医疗质量与医疗安全管理课件.pptx

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1、v第一部分第一部分医疗质量（医疗质量（Medical QualityMedical Quality）狭狭义义的的医医疗疗质质量量是是指指对对医医疗疗效效果果的的评评价价，其其内内容容包包括括：诊诊断断是是否否正正确确、迅迅速速、全全面面；治治疗疗是是否否及及时时、有有效效、彻彻底底；住住院院时时间间的的长长短短；有有无无因因医医疗疗因因素素给给患患者增加痛苦或损害等者增加痛苦或损害等4 4个方面。个方面。随着医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。随着医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义广义的医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合的医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整

2、体服务的满意度理、社会对医院整体服务的满意度评价等等。体现了评价等等。体现了在新时期对医疗服务提出了新的要求。在新时期对医疗服务提出了新的要求。一、医疗质量基本概念一、医疗质量基本概念一、医疗质量基本概念一、医疗质量基本概念医疗质量管理办法医疗质量管理办法国家卫计委令国家卫计委令 第第1010号号第四十七条第四十七条 医疗质量医疗质量：是指在现有医疗技术水平及能力、条件下，：是指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾

3、的程度。医疗质量管理医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。进的过程。第四十八条第四十八条 本办法自本办法自20162016年年1111月月1 1日起施行日起施行。二、二、医疗质量管理对医院的意义医疗质量管理对医院的意义v提高医院效益的需要提高医院效益的需要；v确保医院健康持续发展的需要；确保医院健康持续发展的需要；v保障医疗安全，

4、防范医疗纠纷的需要；保障医疗安全，防范医疗纠纷的需要；v打造医院品牌的需要打造医院品牌的需要；v由外延式向内涵式发展转变的需要由外延式向内涵式发展转变的需要。质质量量形形成成-深深在在水水下下质质量量表表现现-冰冰山山之之顶顶三、医疗质量的构成三、医疗质量的构成基础质量环节质量环节质量终末质量终末质量水水 面面 水水 面面 （一）基础质量（一）基础质量 基基础础质质量量是是保保证证医医疗疗质质量量的的物物质质基基础础和和必必备备条条件件。通通常常由由人人员员、技技术术、物物资资、规规章章制制度度和和时时间间五五个个基基本本要要素素组组成成。在在日日常常工工作作中中经经常常提提到到的的要要加加强

5、强基基础础质质量量管管理理，就就是是针针对这五个要素进行的管理。对这五个要素进行的管理。人人是决定医疗质量的首要因素是决定医疗质量的首要因素医务人员应具备的医务人员应具备的基本素质：基本素质：v掌握本专业掌握本专业技术规范并技术规范并能熟练应能熟练应用于临床用于临床；v履行本岗位工作职责履行本岗位工作职责；v发扬团队合作精神；发扬团队合作精神；v对医疗安全有充分的认识对医疗安全有充分的认识，在，在确保确保安全安全的的情况情况下开展工作，不出现低级医疗下开展工作，不出现低级医疗差错；差错；v能为本工作岗位提供相应的服务；能为本工作岗位提供相应的服务；v用心与患方进行医患沟通；用心与患方进行医患沟

6、通；v具有救死扶伤的职业道德。具有救死扶伤的职业道德。研究表明，研究表明，85%85%的疾病只需要普通医疗的疾病只需要普通医疗技术。国内外许多综合性大型医院已不再技术。国内外许多综合性大型医院已不再是一味追求高、难、大型手术，而是把规是一味追求高、难、大型手术，而是把规范、有序的医疗行为完全融入到日常工作范、有序的医疗行为完全融入到日常工作中，并在每一个细节中完美呈现中，并在每一个细节中完美呈现（比如说（比如说JCIJCI评审）。评审）。技术技术是医疗质量的根本是医疗质量的根本制度制度是医疗质量管理的准则是医疗质量管理的准则没有规章制度，医疗质量就无法形成；有了规章制度而不去执行，医疗质量同样

7、不能保证。医疗核心制度是无数医学前辈经验的总结。十八项医疗质量安全核心制度十八项医疗质量安全核心制度医疗质量管理办法医疗质量管理办法国家卫计委令国家卫计委令 第第10号号第四十七条第四十七条 医医疗疗质质量量安安全全核核心心制制度度：是是指指医医疗疗机机构构及及其其医医务务人人员员在在诊诊疗疗活活动动中中应应当当严严格格遵遵守守的的相相关关制制度度，主主要要包包括括：首首诊诊负负责责制制度度、三三级级查查房房制制度度、会会诊诊制制度度、分分级级护护理理制制度度、值值班班和和交交接接班班制制度度、疑疑难难病病例例讨讨论论制制度度、急急危危重重患患者者抢抢救救制制度度、术术前前讨讨论论制制度度、死

8、死亡亡病病例例讨讨论论制制度度、查查对对制制度度、手手术术安安全全核核查查制制度度、手手术术分分级级管管理理制制度度、新新技技术术和和新新项项目目准准入入制制度度、危危急急值值报报告告制制度度、病病历历管管理理制制度度、抗抗菌菌药药物物分分级级管管理理制制度度、临临床床用用血血审审核核制度、制度、信息安全管理信息安全管理制度等。制度等。（二）环节质量（二）环节质量v环节质量环节质量通常指患者从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等医疗全过程中的各个环节的质量。主要包括：诊断质量、治疗质量、护理质量、医技科室工作质量、药事管理质量、后勤保障质量和经济管理指标等。v目前，环节质量管理主要集中在一

9、些重点部门、薄弱环节和关键环节的管理。1重点部门：重症医学科、急诊科、手术科室、检验科、介入治疗中心、血液净化室、分娩室、消毒供应中心等。2.薄弱环节：周末、节假日、中午及夜间值班的质量与安全管理；低年资医务人员的质量与安全管理；患者转科、转院、交接核对管理；特殊情况（紧急抢救、突发公共卫生事件等）管理。3关键环节：急诊绿色通道管理；急、危重症患者及急会诊的管理；精、麻、毒药品管理；检验标本采集及危急值管理；影像检查中患者安全和隐私保护管理；临床输血管理；抗菌药物临床应用管理；多重耐药菌管理；各种管道如呼吸机、导尿、动静脉插管、引流管等的管理；有创操作管理。v成功需要成功需要100100个理由

10、个理由,失败只要失败只要1 1个理由就行了个理由就行了。v魔鬼隐藏在细节中。魔鬼隐藏在细节中。100-1=0 0关注细节是取得成功的关键关注细节是取得成功的关键（三）终末质量（三）终末质量v终末质量终末质量是是基础质量和环节质量的综合反映，主要以数据基础质量和环节质量的综合反映，主要以数据为依据，综合评价医疗效果的优劣，是评价医疗质量的重为依据，综合评价医疗效果的优劣，是评价医疗质量的重要内容。要内容。v虽然其针对的是出院患者，在患者出院后才进行相关数据虽然其针对的是出院患者，在患者出院后才进行相关数据的统计，但评价的内容都在住院期间发生的。的统计，但评价的内容都在住院期间发生的。v在等级医院

11、评审细则中要求对住院重点疾病、合理用药、在等级医院评审细则中要求对住院重点疾病、合理用药、患者安全等质量与安全指标进行分析就是终末质量管理的患者安全等质量与安全指标进行分析就是终末质量管理的一种方式。一种方式。（三）终末质量（三）终末质量v统计统计的指标有：的指标有：工作工作数量（门诊人次、急诊人次、住院人数等）；数量（门诊人次、急诊人次、住院人数等）；诊断质量（出入院诊断符合率、病理诊断与临床诊断符合诊断质量（出入院诊断符合率、病理诊断与临床诊断符合率、手术率、手术诊断与临床诊断符合率等）诊断与临床诊断符合率等）；治疗质量（好转率、治愈率、死亡率等）；治疗质量（好转率、治愈率、死亡率等）；工

12、作效率（病床使用率、周转次数、平均住院日等）；工作效率（病床使用率、周转次数、平均住院日等）；患者负担（门患者负担（门诊人均费用、住院人均费用、药占比诊人均费用、住院人均费用、药占比、每床日费用等）。每床日费用等）。医疗质量管理办法国家卫计委令 第10号第四十七条 医疗质量管理工具：医疗质量管理工具：指为实现医疗指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（方法和手段，如全面质量管理（TQCTQC）、）、质量环（质量环（PDCAPDCA循环）、品管圈（循环）、品管圈（QCCQCC）、）、疾病诊断相关组（疾病诊断相关组（DRGsD

13、RGs）绩效评价、单）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。病种管理、临床路径管理等。四、医疗质量管理工具四、医疗质量管理工具全面质量管理全面质量管理 Total Quality ManagementTotal Quality Management(TQM)(TQM)最早提出最早提出TQMTQM的是美国通用电器公司质量部部长阿的是美国通用电器公司质量部部长阿曼德曼德.V.V.菲根堡姆博士。菲根堡姆博士。它是一种由顾客的需要和期望驱动的管理哲学。它是一种由顾客的需要和期望驱动的管理哲学。是以质量为中心，建立在是以质量为中心，建立在全员参与全员参与基础上的一种管理基础上的一种管理方法，其目的在于长

14、期获得顾客满意以及组织成员和方法，其目的在于长期获得顾客满意以及组织成员和社会的利益。社会的利益。从从TQCTQC（Total Quality ControlTotal Quality Control）到）到TQMTQM（Total Total Quality ManagementQuality Management），质量管理目标已从追求企业），质量管理目标已从追求企业最大化利益向体现企业的社会责任转移。最大化利益向体现企业的社会责任转移。工具一：工具一：TQM的关键点的关键点v质量是企业的生命；质量是企业的生命；v为顾客服务；为顾客服务；v质量形成于生产全环节；质量形成于生产全环节；v质量

15、具有波动的规律；质量具有波动的规律；v质量控制以自检为主；质量控制以自检为主；v质量好坏用数据说话；质量好坏用数据说话；v质量以预防为主；质量以预防为主；v科学技术、经营管理和统计方法相结合。科学技术、经营管理和统计方法相结合。TQM内容本质内容本质v对全面质量的管理；对全面质量的管理；v对全部过程的管理；对全部过程的管理；v全员参加的质量管理；全员参加的质量管理；v全面采用科学方法的质量管理。全面采用科学方法的质量管理。医院医院全面质量管理全面质量管理 是以医院为整体，通过全院所有工作人是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括医员（包括医师、护士、医技、行政、后勤服师、护士、医技、行政、后

16、勤服务人员等）的共同努力，利用各种方法持续务人员等）的共同努力，利用各种方法持续改进医疗服务的各个环节质量，以满足患者改进医疗服务的各个环节质量，以满足患者的要求。概括为：的要求。概括为：全员参与全过程管理。全员参与全过程管理。工具工具二：二：作为管理学中的一个通用作为管理学中的一个通用模型，最早由统计学家休哈特模型，最早由统计学家休哈特提出构想，提出构想，19501950年由美国质量年由美国质量管理专家戴明博士加以宣传，管理专家戴明博士加以宣传，并在推行全面质量管理工作中并在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用与完善，被成进行广泛的应用与完善，被成为戴明环。为戴明环。PDCA循环循环 PDC

17、APDCA循环循环（Plan Do Check ActionPlan Do Check Action）是一个不间断的确立标准、是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反映了动态循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反映了全面质量管理中的一般规律。全面质量管理中的一般规律。PDCAPDCA循环的四个阶段循环的四个阶段v一是计划一是计划（Plan）阶段：）阶段：分析现状，找出存在的质量问分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。划，并预

18、期其效果。v二是执行二是执行（Do）阶段：）阶段：执行计划，按照计划要求认真组执行计划，按照计划要求认真组织实施。织实施。v三是检查三是检查（Check）阶段：）阶段：检查计划的执行情况和结果，检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。v四是总结处理四是总结处理（Act）阶段：）阶段：根据检查结果进行总结，根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一

19、次循环。入下一次循环。四个阶段紧密衔接，缺一不可。四个阶段紧密衔接，缺一不可。大环套小环，小环推动大环。大环套小环，小环推动大环。不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。PDCAPDCA循环的特点循环的特点APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCD等级医院评审细则要求等级医院评审细则要求ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无工具工具三：三：标杆管理标杆管理标杆管理标杆管理就是将产品和服务与最强大的竞争对手或者本领域内的领导者相比较进行持

20、续改进的过程，通过借鉴先进的模式和理念，对本组织进行改造，创造出适合自己的最佳管理方式，是一种有目的、有目标的学习、模仿和创新过程。标杆管理提供了一个清楚认识自我的工具，便于发现、解决问题的途径，从而缩短自己与领先者的距离。要点在于：学习学习思考思考创新创新没有科学的标准哪有规范、精细的管理？没有科学的标准哪有规范、精细的管理？怎么能有效的确定目标与绩效？怎么能有效的确定目标与绩效？专业化专业化系统化系统化数据化数据化标准化标准化标杆管理标杆管理做专做专 做强做强全面全面成体系成体系科学科学可量化可量化合理合理易实施易实施明确明确 正确正确 准确准确 精确精确你能衡量的，才是你能管理的；你能衡

21、量的，才是你能管理的；如果你不能测量，你就不可能控制它、管理它如果你不能测量，你就不可能控制它、管理它！哪些工作需要改善？哪些工作需要改善？为什么别人做得好的地方我们却做不好？为什么别人做得好的地方我们却做不好？我们要学习什么？怎样学习我们要学习什么？怎样学习和谁对标？和谁对标？哪些项目需要标杆管理？哪些项目需要标杆管理？30 标杆管理工作流程标杆管理工作流程我们我们他们他们关键成功因素促进因素1.对什么?2.我们是如何做的？3.谁是最好的？4.他们是如何做的？内部数据收集外部数据收集数据分析第一阶段第一阶段确认关键成功确认关键成功因素及对哪个因素及对哪个流程进行标杆流程进行标杆管理管理第三阶

22、段第三阶段选择要学习的选择要学习的目标对象目标对象第二阶段第二阶段调查内部工作调查内部工作流程流程第四阶段第四阶段分析目标对象分析目标对象的具体做法的具体做法第五阶段第五阶段差距分析差距分析提出建议提出建议提出计划提出计划计划实施与监控计划实施与监控工具工具四：四：头脑风暴法头脑风暴法明明确确阐阐述述问问题题记录记录小组成员小组成员提出见解提出见解会后评价会后评价头脑风暴的三个阶段头脑风暴法头脑风暴法又叫畅谈法、智力激荡法。它是采用会议的方式，引导会议成员围绕某个中心议题创造性地思考，发表看法，通过与会者之间的互相启发、互相刺激，产生创造性设想的连锁反应，不断地、大量地诱发和产生出创造性设想的

23、一种集体创造思维的方法。头脑风暴法要点头脑风暴法要点禁止批评禁止批评自由畅谈自由畅谈延迟评判延迟评判成功要点成功要点追求数量追求数量-不受任何限制，大不受任何限制，大胆地想象胆地想象-尽可能标新立异与尽可能标新立异与众不同众不同-绝对禁止批评绝对禁止批评-尽可能多尽可能多得获取设得获取设想，是它的首要任想，是它的首要任务务-当场不对任何设想当场不对任何设想做出评价，既不否做出评价，既不否定，也不肯定定，也不肯定-一切评价和判断都一切评价和判断都须延迟到会议之后须延迟到会议之后工具工具五：五：因果分析图因果分析图因果分析图因果分析图又称为鱼骨图（又称为鱼骨图（FishboneFishbone），

24、是为，是为了寻找某种质量问题的原因（了寻找某种质量问题的原因（人人ManpowerManpower：执：执行者对质量的认识、技术熟练程度、身体状况行者对质量的认识、技术熟练程度、身体状况等；等；机机器器MachineryMachinery：设备、设施的精度和维：设备、设施的精度和维护保养状况等；材护保养状况等；材料料MaterialsMaterials：资料、工具：资料、工具等；方等；方法法MethodsMethods：流程、操作规程、方法、：流程、操作规程、方法、制度等；制度等；环环境境Mother-natureMother-nature：环境条件；：环境条件；测测量量Measurement

25、Measurement：测量时采取的方法是否标准、：测量时采取的方法是否标准、正确等）。采用召开调查会的办法将员工的意正确等）。采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。（见反映在因果图上。（人机料法环测人机料法环测）v集思广益集思广益；v一张因果图只解决一个质量问题；一张因果图只解决一个质量问题；v探讨原因要从主因到次因，从大到小，寻根究底，直探讨原因要从主因到次因，从大到小，寻根究底，直至能具体采取措施为止。至能具体采取措施为止。罗列出罗列出等待时间长的所有影响因素等待时间长的所有影响因素分析分析等待时间等待时间CTCT设备设备病人病人医师医师环境环境方法方法资料资料 CTCT扫描速

26、度扫描速度 图像处理速度图像处理速度 图像重建及后处理图像重建及后处理 病人类型病人类型 病人到达时间病人到达时间 病人自我准备情况病人自我准备情况 病人药物过敏反映病人药物过敏反映 医师在岗人数医师在岗人数 医师操作水平医师操作水平 医师读片医师读片、出报告速度、出报告速度 扫描部位扫描部位 增强扫描增强扫描 预约登记方法预约登记方法 高峰时段高峰时段 工作量工作量 设备开机时间及使用率设备开机时间及使用率与与CTCT检查相关科室的分布检查相关科室的分布 扫描流程介绍扫描流程介绍 与与CTCT检查相关科室分布情况介检查相关科室分布情况介绍绍 CT CT检查注意事项及准备检查注意事项及准备 工

27、具工具六：六：排列图排列图是对发生频次从最高到最低的项目进行排是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。列而采用的简单图示技术。帕帕拉图原理：拉图原理：80%的缺陷是由的缺陷是由20%的原因的原因造成的。造成的。关键的少数关键的少数工具工具七：七：甘特图甘特图是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。其他其他医疗质量管理常用工具医疗质量管理常用工具v检查表检查表v流程图流程图v趋势图趋势图v柱形图柱形图v散点图散点图v直方图直方图散点图：表示一变量决定另一变量的关系散点图：表示一变量决定另一变量的关系 及两变量之间的相互关系。及两变量之间的相互关系。标准化医疗风

28、险管理方法标准化医疗风险管理方法v灾害脆弱性分析（灾害脆弱性分析（HVA）v根本原因分析（根本原因分析（RCA）v失效模式及效应分析（失效模式及效应分析（FMEA）五、医院质量管理组织体系五、医院质量管理组织体系医院医院医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医医教科教科护理部护理部院感科院感科医疗质量与医疗质量与医疗安全管理委员会医疗安全管理委员会病案管理委员会病案管理委员会学术委员会与医学伦理委员会学术委员会与医学伦理委员会临床用血管理委员会临床用血管理委员会放射诊疗质量管理委员会放射诊疗质量管理委员会医疗质量控制办公室医疗质量控制办公室药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗

29、学委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会设备设备（医用耗材）管理委员会（医用耗材）管理委员会各各科科室室质质量量与与安安全全管管理理小小组组设备科设备科消防安全委员会消防安全委员会总务科（保卫科）总务科（保卫科）v第二部分第二部分 病历书写基本规范病历书写基本规范病历：病历：是患者病情变化、转归及诊疗过程的客观反映是患者病情变化、转归及诊疗过程的客观反映。是医院临床医疗过程的法律文书，是医疗纠纷是医院临床医疗过程的法律文书，是医疗纠纷处理处理的重要的重要法律凭证法律凭证。完整、客观、规范的书写病历，真完整、客观、规范的书写病历，真实实、准确、及时的记录、

30、准确、及时的记录病情变化和诊疗过程，病情变化和诊疗过程，是是循循证医学的基本要求，更是医疗机构证医学的基本要求，更是医疗机构在纷繁的医疗纠纷中立于不败之地根本法宝在纷繁的医疗纠纷中立于不败之地根本法宝。所以所以要坚决避免和杜绝只说不干、只干不记或说的多、干要坚决避免和杜绝只说不干、只干不记或说的多、干的差、记录少的不良习惯的差、记录少的不良习惯。医学价值医学价值医学资料的收集和保存：是临床医疗工作的全面记录（包括：疾病发生、医学资料的收集和保存：是临床医疗工作的全面记录（包括：疾病发生、发展、演变、转归）发展、演变、转归）医学资料的传递和共享：是学术交流的重要资料医学资料的传递和共享：是学术交

31、流的重要资料医学思维的训练与养成：是教学科研的重要资料医学思维的训练与养成：是教学科研的重要资料法律价值法律价值医疗活动的证据医疗活动的证据包含了病人隐私信息包含了病人隐私信息医疗纠纷及法律诉讼的重要依据医疗纠纷及法律诉讼的重要依据 管理价值管理价值医院管理的可靠资料医院管理的可靠资料保险价值保险价值医疗保险的重要依据医疗保险的重要依据 制度价值制度价值通过病历能反应医疗核心制度的落实通过病历能反应医疗核心制度的落实病历承载的意义病历承载的意义1.1.重视形式、忽视内涵；重视形式、忽视内涵；2.2.重视签字、忽视沟通；重视签字、忽视沟通；3.3.重视计费、忽视记录；重视计费、忽视记录；4.4.

32、重视终末，忽视运行；重视终末，忽视运行；5.5.重视电子化、忽视质量监控；重视电子化、忽视质量监控；6.6.“书写规范概念书写规范概念”逐渐模糊。逐渐模糊。病历缺陷普遍存在，医疗核心制度落实流于形式。病历缺陷普遍存在，医疗核心制度落实流于形式。病历现状病历现状病历现状病历现状“敷衍了事敷衍了事”、“内容雷同内容雷同”、“套话连篇套话连篇”；书写基本功差；书写基本功差；医疗核心制度不落实；医疗核心制度不落实；医患沟通不到位；医患沟通不到位；知情告知存在缺陷；知情告知存在缺陷；改变术式无患方签字；改变术式无患方签字；病危患者无重病医嘱；病危患者无重病医嘱；更改医嘱无病程记录；更改医嘱无病程记录；异

33、常检查结果缺乏分析；异常检查结果缺乏分析；临床诊断、病情观察、疗效判定等过度依赖临床诊断、病情观察、疗效判定等过度依赖“辅助检查辅助检查”；缺少对辅助检查结果的分析；缺少对辅助检查结果的分析；电子病历存在大量电子病历存在大量“拷贝拷贝”现象。现象。v病历书写一般要求病历书写一般要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应规范使用医学术语。病历书写应规范使用医学术语。电子病历须统一纸张、字体、字号及排版格式。电子病历须统一纸张、字体、字号及排版格式。时间记录要求：年、月、日、时、分时间记录要求：年、月、日、时、分(一律使用阿拉一律使用阿拉 伯数字伯数字

34、)，如：，如：2016-9-19 162016-9-19 16：30 30（2424小时制小时制）。）。v病历书写一般要求病历书写一般要求 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。电子病历满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便电子病历满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师查房审阅。术前病历无论是否满页，均应打印于上级医师查房审阅。术前病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅。出来便于手术医师或麻醉师查阅。电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。可调用专科电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。可调用专科的电子病历模板，同一患者的相

35、同信息可以复制，不同患的电子病历模板，同一患者的相同信息可以复制，不同患者的信息不得复制。者的信息不得复制。v病历书写一般要求病历书写一般要求 入院记录、首次病程记录入院记录、首次病程记录 -实习生不可书写实习生不可书写 。进修进修医师先书写完整入院记录医师先书写完整入院记录-经考核合格后经考核合格后-可书写入可书写入院记录、首程。院记录、首程。急诊、危重就诊患者病历主管医师未在场时，由值班急诊、危重就诊患者病历主管医师未在场时，由值班医师书写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值医师书写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值班医师书写并于抢救结束后立即完成。班医师书写并于抢救结束后立

36、即完成。v病历书写者的签名病历书写者的签名 医务人员应亲笔签署医务人员应亲笔签署可辨认可辨认的全名。若未进行签名认的全名。若未进行签名认证，电子病历必须有手写签名。证，电子病历必须有手写签名。首页签名必须体现三级医师负责制。首页签名必须体现三级医师负责制。手术记录手术记录/操作记录必须有术者操作记录必须有术者/操作者签名。操作者签名。上级医师查房记录须有上级医师审阅并签名。上级医师查房记录须有上级医师审阅并签名。v病历书写的修改病历书写的修改 病历书写者对病历进行修改：病历书写者对病历进行修改：在错误的记录上在错误的记录上划双横线，保持原记录清晰可辨，不得采用涂、划双横线，保持原记录清晰可辨，

37、不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹，同时擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹，同时须在修改处签名，并注明修改日期。须在修改处签名，并注明修改日期。v病历书写的修改病历书写的修改上级医师修改下级医师的病历记录时：用上级医师修改下级医师的病历记录时：用红红笔笔在错误的记录上划双横线，将正确的或补充的在错误的记录上划双横线，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁，修改完后记录就近写在原错误或遗漏的记录旁，修改完后签全名并注明修改日期。签全名并注明修改日期。同一页上修改超过三处时，需重新书写或打同一页上修改超过三处时，需重新书写或打印此页。印此页。v门（急）诊病历书写门（急）诊

38、病历书写 急诊病历急诊病历书写应突出以下两点：书写应突出以下两点：1.1.要详细记录就诊时间和诊疗处理的要详细记录就诊时间和诊疗处理的时间时间，具体到分钟具体到分钟。2.2.必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救措必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救措施及治疗效果。施及治疗效果。急诊留观病历急诊留观病历内容：留观病历首页、医嘱单、体温单、留内容：留观病历首页、医嘱单、体温单、留观病历、检查检验报告单、会诊单、配观病历、检查检验报告单、会诊单、配(输输)血单、手术操作记血单、手术操作记录单、授权委托书及各种知情同意书、护理记录单等。录单、授权委托书及各种知情同意书、护理记录单等

39、。医疗机构应当在收到检查检验结果后医疗机构应当在收到检查检验结果后2424小时内，将检查检小时内，将检查检验结果归入或者录入门验结果归入或者录入门(急急)诊病历诊病历。v门（急）诊病历质控检查要求门（急）诊病历质控检查要求 患者基础信息（患者基础信息（1010分）分）-病历（首页）应有患者姓病历（首页）应有患者姓名、门诊号、性别、出生年月、身份证号、联系电话、工作名、门诊号、性别、出生年月、身份证号、联系电话、工作单位单位/地址、就诊时间、科别、食物地址、就诊时间、科别、食物/药物过敏史等信息；每药物过敏史等信息；每次就诊应有就诊科室及时间。次就诊应有就诊科室及时间。-2-2分分/项，缺食物项

40、，缺食物/药物药物过敏史扣过敏史扣5 5分；无就诊时间及科室扣分；无就诊时间及科室扣2 2分。分。主诉（主诉（5 5分）分）-记录患者就诊的主要症状、体征及持记录患者就诊的主要症状、体征及持续时间；明确诊断的复诊、随访可以用诊断代替症状体征。续时间；明确诊断的复诊、随访可以用诊断代替症状体征。现病史（现病史（2020分）分）-记录本次起病的主要症状、体征记录本次起病的主要症状、体征（1010分）。记录患者发病来主要的诊治经过及结果（分）。记录患者发病来主要的诊治经过及结果（1010分）。分）。v门（急）诊病历质控检查要求门（急）诊病历质控检查要求 既往史（既往史（1010分）分）-初诊时应记录

41、患者重要的既往病初诊时应记录患者重要的既往病史、传染病史、手术史、月经史、生育史、家族史、长期用史、传染病史、手术史、月经史、生育史、家族史、长期用药史等。药史等。-育龄期妇女无月经史扣育龄期妇女无月经史扣5 5分。分。查体与辅助检查（查体与辅助检查（1515分）分）-记录重要的辅助检查结记录重要的辅助检查结果、阳性体征和必要的阴性体征，能支持疾病诊断。果、阳性体征和必要的阴性体征，能支持疾病诊断。诊断（诊断（1010分）分）-规范书写疾病诊断。规范书写疾病诊断。诊疗措施（诊疗措施（2020分）分）-检查治疗项目明确、规范（检查治疗项目明确、规范（1010分）。药品使用规范，超说明书用药应说明

42、（分）。药品使用规范，超说明书用药应说明（5 5分）。有复分）。有复诊建议（诊建议（5 5分）。分）。v门（急）诊病历质控检查要求门（急）诊病历质控检查要求 病历书写基本要求（病历书写基本要求（5 5分）分）-字迹清晰可辨，病历字迹清晰可辨，病历修改有医师签名及修改时间。修改有医师签名及修改时间。-字迹无法辨认扣字迹无法辨认扣2 2分，分，医师未签名扣医师未签名扣3 3分，无修改时间扣分，无修改时间扣2 2分。分。其他（其他（5 5分）分）-急诊病历就诊时间须具体到分钟急诊病历就诊时间须具体到分钟（2 2分）。急诊病人须有分）。急诊病人须有T T、P P、R R、BPBP生命体征记录（生命体征

43、记录（3 3分）。分）。v入院记录入院记录（2424小时内完成）小时内完成）主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不超过不超过2020个字，可导出第一诊断。原则上不能用诊断名称个字，可导出第一诊断。原则上不能用诊断名称或检查结果代替主诉。或检查结果代替主诉。现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特情况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果，睡眠及点及发展变化情况、伴随症状、诊

44、疗经过及结果，睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，应在现病史后另起一段予以他疾病情况，应在现病史后另起一段予以记录。记录。既往史：既往史：过去的健康及疾病情况，传染病史、过去的健康及疾病情况，传染病史、长期用药史等。长期用药史等。个人史、手术史、婚姻生育史、月经史等。个人史、手术史、婚姻生育史、月经史等。v家族史家族史（记录父母、兄弟、姐妹健康情况、（记录父母、兄弟、姐妹健康情况、死亡原因等）。死亡原因等）。v辅助检查

45、：其他医疗机构所作检查，应当辅助检查：其他医疗机构所作检查，应当写明该写明该机构名称机构名称及及日期日期。初步诊断：待查病例应列出可能性较大的诊断。初步诊断：待查病例应列出可能性较大的诊断。如：左肺包块待查，肺癌？如：左肺包块待查，肺癌？入院诊断：是主治医师首次查房所确定的诊断。入院诊断：是主治医师首次查房所确定的诊断。修正诊断：可疑诊断被病理确诊后必须修正。修正诊断：可疑诊断被病理确诊后必须修正。修正诊断当日必须在病程记录中记录修正的修正诊断当日必须在病程记录中记录修正的依据。依据。v再次入院记录再次入院记录-同一种疾病同一种疾病再次或多次入住再次或多次入住同一医疗机同一医疗机构构。现病史中

46、首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进。现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史变化情况。行小结，然后再书写本次入院的病史变化情况。v2424小时内入院出院（死亡）记录。小时内入院出院（死亡）记录。v入院入院2424小时内转科者小时内转科者 -转出科室：首次病程记录、转出科室：首次病程记录、2424小时内入院转小时内入院转出记录。出记录。-接收科室：转入记录、入院记录。接收科室：转入记录、入院记录。v首次病程记录：首次病程记录：内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等。内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等。病例特点：病例特点：对病史、体格检查和辅助检查

47、进行分析、归纳对病史、体格检查和辅助检查进行分析、归纳 和整理后写出本病例特征和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有包括阳性发现和具有 鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论：拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断。初步诊断、诊断依据及鉴别诊断。诊疗计划：诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容。严禁套话、无针对性、无具体内容。v日常病程记录：日常病程记录：对病危患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少对病危患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1 1次，次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者至少记录时间应当具体到分钟。对病重患者至少2 2天记录一次

48、病天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少程记录。对病情稳定患者至少3 3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。入院入院4848小时内有上级医师（主治医师及以上）查房记录小时内有上级医师（主治医师及以上）查房记录（单项否决项）（单项否决项）。入院一周内有副主任以上医师（科主任）查房记录。入院一周内有副主任以上医师（科主任）查房记录。v日常病程记录：日常病程记录：连记三天病程（入院连记三天病程（入院/术后头三天）。术后头三天）。（术后三天内须有术者查看患者记录）（术后三天内须有术者查看患者记录）手术患者术前一天须有病程记录手术患者术前一天须有病程记录。（术前小结不可代替病程记录）（术前小结不可代

49、替病程记录）交接班记录、转科记录。交接班记录、转科记录。住院大于住院大于3030日须有小结。日须有小结。出院前一日须有上级医师同意出院的病程记录出院前一日须有上级医师同意出院的病程记录。v手术相关记录：手术相关记录：术前小结：术前小结：记录记录手术者手术者术前查看患者相关情况等。术前查看患者相关情况等。手术记录：手术记录：由手术者亲自书写由手术者亲自书写(或一助书写术者签名）。或一助书写术者签名）。术后三天连续病程记录，手术前一日须有病程记录。术后三天连续病程记录，手术前一日须有病程记录。术后三天内有上级医师和术者查房记录。术后三天内有上级医师和术者查房记录。植入体内的人工材料的条形码必须粘贴

50、在病历中。植入体内的人工材料的条形码必须粘贴在病历中。v手术相关记录：手术相关记录：术前讨论记录术前讨论记录：三级以上的手术必须进行术前讨论三级以上的手术必须进行术前讨论。麻醉术前麻醉术前/术后术后访视记录访视记录：麻醉医师亲自书写并签名麻醉医师亲自书写并签名。手术安全核查记录手术安全核查记录：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核查。核查。手术清点记录手术清点记录。手术风险评估。手术风险评估。v抢救记录：抢救记录：需记录所有参加抢救医师的姓名、专业技术职务及抢需记录所有参加抢救医师的姓名、专业技术职务及抢救措施等。记录抢救时间应具体到分钟。抢救记录须在抢救救措施等