新农合培训课件2(新农合补偿方案设计).ppt

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1、新农合补偿方案设计新农合补偿方案设计1（一）选择补偿模式（一）选择补偿模式（二）确定补偿范围和内容（二）确定补偿范围和内容（三）合理划分基金（三）合理划分基金（四）计算补偿参数（四）计算补偿参数新农合补偿方案设计的内容新农合补偿方案设计的内容21.补偿模式的类型补偿模式的类型模式1住院统筹+门诊家庭帐户模式2住院统筹+门诊统筹模式3住院统筹模式1住院统筹+门诊家庭帐户+慢性病大额门诊补偿模式2住院统筹+门诊统筹+慢性病大额门诊补偿模式3住院统筹+慢性病大额门诊补偿演变32.选择补偿模式的原则选择补偿模式的原则（1）要符合国家的政策（2）实现互助共济，共担疾病风险（3）要体现效率原则（4）要充分

2、利用合作医疗基金（5）要因地制宜（6）要尊重当地农民的意愿43.关于门诊补偿方式（关于门诊补偿方式（1）门诊补偿分类门诊补偿分类 门诊统筹：将门诊补偿基金集中统一使用，对门诊就诊的费用进行按比例补偿。家庭帐户：将门诊补偿基金以家庭为单位建立帐户使用。提示：提示：1.不提倡将个人缴纳的参合资金全部纳入家庭帐户；2.不提倡将中央财政和地方财政补助的统筹资金纳入家庭帐户。53.关于门诊补偿方式（关于门诊补偿方式（2）门诊统筹补偿方式门诊统筹补偿方式家庭帐户补偿方式家庭帐户补偿方式优点优点充分发挥基金的互助共充分发挥基金的互助共济的作用，增强农民的济的作用，增强农民的互助共济意识，鼓励参互助共济意识，

3、鼓励参合农民及时就医，有利合农民及时就医，有利于卫生服务利用。于卫生服务利用。有利于控制基金超支，有利于控制基金超支，迎合患者的个人利益迎合患者的个人利益缺点缺点门诊统筹的费用测算和门诊统筹的费用测算和控制难度大，容易发生控制难度大，容易发生诱导需求诱导需求互助共济作用差，利用互助共济作用差，利用率低，易导致合作医疗率低，易导致合作医疗门诊基金的沉淀，门诊基金的沉淀，63.关于门诊补偿方式（关于门诊补偿方式（3）已开展门诊统筹试点地区的主要做法：已开展门诊统筹试点地区的主要做法：（1）门诊统筹试点开始时间）门诊统筹试点开始时间 集中在集中在2007年和年和2008年开始年开始 多数是：多数是：

4、“门诊家庭账户门诊家庭账户+住院统筹住院统筹”“门诊统筹门诊统筹+大病统筹大病统筹”73.关于门诊补偿方式（关于门诊补偿方式（4）（2）两种过渡方式）两种过渡方式 一是一是不再提取门诊家庭账户基金不再提取门诊家庭账户基金，原，原家庭账户资金可继续使用直至用完；家庭账户资金可继续使用直至用完；二是二是同时设置家庭账户和门诊统筹基同时设置家庭账户和门诊统筹基金金，补偿费用先在家庭账户中支付，后在，补偿费用先在家庭账户中支付，后在门诊统筹基金中支付。门诊统筹基金中支付。83.关于门诊补偿方式（关于门诊补偿方式（5）（3）门诊统筹基金的规模）门诊统筹基金的规模 多数地区门诊统筹基金占新农合基金多数地区

5、门诊统筹基金占新农合基金的的20%30%。个别地方又从门诊统筹。个别地方又从门诊统筹基金中按基金中按5%提取门诊风险储备金。提取门诊风险储备金。（4）门诊统筹层次分类）门诊统筹层次分类 一是一是乡镇统筹乡镇统筹；二是二是县级统筹县级统筹；三是三是县级统筹、乡镇限额管理县级统筹、乡镇限额管理。93.关于门诊补偿方式（关于门诊补偿方式（6）（5）定点医疗机构的确定）定点医疗机构的确定 与统筹层次相适应：与统筹层次相适应：县级统筹：县级统筹：县、乡、村三级医疗机构县、乡、村三级医疗机构；乡镇统筹：乡镇统筹：本乡镇内乡、村两级医疗机构本乡镇内乡、村两级医疗机构；县级统筹、乡镇限额管理：县级统筹、乡镇限

6、额管理：本乡镇内乡、村本乡镇内乡、村两级医疗机构两级医疗机构。103.关于门诊补偿方式（关于门诊补偿方式（7）（6）纳入补偿的门诊费用范围）纳入补偿的门诊费用范围 个别地方个别地方明确只补检查费和药品费用；明确只补检查费和药品费用；多数地方多数地方明确为门诊医药费用。明确为门诊医药费用。（7）起付线、补偿比、补偿限额）起付线、补偿比、补偿限额 绝大多数绝大多数没有设置起付线没有设置起付线。补偿比例一般在补偿比例一般在20%30%之间。之间。年度补偿限额在年度补偿限额在每人每年每人每年20元元90元元居多；居多；也有仅规定每就诊人次补偿也有仅规定每就诊人次补偿5元不等，对年内补偿元不等，对年内补

7、偿总额不做限定。总额不做限定。113.关于门诊补偿方式（关于门诊补偿方式（8）（8）费用结算方式）费用结算方式 绝大多数地方在定点医疗机构绝大多数地方在定点医疗机构直接获直接获得减免或现场报销得减免或现场报销。（9）定点医疗机构管理）定点医疗机构管理 主要手段：实行主要手段：实行平均处方限额和处方平均处方限额和处方用药量管理用药量管理；制定；制定用药目录、诊疗目录用药目录、诊疗目录；加强定点医疗机构加强定点医疗机构监管监管；门诊统筹基金出；门诊统筹基金出现现透支时，由定点医疗机构共同承担透支时，由定点医疗机构共同承担等。等。123.关于门诊补偿方式（关于门诊补偿方式（9）（10）慢性非住院性疾

8、病补偿与门诊统筹）慢性非住院性疾病补偿与门诊统筹补偿的关系补偿的关系 门诊统筹补偿主要针对门诊一般疾病，门诊统筹补偿主要针对门诊一般疾病，与此同时，各地还普遍制定了慢性非住院与此同时，各地还普遍制定了慢性非住院性疾病的补偿政策。性疾病的补偿政策。13 确定补偿范围和内容（确定补偿范围和内容（1）1.设计补偿的服务项目和药品目录设计补偿的服务项目和药品目录2.体现成本体现成本-效益原则最基本、效益原则最基本、最有效最有效3.慢性病大额门诊补偿应慎重选择病慢性病大额门诊补偿应慎重选择病种种14 确定补偿范围和内容（确定补偿范围和内容（2）提示：提示：属于公共产品的预防保健项目不宜纳入补偿范围；可以

9、由合作医疗基金对平产住院分娩给予定额补助；确定补偿范围，应考虑医疗机构支付方式对基金的影响。15 合作医疗基金合作医疗基金=医疗补偿金医疗补偿金+风险金风险金医疗补偿金医疗补偿金=住院补偿金住院补偿金+门诊补偿金门诊补偿金+慢性病大额门诊补偿金慢性病大额门诊补偿金合理划分基金合理划分基金16 1.补偿比补偿比2.起付线起付线3.封顶线封顶线4.补偿因子补偿因子计算补偿参数计算补偿参数171.补偿比（补偿比（1）名义补偿比：新农合管理机构确定的补偿名义补偿比：新农合管理机构确定的补偿比。比。设定名义补偿比的方式：设定名义补偿比的方式：（1）按医疗机构级别设定补偿比（2）按费用段设定补偿比 一般补

10、偿比最高不宜高于80，最低不宜低于20。181.补偿比（补偿比（2）实际补偿比：参合农民从合作医疗基金中实际实际补偿比：参合农民从合作医疗基金中实际获得补偿的部分占他们医疗消费总支出的比例。获得补偿的部分占他们医疗消费总支出的比例。名义补偿比要去除基本药物和诊疗目录之外的名义补偿比要去除基本药物和诊疗目录之外的诊疗项目和药品，还要扣除起付线以下和封顶诊疗项目和药品，还要扣除起付线以下和封顶线以上的自付部分，才是实际比。线以上的自付部分，才是实际比。192.起付线（起付线（1）起付线：也称免赔额（俗称门槛费），起付线：也称免赔额（俗称门槛费），是合作医疗基金对参合农民进行补偿是合作医疗基金对参合

11、农民进行补偿的补偿费计算起点。设住院起付线的的补偿费计算起点。设住院起付线的目的主要是防止住院病人转门诊。目的主要是防止住院病人转门诊。202.起付线（起付线（2）设定起付线，要考虑以下四个方面：设定起付线，要考虑以下四个方面：（1）住院起付线的设定应高于平均门诊费用（2）住院起付线不应定得太高，一般是同级医疗机构平均门诊费的23倍（3）住院不同级别的医疗机构应有不同的起付线，且要拉开足够的档次。（4）建议不设门诊起付线。213.封顶线封顶线封顶线：年度内新农合给予参合农民医疗费封顶线：年度内新农合给予参合农民医疗费用补偿的最高额度。用补偿的最高额度。住院封顶线的设定应根据本地的经济发展水住院

12、封顶线的设定应根据本地的经济发展水平，一般可按人均年收入的平，一般可按人均年收入的4倍。倍。住院补偿的封顶线应以当年内实际获得补偿住院补偿的封顶线应以当年内实际获得补偿金额累计计算为宜金额累计计算为宜。门诊补偿可以设定每次门诊补偿可以设定每次/每日平均门诊费用补每日平均门诊费用补偿的封顶额，也可设年门诊补偿总额封顶线。偿的封顶额，也可设年门诊补偿总额封顶线。224.保险因子保险因子保险因子：是测量参合农民在得到一定的医疗保保险因子：是测量参合农民在得到一定的医疗保障后，医疗卫生服务需求增加程度的一个参数。障后，医疗卫生服务需求增加程度的一个参数。根据根据90年代初四川眉山和简阳试验研究保险因子

13、年代初四川眉山和简阳试验研究保险因子和补偿比有以下关系：和补偿比有以下关系：乡门诊保险因子乡门诊保险因子11.96乡门诊补偿比乡门诊补偿比 县门诊保险因子县门诊保险因子11.31县补偿比县补偿比 乡住院保险因子乡住院保险因子11.19乡住院补偿比乡住院补偿比 县住院保险因子县住院保险因子11.10县住院补偿比县住院补偿比23补偿起点公平补偿起点公平;补偿过程公平补偿过程公平;补偿结果公平补偿结果公平;补偿方案的设计补偿方案的设计,还必须考虑到以下两个方还必须考虑到以下两个方面的因素面的因素,一是引导农民的就医选择一是引导农民的就医选择;二是二是方案设计要与服务能力状况相匹配方案设计要与服务能力

14、状况相匹配;补偿方案设计要充分考虑补偿方案设计要充分考虑24一、起点公平一、起点公平制定科学补偿方案制定科学补偿方案适宜补偿模式不设起付线适宜封顶线提高实际补偿比:控制目录外诊疗项目和药品等与医疗救助相结合m合理使用基金合理使用基金医疗基金90%风险金10%25二、过程公平二、过程公平及时调整补偿方案及时调整补偿方案医疗费用控制医疗费用控制提高服务能力提高服务能力信息化管理信息化管理26三、结果公平三、结果公平提高受益面和收益程度提高受益面和收益程度提高实际补偿比提高实际补偿比免费体检、住院分娩补偿等等免费体检、住院分娩补偿等等27四、补偿方案调整四、补偿方案调整基金重新切割基金重新切割重新设

15、定补偿范围重新设定补偿范围调整补偿模式调整补偿模式调整三个参数调整三个参数28概念：综合反映除保障以外的其他因素对概念：综合反映除保障以外的其他因素对医疗费用的影响。医疗费用的影响。随着社会发展，医疗技术、材料和医药不随着社会发展，医疗技术、材料和医药不断更新，健康投入的增加，都会拉动医疗断更新，健康投入的增加，都会拉动医疗费用上升，忽略增加系数的影响也可能造费用上升，忽略增加系数的影响也可能造成基金赤字。成基金赤字。方法：人均住院费用的增长率或人均卫生方法：人均住院费用的增长率或人均卫生总费用的增长率作为增加系数。总费用的增长率作为增加系数。增加系数增加系数29基线调查机构+入户计算就诊频度（门诊、住院）各次均费用及分布选择按医院级别区分补偿比按费用段区分补偿比选定补偿模式补大？补小？计算总补偿费基金划分医疗补偿金+风险金设定补偿比并计算保险因子比较统筹基金与总补偿费，要调整吗？完成否设计统筹补偿范围（药品、项目）和支付方式统筹补偿方案制定程序是3031