越来越专，学科间的渗透和交叉越来越普遍，面对这前所未学科间的渗透和交叉越来越普遍，面对这前所未有的机遇和挑战、这不可阻挡趋势和潮流，每位有的机遇和挑战、这不可阻挡趋势和潮流，每位临床医生务须正确认识的关系。继承传统和发展临床医生务须正确认识的关系。继承传统和发展未来之间未来之间五、正确处理三个关系 努力提高临床医学水平n n常规武器：常规武器：n n中医之四诊八纲、理法方药

21、中医之四诊八纲、理法方药n n西医之视、触、叩、听西医之视、触、叩、听n n尖端武器：尖端武器：n n显微镜（显微镜（300300年前）、年前）、X X线与心电图（线与心电图（100100年前）年前）n n医用超声仪器、医用超声仪器、CTCT、MRIMRI、ECTECT、医用内镜（近、医用内镜（近2020年）各科治疗新技术年）各科治疗新技术五、正确处理三个关系 努力提高临床医学水平五、正确处理三个关系 努力提高临床医学水平n n目前存在的问题是：n n有人盲目追求高技术、滥用尖端武器、浪费医疗资源，造成看病贵、看病难。n n有人鄙视基本技术，或自身又不具备医学基本诊疗技能。这些人比较可怜，可恨

22、，也比较可悲。可怜之人必有可恨之处。五、正确处理三个关系 努力提高临床医学水平n n正确的作为是：n n注重加强基本功的训练，达到熟练应用的程度。注重加强基本功的训练，达到熟练应用的程度。n n积极学习新技术，了解其基本原理和方法，适积极学习新技术，了解其基本原理和方法，适应证和禁忌症，做到合理选用。应证和禁忌症，做到合理选用。n n做做“手艺人手艺人”与与“机器人机器人”的有机结合，练就的有机结合，练就为患者服务，不断提高医疗质量的硬本领。这样为患者服务，不断提高医疗质量的硬本领。这样可以更好的防范医疗纠纷与差错，为构建和谐社可以更好的防范医疗纠纷与差错，为构建和谐社会作贡献会作贡献六、中医

23、骨伤科学的诊治思维理念n n中医骨伤科学的治疗原则（16字原则）动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作。n n中医骨伤科学的治疗方法（16字治法）手法整复、夹板固定、内外用药、功能锻炼。六、中医骨伤科学的诊治思维理念n n学习的关键在理解，理解的前提是熟悉和了解创造这些知识的人们的思维特点、规律和当时的文化环境。中医在宏观战略上，重视人的特殊性，强调人的整体性，主张标本兼治，关注人体同心理、社会、环境的统一和谐。故中医诊治思维的优势、特色就在于：整体观念、辨证施治、综合疗法。六、中医骨伤科学的诊治思维理念n n中医骨伤科学的诊治思维理念n n（1）注重整体观念、辨证施治。讲求同病异治、异病同治

24、，此与WHO组织所言“个体化选择治疗”观点相一致。n n（2）倡导综合疗法的应用。其目的为：提高疗效、缩短疗程、加速康复。再者为：以人为本、奠定地位、增进效益。六、中医骨伤科学的诊治思维理念n n作为现阶段的中西医结合骨伤科作为现阶段的中西医结合骨伤科n n应在全面掌握中、西医两个学科基础理论的前提应在全面掌握中、西医两个学科基础理论的前提下，立足于临床的结合，即下，立足于临床的结合，即“两个基础、一个临两个基础、一个临床床”，以提高临床疗效作为宗旨，针对不同部位，以提高临床疗效作为宗旨，针对不同部位，不同类型的疾病，探索操作简便，病苦轻、愈合不同类型的疾病，探索操作简便，病苦轻、愈合快、并发

25、症少、费用低的治疗方法，结核中西医快、并发症少、费用低的治疗方法，结核中西医各自的优势，采用择优、互补、综合等方法，有各自的优势，采用择优、互补、综合等方法，有机地灵活选择使用，在此基础上不断改进提高。机地灵活选择使用，在此基础上不断改进提高。六、中医骨伤科学的诊治思维理念n n择优运用法择优运用法：根据具体伤病，合理科学确定治疗：根据具体伤病，合理科学确定治疗方案，力争最佳疗效。能保守的切不可手术，能方案，力争最佳疗效。能保守的切不可手术，能手术的切不可因保守而丧失最佳治疗时机。手术的切不可因保守而丧失最佳治疗时机。n n优势互补法优势互补法：是指将中西医治疗方法的长处有机：是指将中西医治疗

26、方法的长处有机的结合应用，克服单一方法的不足，达到提高临的结合应用，克服单一方法的不足，达到提高临床疗效的目的。此点尤在骨伤科内治方法上，要床疗效的目的。此点尤在骨伤科内治方法上，要在疾病诊断上在疾病诊断上“病证结合病证结合”、在疗效判断上在疗效判断上“中中西互参西互参”，做到深化认识、拓宽思路，提高诊疗做到深化认识、拓宽思路，提高诊疗水平。水平。六、中医骨伤科学的诊治思维理念n n综合诊疗法：是指同时运用中、西医能够应用的多种治疗方法，对单纯采用一种方法难以达到预期效果的骨伤科疾病进行诊治，发挥综合协同作用，从而提高临床疗效。六、中医骨伤科学的诊治思维理念n n总之，要在以上几种方法的应用基础上，在诊治各种疾患上形成，完善“肯定疗效、阐发机理、寻求规律、指导临床”的发展模式。作为中医药医务工作者，也应明晓“西医诊断、中医辨证、中西医结合治疗”的思路，进而形成“发扬特色、发挥优势，先中后西、能中不西、多中少西”的思路。