主动脉夹层及护理.ppt

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1、主动脉夹层及护理主动脉夹层及护理 泉州市第一医院内容概述发病机制病理分型临床表现治疗护理护理一、概述定义：主动脉夹层（定义：主动脉夹层（aortic dissection,ADaortic dissection,AD）是）是指在主动脉壁存在或不存在自身病变的基础上，指在主动脉壁存在或不存在自身病变的基础上，并在一系列可能外因（如高血压、外伤等）的作并在一系列可能外因（如高血压、外伤等）的作用下导致主动脉内膜撕裂，血液由内膜撕裂口进用下导致主动脉内膜撕裂，血液由内膜撕裂口进入主动脉壁中层形成的血肿，造成主动脉中层沿入主动脉壁中层形成的血肿，造成主动脉中层沿长轴分离，从而使主动脉管腔呈现真假两腔的

2、一长轴分离，从而使主动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态。种病理状态。并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。发病率l的平均年发病率为 0.51万/10万人口,在美国每年至少发病 2000例l最常发生在 507 0岁的男性,男女性别比约 31,40岁以下的比较罕见,此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下的患者 50%发生于妊娠妇女 二、发病机制二、发病机制 本病主要表现为主动脉中层主动脉中层的退行性变,任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。主要

3、易患因素l高血压，主动脉粥样硬化：约占 70%9 0%l主动脉中层病变：Marfan综合征、Ehlers Danlos综合征l内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄l壁中血肿蔓延l妊娠，主动脉炎，创伤等ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery pathophysiology 三、病理分型三、病理分型 分类方法 l对受累主动脉的部位主动脉的部位及范围进行定义 lDeBakey法的、型lStanford法和型l解剖分类法解剖分类法l根据病程分类DeBakey分 型DeB

4、akey 型夹层起自升主动脉,累及全程型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓 解剖示意图 型 型 型DeBakey Stanford分 型Stanford和型l型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型 l型 未累及升主动脉的夹层为型 分分 型：型：Stanford A 型Stanford B 型解剖分类解剖分类为近端夹层和远端夹层。l近端夹层包括DeBakey 和型或Stanford型 l远端夹层包括DeBakey 型或Stanford型 中国主动脉瘤网主动脉夹层主动脉夹层内膜局部撕裂，内膜局部撕裂，受强受强力的血液冲击，内膜力的血液冲击，内膜剥离扩展，主

5、动脉形剥离扩展，主动脉形成真假两腔。可根据成真假两腔。可根据夹层累及范围分为夹层累及范围分为DeBakey 型。型。DeBakey 型主动脉夹层型主动脉夹层（Stanford A型型）夹层局限于升主动脉夹层局限于升主动脉DeBakey 型主动脉夹层型主动脉夹层（Stanford B型）型）夹层累及降主动脉，同时可累及腹主动夹层累及降主动脉，同时可累及腹主动脉、髂动脉、股动脉脉、髂动脉、股动脉DeBakey I型主动脉夹层型主动脉夹层（Stanford A 型）型）夹层累及主动脉全程，包括升、夹层累及主动脉全程，包括升、弓、降及腹主动脉弓、降及腹主动脉四、病程分类 急性期l起病2周以内为急性期

6、慢性期l起病超过2月为慢性期亚急性期l主动脉夹层 2周2月以内 未经治疗的未经治疗的ADAD患者患者,发病第一个发病第一个2424小时内每小时死亡约小时内每小时死亡约1%,1%,半数以上一周半数以上一周内死亡内死亡;约约70%70%二周内死亡二周内死亡;约约90%90%一年一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一命的急诊之一五、临床表现五、临床表现 特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊易误诊 l疼痛l出血症状l缺血症状l压迫症状l心功能不全症状疼痛l74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧突发性剧烈烈“撕裂样撕裂样”或或“刀割样刀割样”胸痛胸痛,持续

7、不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征迁移的特征,提示夹层进展的途径。l疼痛的位置反映了主动脉的受累部位疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 l胸痛 可见于、型l腹部剧痛 常见于型 l疼痛可因假腔血流重新破入主动脉腔（真腔）使假腔内压力下降，剥离停止而减轻。主动脉瓣关闭不全l突发主动脉反流 是型AD常见并发症l目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致l易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全 轻度关闭不全患者可无症状或被疼痛所掩盖。中度以上关闭不全时，患者可出现心悸、气短等症状，严重者可有粉红色泡沫痰、不能平卧等急性左心衰竭

8、症状 急性心肌梗塞l冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见l这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急急性性心心肌肌梗梗塞塞尤尤其其是是下下壁壁梗梗塞塞的的患患者者，在在进进行行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD AD 心包填塞 l积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血l临床易误诊为心包炎休克 l多由于型并发外膜破裂所致l易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等神经系统病变l神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等l易误诊为脑血管意外。l

9、发病机制 l无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外l夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。严重的肾血管性高血压、肾衰竭 l常见于型,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭 l临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭其它罕见的临床表现声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等 体征血压与脉搏心脏体征胸部体征腹部体征神经系统体征l血压与脉搏：除失血外，多数患者虽有面色苍白、四肢末梢潮凉等创伤性休克表现，但血压正常甚至升高。若出现血压下降应警惕夹层破裂的可能。主动脉夹层

10、一个很重要的体征就是肢体间脉搏、血压存在差异肢体间脉搏、血压存在差异，因此早期体检应注意四肢脉搏和血压的检查。Debakey，型主动脉夹层患者如无无名动脉受累，则右上肢血压低于对侧，脉搏减弱名动脉受累，则右上肢血压低于对侧，脉搏减弱。Debakey型累及左锁骨下动脉开口时，左上肢血压左锁骨下动脉开口时，左上肢血压低于右侧，脉搏减弱低于右侧，脉搏减弱。下肢血压下降，足背动脉搏动减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉。外周脉搏减弱伴有血压下降提示可能有夹层破裂、急性心包压塞或急性心肌供血障碍导致的低心排。心脏体征：心率较快，多数患者在胸骨左缘第2、3肋间，右缘第2肋间可闻23级收缩期杂音。合并主动脉关闭不

11、全时，可闻及胸骨左缘2、3肋间舒张期杂音，主动脉第2音减弱。心音减弱并有心浊音界扩大时，提示心包积液。主动脉夹层破裂的症状：升主动脉破裂时，由于血液进入心包腔而产生急性心包压塞，多数患者在几分钟内猝死。胸主动脉破裂可造成左侧胸腔积血，腹主动脉破例后血液进入腹膜后间隙。上述患者均有失血表现如口渴、烦躁等症状。影像学诊断影像学诊断 常规的实验室检查对的诊断帮助不大,胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括l主动脉造影术l计算机体层摄影(CT)l磁共振(MRI)l经胸或经食管的超声心动图(UCG)l血管内超声主动脉造影突出优点l是确诊首要、准确诊首要、准确、可靠的诊断方法确、可靠的诊断方

12、法,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%缺点l属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊CTCT、MRIMRICT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准诊断主动脉夹层分离的金标准经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77%食管超声心动图(TEE)l目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术l其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%9

13、7%TEE血管内超声血管内超声是最近发展的一项新技术,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。诊断要点诊断要点 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克样症候,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术治疗治疗 药物治疗手术治疗血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗药 物 治 疗的药物治疗的必要性l药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗 l对于无并发症的远端夹层疗效明确,不亚于外科治疗.l长期适当

14、的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。的药物治疗有二个主要目标l一是降低血压至患者能耐受的最低水平,使主动脉壁压力尽可能低l二是抑制心脏左室收缩,降低/,使搏动性张力下降。药物治疗 药物治疗指征:无并发症的DeBakey型稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性夹层病情已不可能实施手术药物治疗较理想的药物为l受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物l抗高血压作用的药物 l钙通道阻滞剂 l利尿剂控制血压 l血管紧张素转换酶抑制剂l血管紧张素受体拮抗剂l镇静剂l通便药l对症、支持治疗手术治疗手术治疗指征l近端夹层分离首选手术治疗 l远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 l进展的重要脏器损害 l局部压迫症状

15、l直径大于5厘米l动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成)l主动脉瓣反流l逆行进展至升主动脉l马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。l急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术。近年来,血管腔内介入技术的迅速发展,使部分DeBakey型患者经血管腔内介入疗法治愈。手术根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、同种带瓣主动脉替换升主动脉替换：Wheat术弓部替换及象鼻手术：Elephant trunk胸主动脉替换：腹主动脉替换：胸、腹主动脉替换：全替换主动脉替换：主动脉夹层内膜开窗术：中国主动脉瘤网人工血管置换术人工血

16、管置换术升主动脉置换升主动脉置换胸腹主动脉置换胸腹主动脉置换 将病变的主动脉切除，代之以人工血管。是传将病变的主动脉切除，代之以人工血管。是传统、疗效确定的治疗手段。升主动脉疾病目前只能统、疗效确定的治疗手段。升主动脉疾病目前只能采取这一方法。需要开胸、开腹或胸腹联合切口，采取这一方法。需要开胸、开腹或胸腹联合切口，创伤较大。创伤较大。人工血管置管术血管内导管介入治疗优点l导管介入手术创伤小、恢复快,多数患者能耐受 l避免了外科手术过程可能导致的一些并发症导管介入治疗方法对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取l近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通l夹层进展

17、迅速，夹层血肿压迫真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管,重建血运l近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大对于有远端并发症的型夹层患者l可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分 主动脉夹层患者的护理主动脉夹层患者的护理 术术 前前 护护 理理 一般护理：一般护理：1.1.重症患者入住重症患者入住ICUICU病房，心电监护血压、心率病房，心电监护血压、心率 呼吸、血氧饱和度的变化，持续中流量吸氧；呼吸、血氧饱和度的变化，持续中流量吸氧；2.2.要求患者绝对卧床

18、休息，翻身动作轻柔，避免要求患者绝对卧床休息，翻身动作轻柔，避免 情绪波动；情绪波动；3.3.指导，病人多吃水果、蔬菜及粗纤维清淡易消指导，病人多吃水果、蔬菜及粗纤维清淡易消 化饮食，少食多餐，不过饱，保持大便通畅，化饮食，少食多餐，不过饱，保持大便通畅，禁止用力排便。禁止用力排便。术术 前前 护护 理理 掌握血压的特殊性：掌握血压的特殊性：1.1.在在急急性性期期，虽虽有有面面色色苍苍白白、冷冷汗汗、周周围围性性紫紫绀绀等等表表现现，但但仍仍表表现现为为高高血血压压。动动脉脉壁壁撕撕裂裂引引起起疼疼痛痛，刺刺激激主主动动脉脉弓弓压压力力感感受受器器释释放放儿儿茶茶酚酚胺胺使使血血压压升升高高

19、，血血流流搏搏动动增增加加对对动动脉脉血血管管壁壁的的冲冲击击，促促进进夹夹层层的的发发展展，因因此有效的降压止痛是治疗休克的关键；此有效的降压止痛是治疗休克的关键；术术 前前 护护 理理掌握血压的特殊性：掌握血压的特殊性：2.2.由由于于主主动动脉脉内内膜膜撕撕裂裂可可引引起起外外周周动动脉脉阻阻塞塞现现象象，因因而而不不仅仅要要观观察察桡桡动动脉脉压压，还还必必须须常常规规观观察察颈颈、股股动动脉脉搏搏动动变变化化，若若动动脉脉搏搏动动消消失失或或两两侧侧强强弱弱不不等等则则提示阻塞可能。提示阻塞可能。此此外外还还要要观观察察病病人人意意识识及及有有无无头头痛痛、头头昏昏征征象象，因因主主

20、动动脉脉内内膜膜撕撕裂裂到到主主动动脉脉弓弓时时有有时时会会阻阻塞塞主主动动脉脉弓三分支，引起大脑缺血缺氧；弓三分支，引起大脑缺血缺氧；术术 前前 护护 理理掌握血压的特殊性：掌握血压的特殊性：3.3.急急性性期期(两两周周内内)一一般般先先采采用用保保守守治治疗疗，两两周周后后再再手手术术，因因为为急急性性期期主主动动脉脉壁壁充充血血、水水肿肿，支支架架植植入入容容易易致致夹夹层层破破裂裂。(急急性性期期有有胸胸腔腔积积液液者者或或夹夹层层进进一一步步发发展展、加加重重者随时手术者随时手术)术前有效地控制血压和降低心率是治疗成功的关键。术前有效地控制血压和降低心率是治疗成功的关键。使用硝普钠

21、的注意事项使用硝普钠的注意事项 1.1.特点：降压迅速、但持续时间短特点：降压迅速、但持续时间短(1-10(1-10)；2.2.浓度：硝普钠浓度：硝普钠50-100mg50-100mg加入加入5%GS 50ml5%GS 50ml；3.3.药物现配现用、避光使用药物现配现用、避光使用,每每4-64-6小时更换；小时更换；4.4.必须在心电监护下，静脉微量泵控制滴速使必须在心电监护下，静脉微量泵控制滴速使 用，根据血压调整硝普钠浓度、滴速；用，根据血压调整硝普钠浓度、滴速；5.5.根据病人的耐受能力控制血压在最低范围，根据病人的耐受能力控制血压在最低范围，一般一般100-120/60-70mmHg

22、100-120/60-70mmHg，心率，心率60-7060-70次次/分；分；使用硝普钠的注意事项使用硝普钠的注意事项 6.6.药物有局部刺激性，谨防外渗；药物有局部刺激性，谨防外渗；7.7.长时期、高浓度使用，易引起氰化物中毒，长时期、高浓度使用，易引起氰化物中毒，(肾脏排泄前在肝脏代谢成硫氰酸盐）肝肾肾脏排泄前在肝脏代谢成硫氰酸盐）肝肾 功能障碍者慎用；功能障碍者慎用；8.8.氰化物中毒时患者可出现运动失调、视物模氰化物中毒时患者可出现运动失调、视物模 糊、谵妄、头痛、烦躁等药物性精神症状；糊、谵妄、头痛、烦躁等药物性精神症状；9.9.能口服降压药物控制血压的，尽量采用口服能口服降压药物

23、控制血压的，尽量采用口服 降压。降压。术术 前前 护护 理理 疼痛的观察：疼痛的观察：由由于于夹夹层层撕撕裂裂的的部部位位、走走向向不不同同，可可放放射射至至头头颈颈、腹部背部腹部背部:累及肾动脉时可引起腰痛累及肾动脉时可引起腰痛;胸部疼痛需与心肌梗死鉴别；胸部疼痛需与心肌梗死鉴别；在腹部需与急腹症鉴别；在腹部需与急腹症鉴别；在股部需与急性髂股动脉栓塞鉴别；在股部需与急性髂股动脉栓塞鉴别；无痛性胸主动脉夹层动脉瘤无痛性胸主动脉夹层动脉瘤(马凡氏综合征马凡氏综合征););术术 前前 护护 理理疼痛的观察：疼痛的观察：疼痛减轻后反复出现，提示夹层分离继续扩展；疼痛减轻后反复出现，提示夹层分离继续扩

24、展；疼痛突然加重提示主动脉夹层动脉瘤有破裂趋势；疼痛突然加重提示主动脉夹层动脉瘤有破裂趋势；疼疼痛痛骤骤然然减减轻轻提提示示主主动动脉脉夹夹层层动动脉脉瘤瘤远远端端重重新新破破入入血血管管腔（再破口）。腔（再破口）。患者出现疼痛尽可能早期使用有效止痛、镇静药物。术术 前前 护护 理：理：心理护理心理护理 ：根据不同层次的患者，掌握其心理状态给予不根据不同层次的患者，掌握其心理状态给予不同的心理护理。同的心理护理。术术 后后 护护 理理 一般护理：一般护理：1.1.术后平卧术后平卧24h24h，第二天可在床上活动，第三天，第二天可在床上活动，第三天 床边及房间活动，逐渐增加活动量；床边及房间活动

25、，逐渐增加活动量；2.2.术后禁食术后禁食6 6小时即可进流汁饮食，少食多餐，小时即可进流汁饮食，少食多餐，逐渐过度普食；逐渐过度普食；3.3.保持大便通畅，避免用力大便；保持大便通畅，避免用力大便；4.4.避免情绪激动和血压波动；避免情绪激动和血压波动；5.5.用较强的抗生素预防感染。用较强的抗生素预防感染。术术 后后 护护 理理心电监护：心电监护：1.1.床旁心电监护、中流量吸氧床旁心电监护、中流量吸氧2424小时；小时；2.2.严严 密密 监监 测测 生生 命命 体体 征征 的的 变变 化化，特特 别别 是是 血血 压压、心心 率率、血氧饱和度、尿量的观察；血氧饱和度、尿量的观察；3.3

26、.对术前有血压控制不理想者，术后继续使用硝普钠；对术前有血压控制不理想者，术后继续使用硝普钠；4.4.观察血压时要同时观察上、下肢血压；观察血压时要同时观察上、下肢血压；5.5.血血压压稳稳定定后后改改用用口口服服降降压压药药维维持持血血压压，以以防防其其他他部部位位 夹层进一步发展。夹层进一步发展。术术 后后 护护 理理 肢体血供观察：肢体血供观察：(皮肤颜色、温度、感觉、运动皮肤颜色、温度、感觉、运动)1.1.密切观察双侧桡动脉（尤其是左侧）；密切观察双侧桡动脉（尤其是左侧）；2.2.密切观察足背动脉搏动及远端血运情况；密切观察足背动脉搏动及远端血运情况；3.3.带带膜膜支支架架可可封封堵

27、堵脊脊椎椎动动脉脉，影影响响脊脊髓髓供供血血导导致致截截瘫。瘫。术术 后后 护护 理理 切口护理切口护理:在在观观察察伤伤口口渗渗血血情情况况的的同同时时，穿穿刺刺侧侧左左肱肱动动脉脉、右右股股动动脉脉处处平平伸伸制制动动24h24h，有有出出血血、渗渗血血和和血血肿肿时时告告诉诉医师作相应处理。医师作相应处理。出出 院院 健健 康康 指指 导导 1.1.术后术后5757天复查天复查CTCT，了解支架位置、有无渗血、，了解支架位置、有无渗血、假腔闭合情况、假腔有无血栓形成，病情稳定假腔闭合情况、假腔有无血栓形成，病情稳定 即可出院；即可出院；2.2.教会患者自测心率、脉搏、血压，坚持按医嘱教会

28、患者自测心率、脉搏、血压，坚持按医嘱 服降压药，不擅自调整药量，有效控制血压，服降压药，不擅自调整药量，有效控制血压，防止其他部位发生分离；防止其他部位发生分离；3.3.近期不做剧烈活动，后期控制活动量，不搬抬近期不做剧烈活动，后期控制活动量，不搬抬 重物，保持良好心态，避免情绪激动；重物，保持良好心态，避免情绪激动；出出 院院 健健 康康 指指 导导 4.4.饮食清淡、易消化、富含营养，少食多饮食清淡、易消化、富含营养，少食多 餐，不吃动物内脏，禁烟酒；餐，不吃动物内脏，禁烟酒；5.5.做好疾病健康教育，若出现胸、腹、腰做好疾病健康教育，若出现胸、腹、腰 痛症状及时就诊；痛症状及时就诊；6.6.定期复查：术后定期复查：术后3 3个月、个月、6 6个月、个月、1212个月，个月，以后视情况而定。以后视情况而定。