住院病案首填写培训a.ppt
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1、住院病案首页住院病案首页部分项目部分项目填写说明培训成都新都西桥医院成都新都西桥医院内二科内二科新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 医疗付费方式医疗付费方式 婚姻婚姻 健康卡号健康卡号 现住址现住址 第第N N次住院次住院 户口地址户口地址 病案号病案号 工作单位及地址工作单位及地址 年龄年龄 联系人联系人“关系关系”新生儿情况填写新生儿情况填写 入院途径入院途径 出生地出生地 籍贯籍贯 转科科别转科科别 身份证号身份证号 实际住院天数实际住院天数 职业职业 门（急）诊诊断门（急）诊诊断 填写说明填写说明 新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中
2、心病案质控中心 出院诊断：出院诊断：主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。诊断，包括并发症和合并症。填写说明填写说明 新住院病案首页填写培训新住院病案首
3、页填写培训病案质控中心病案质控中心 主要诊断主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）因的疾病（或健康状况）原则：原则：患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断患者出院过程中对身体健康危害最大患者出院过程中对身体健康危害最大花费医疗资源最多花费医疗资源最多住院时间最长的疾病诊断住院时间最长的疾病诊断主要诊断的选择主要诊断的选择新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。外
4、科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断；主要诊断；择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断；要诊断；由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。仍选择造成患者入院的
5、情况仍然做为主要诊断。主要诊断的选择主要诊断的选择新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 该诊断可以包括疾病该诊断可以包括疾病,损伤损伤,中毒中毒,体征体征,症状症状,异常发现，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。或者其它影响健康状态的因素。当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-ICD-ICD-ICD-10101010临床版临床版临床版临床版18181818章中的症状、体征和不确定情况不能用做主章中的症状、体征和不确定
6、情况不能用做主章中的症状、体征和不确定情况不能用做主章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。要诊断。要诊断。要诊断。少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，或提供的治疗，或提供的治疗，或提供的治疗，确定的确定的确定的确定的2 2 2 2个或个或个或个或2 2 2 2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断
7、。编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断主要诊断的选择主要诊断的选择新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 极少情况下，会有极少情况下，会有极少情况下，会有极少情况下，会有2 2 2 2个或个或个或个或2 2 2 2个以上对比的疾病诊断，如：不个以上对比的疾病诊断，如：不个以上对比的疾病诊断，如：不个以上对比的疾病诊断，如：不是是是是就
8、是就是就是就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要
9、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。症做为主要诊断。症做为主要诊断。症做为主要诊断。主要诊断的选择主要诊断的选择新住院病案首页填写培训新住院病
10、案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 如果出院时诊断仍为如果出院时诊断仍为如果出院时诊断仍为如果出院时诊断仍为“可疑可疑可疑可疑”的不确定诊断，则按照确的不确定诊断，则按照确的不确定诊断，则按照确的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立
11、的诊断的诊治极为近似）。断的诊治极为近似）。断的诊治极为近似）。断的诊治极为近似）。多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。
12、如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。主要诊断的选择主要诊断的选择新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。疾病。主要诊断的选择主要诊断的选择新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 主要诊断的选择主要诊断的选择肿瘤：肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要
13、诊断。当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或 化疗即为主要诊断。化疗即为主要诊断。化疗即为主要诊断。化疗即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或 继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤继发部位），并做术后放疗或化疗时
14、，以恶性肿瘤继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤 为主要诊断为主要诊断为主要诊断为主要诊断新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 肿瘤：肿瘤：即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定 肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿 刺活检等），主要诊断仍选择原发（
15、或继发）部位的恶刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶 性肿瘤。性肿瘤。性肿瘤。性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依 然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或当只
16、是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发和为治疗恶性肿瘤所造成并发和为治疗恶性肿瘤所造成并发和为治疗恶性肿瘤所造成并发 症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做 为其他诊断首选为其他诊断首选为其他诊断首选为其他诊断首选主要诊断的选择主要诊断的选择新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 其它诊断定义：其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和
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