止吐药的合理使用.ppt

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1、止吐药在止吐药在CINV 中的合理使用中的合理使用12-2015-ONCO-1103544-0005主要内容21.化疗止吐药的使用现状2.常用止吐药简介4.病例分析3.止吐药的合理使用病病 例例 13患者：黄某某，女，患者：黄某某，女，75岁，因确诊岁，因确诊“卵巢癌伴多发转移卵巢癌伴多发转移8月余月余”入院入院诊断：诊断：卵巢癌腹盆腔、肝、脾、肝门区、腹膜后淋巴结转移卵巢癌腹盆腔、肝、脾、肝门区、腹膜后淋巴结转移医嘱：第一周期医嘱：第一周期“长春瑞滨单药长春瑞滨单药40mg d1、8，q3w”方案化疗方案化疗 化疗前化疗前 盐酸帕诺洛司琼注射液盐酸帕诺洛司琼注射液 0.25mg ivgtt

2、qd d1、2 盐酸甲氧氯普胺注射液盐酸甲氧氯普胺注射液 10mg im qd d1 注射用兰索拉唑注射用兰索拉唑30mg ivgtt bid d1-4患者未曾出现恶心，呕吐。患者未曾出现恶心，呕吐。病病 例例 2患者：李某某，女，患者：李某某，女，41岁，岁，“全身紫癜，牙龈出血全身紫癜，牙龈出血2+天天”入院入院诊断：急性髓细胞白血病诊断：急性髓细胞白血病M6型型医嘱：第一周期医嘱：第一周期IDA方案化疗方案化疗 去甲氧柔红霉素去甲氧柔红霉素 20mg ivgtt Qd D1 去甲氧柔红霉素去甲氧柔红霉素 10mg ivgtt Qd D2-3 阿糖胞苷阿糖胞苷 150mg ivgtt Qd

3、 D1-7 未用止吐药物未用止吐药物化疗后，患者出现恶心，呕吐数次，查电解质，化疗后，患者出现恶心，呕吐数次，查电解质，K 2.0mmol/L 高致吐性化疗患者的迟发性CINV*控制不佳！低、极低致吐性化疗患者过度预防性使用止吐药物！*CINV：化疗引起的恶心和呕吐：化疗引起的恶心和呕吐化疗止吐药目前使用现状化疗止吐药目前使用现状 面临的问题面临的问题何种类型化疗患者需要使用止吐药？何种类型化疗患者需要使用止吐药？如果要用，如何在众多的化疗药物中制定合适的止吐方案？如果要用，如何在众多的化疗药物中制定合适的止吐方案？选择好止吐方案，应该在何时，怎么正确使用药物？选择好止吐方案，应该在何时，怎么

4、正确使用药物？?主要内容主要内容71.化疗止吐药的使用现状2.常用止吐药简介4.病例分析3.止吐药的合理使用常用止吐药物常用止吐药物高治疗指数止吐药低治疗指数止吐药止吐辅助药化疗所致恶心呕吐（化疗所致恶心呕吐（CINVCINV）的病理生理）的病理生理化疗药物同时通过中枢和外周两条通路作用于呕吐中枢：中枢通路：主要由P物质调节，作用于在大脑呕吐中枢高度聚集的NK-1受体，该通路主要与迟发性恶心呕吐均相关。外周通路：主要由5-羟色胺调节，作用于肠道部位的5-HT3受体，该通路主要与急性恶心呕吐相关。高治疗指数止吐药5-HT3受体阻滞受体阻滞剂昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼、雷莫司琼、帕洛诺

5、司琼各种5-HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效和安全性相似，可互相替代。（ASCO,2006）昂丹司琼、格拉司琼、多拉斯琼预防急性呕吐更有效而对于延迟性呕吐较差，而帕洛诺司琼对于延迟性呕吐更有效。糖皮糖皮质激素激素阿瑞匹坦阿瑞匹坦:首个首个NK-1受体拮抗受体拮抗剂低治低治疗指数止吐指数止吐药l甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯 l对接受高致吐风险药物化疗的患者，这类止吐药不作为首选药物。l作用于多巴胺受体l引起锥体外系不良反应止吐止吐辅助助药苯二氮卓苯二氮卓类(劳拉西泮和阿普拉西泮和阿普唑仑)抗抗组胺胺药(苯海拉明苯海拉明)指南推荐，指南推荐，劳拉西泮和苯海拉明是

6、有用的止吐拉西泮和苯海拉明是有用的止吐辅助助药，但不推荐，但不推荐单独独应用。用。主要内容131.化疗止吐药的使用现状2.常用止吐药简介4.病例分析3.止吐药的合理使用止吐药的合理使用止吐药的合理使用明确呕吐原因明确呕吐原因合理选用止吐药物合理选用止吐药物化疗止吐合理用药的步骤化疗止吐合理用药的步骤151.性别性别2.年龄年龄3.体力状况体力状况4.精神心理因素精神心理因素5.酒精摄入史酒精摄入史6.晕动病史晕动病史7.放化疗史放化疗史8.基础疾病及既往化疗基础疾病及既往化疗的呕吐控制的呕吐控制1.化疗药物：种类、剂化疗药物：种类、剂量、用法量、用法2.联合化疗联合化疗3.多日连续化疗多日连续

7、化疗4.化疗方案是否已经包化疗方案是否已经包括糖皮质激素括糖皮质激素1.明确恶心呕吐原因，明确恶心呕吐原因，是否合并其他相关因是否合并其他相关因素（如肠梗阻、前庭素（如肠梗阻、前庭机能障碍、脑转移、机能障碍、脑转移、电解质紊乱、阿片类电解质紊乱、阿片类药物使用等）药物使用等）2.考虑加入劳拉西泮或考虑加入劳拉西泮或阿普唑仑阿普唑仑3.个体化用药个体化用药4.注意不良反应注意不良反应注意监测止吐药本身的注意监测止吐药本身的不良反应不良反应当采用合适的药物剂量时，当采用合适的药物剂量时，口服和静脉口服和静脉止吐治疗的疗效相当止吐治疗的疗效相当234止吐药的合理使用-治疗原则治疗原则15预防恶心、呕

8、吐才是根本目标。预防恶心、呕吐才是根本目标。止吐方案基于致吐风险止吐方案基于致吐风险最高最高的药物制定的药物制定根据化疗药物致吐风险、根据化疗药物致吐风险、既往止吐用药史及患者因素等选择止吐药物既往止吐用药史及患者因素等选择止吐药物2014年NCCN止吐临床实践指南：化化疗的致吐的致吐风险分分级1呕吐发生率高致吐风险90%中致吐风险30%-90%低致吐风险10%-30%极低致吐风险90%）顺铂多柔比星60mg/m2AC方案*表柔比星90mg/m2卡莫司汀250mg/m2异环磷酰胺2g/m2 每次环磷酰胺1500mg/m2氮芥达卡巴嗪链脲霉素*AC方案：多柔比星/表柔比星+环磷酰胺级别级别药物药

9、物静脉给药静脉给药口服给药口服给药高度催吐危险高度催吐危险（呕吐发生率（呕吐发生率90%）顺铂AC方案（阿霉素或表阿霉素+环磷酰胺）环磷酰胺环磷酰胺1500mg/m2卡莫司汀卡莫司汀250mg/m2阿霉素阿霉素60mg/m2表阿霉素表阿霉素90mg/m2异环磷酰胺异环磷酰胺2g/m2氮芥氮芥氮烯咪胺（达卡巴嗪）氮烯咪胺（达卡巴嗪）丙卡巴肼丙卡巴肼六甲蜜胺六甲蜜胺中度催吐危险中度催吐危险（呕吐发生率（呕吐发生率30%90%）白介素白介素-2（12001500）万）万IU/m2阿米福汀阿米福汀300mg/m2苯达莫司汀苯达莫司汀卡铂卡铂卡莫司汀卡莫司汀250mg/m2环磷酰胺环磷酰胺1500mg/

10、m2阿糖胞苷阿糖胞苷200mg/m2奥沙利铂奥沙利铂甲氨喋呤甲氨喋呤250mg/m2阿霉素阿霉素60mg/m2表阿霉素表阿霉素90mg/m2伊达比星伊达比星异环磷酰胺异环磷酰胺500万万IU/m2，50mg/m2，250mg/m2丝裂霉素丝裂霉素米托蒽醌米托蒽醌紫杉醇紫杉醇白蛋白紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞培美曲塞喷司他丁喷司他丁普拉曲沙普拉曲沙2塞替派塞替派拓扑替康拓扑替康卡培他滨卡培他滨替加氟替加氟氟达拉滨氟达拉滨沙利度胺沙利度胺足叶乙甙足叶乙甙来那度胺来那度胺轻微催吐轻微催吐危险危险（呕吐发（呕吐发生率生率10%）门冬酰胺酶门冬酰胺酶博来霉素（平阳霉素）博来霉素（平阳霉素）克拉屈滨（克拉屈

11、滨（2-氯脱氧腺苷）氯脱氧腺苷）阿糖胞苷阿糖胞苷100mg/m2长春瑞滨长春瑞滨地西他滨地西他滨右雷佐生右雷佐生3氟达拉滨氟达拉滨干扰素干扰素500万万IU/m2苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥羟基脲羟基脲美法仑美法仑硫鸟嘌呤硫鸟嘌呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤单剂量单剂量5-HT3受体受体拮抗剂拮抗剂地塞米松地塞米松NK-1受体拮抗剂受体拮抗剂给药方案给药方案解救性解救性治疗治疗抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：化疗前使用化疗前使用如出现突破性呕吐如出现突破性呕吐三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为三药方案

12、对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别，对于其他的高催吐方案均为级别，对于其他的高催吐方案均为2A级别。级别。抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防对于卡铂对于卡铂300 mg/m2，环磷酰胺，环磷酰胺6001000 mg/m2，和阿霉素，和阿霉素50 mg/m2所致恶心呕吐预防的推荐级别为所致恶心呕吐预防的推荐级别为1；其他的除特殊标注之处，均为；其他的除特殊标注之处，均为2A级别。级别。对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案，比如卡铂对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案，比如卡铂300 mg/m2，环磷酰胺，环磷酰胺6001000 mg/m2，和阿霉素，和阿霉素50

13、 mg/m2，推荐在地塞米松和，推荐在地塞米松和5-HT3受体拮受体拮抗剂的基础上，加上阿瑞匹坦（抗剂的基础上，加上阿瑞匹坦（2A）。）。中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：建议使用单一止吐药物例如地塞米松、建议使用单一止吐药物例如地塞米松、5-HT3受体拮抗剂或多巴胺受体受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐（拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐（2A）抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防抗肿瘤药物所致恶心和

14、呕吐的预防轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物（对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物（2A）。）。尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见，但如果患者发生呕尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见，但如果患者发生呕吐，后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐治疗方案（吐，后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐治疗方案（2A）。抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防多日化疗所致恶心及呕吐的预防：多日化疗所致恶心及呕吐的预防：5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松受

15、体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗所致是预防多日化疗所致CINV的标准治疗，通的标准治疗，通常主张在化疗期间每日使用第一代常主张在化疗期间每日使用第一代5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续使用受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至化疗结束后至化疗结束后2-3天（天（2A）。）。对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案，可以考虑加入对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案，可以考虑加入阿阿瑞匹坦瑞匹坦（2A）。）。l非典型的抗精神病药：奥氮平非典型的抗精神病药：奥氮平l苯二氮卓类：劳拉西泮苯二氮卓类：劳拉西泮l大麻素：屈大麻酚、大麻隆大麻素：屈大麻酚、大麻隆l吩噻嗪类：异丙嗪、奋乃

16、静吩噻嗪类：异丙嗪、奋乃静l5HT3受体拮抗剂受体拮抗剂l地塞米松地塞米松l其它：氟哌啶醇、胃复安、其它：氟哌啶醇、胃复安、l 东莨菪碱东莨菪碱解救性止吐治疗解救性止吐治疗原则：酌情给予不同类型的止吐药，强调按时给药，非按需原则：酌情给予不同类型的止吐药，强调按时给药，非按需!突破治疗方案不变重新评估风险，注意各种非化疗相关性催吐原因，调整剂量或者更换治疗方案下个周期考虑提升到高一级别止吐治疗下个周期考虑提升到高一级别止吐治疗抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防预期性恶心和呕吐的治疗：预期性恶心和呕吐的治疗：随着化疗次数的增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势。预期性

17、恶心呕吐一随着化疗次数的增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势。预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，所以最佳的治疗是预防其发生，预防途径是尽可能在每周旦发生，治疗较为困难，所以最佳的治疗是预防其发生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐的发生（期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐的发生（2A）。）。行为治疗，尤其是渐进式肌肉放松训练行为治疗，尤其是渐进式肌肉放松训练、系统脱敏疗法和催眠，可用于治疗预期性、系统脱敏疗法和催眠，可用于治疗预期性恶心和呕吐（恶心和呕吐（2A）。）。苯二氮卓类可以降低预期性恶心和呕吐的发生，但其有效性随化疗的持续而倾向于苯二氮卓类可以降低预期性恶心和

18、呕吐的发生，但其有效性随化疗的持续而倾向于下降。可用药物有阿普唑仑和劳拉西泮等（下降。可用药物有阿普唑仑和劳拉西泮等（2A）病例病例1l分析分析l患者因素：老年女性，患者因素：老年女性，ECOG 评分评分1分，无嗜酒史，无晕动病分，无嗜酒史，无晕动病史，既往化疗未出现严重的呕吐史，既往化疗未出现严重的呕吐 l化疗方案：长春瑞滨化疗方案：长春瑞滨 40mg 单药单药轻微致吐风险药物轻微致吐风险药物l止吐方案止吐方案 对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物（2A）病例病例2分析：分析：患者因素：年轻女性，患者因素：年轻女性，EC

19、OG评分评分1分，无嗜酒史，既往无放分，无嗜酒史，既往无放化疗史，恶心呕吐情况未知化疗史，恶心呕吐情况未知 化疗方案：去甲氧柔红霉素化疗方案：去甲氧柔红霉素中致吐风险药物中致吐风险药物 阿糖胞苷阿糖胞苷低致吐风险药物低致吐风险药物止吐方案：按致吐风险最高的药物来选择止吐方案：按致吐风险最高的药物来选择 5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂+地塞米松地塞米松 病例病例3患者患者 林林XX，女，女，59岁，岁，“右乳腺癌右乳腺癌伴肺转移伴肺转移3月余月余”入院入院诊断：右乳腺癌（诊断：右乳腺癌（cT2N3M1,IV期，期，M1：双肺）：双肺）医嘱：长春瑞滨医嘱：长春瑞滨 40mg ivgtt qd d1

20、、5 顺铂顺铂50mg ivgtt qd d1-2止吐方案：止吐方案：托烷司琼托烷司琼 ivgtt qd d1-5 胃复安胃复安 10mg im bid d1-4病例病例3分析分析患者因素：中老年女性，患者因素：中老年女性，ECOG 2分，无嗜酒史，无晕动病史，分，无嗜酒史，无晕动病史，多程化疗后，既往曾出现较严重的恶心呕吐未控制多程化疗后，既往曾出现较严重的恶心呕吐未控制 化疗方案：长春瑞滨化疗方案：长春瑞滨轻微致吐风险药物轻微致吐风险药物 顺铂顺铂高度致吐风险药物高度致吐风险药物止吐方案止吐方案 联合化疗应基于致吐风险最高的药物制定，联合化疗应基于致吐风险最高的药物制定，应给予三联止吐方案

21、：阿瑞吡坦应给予三联止吐方案：阿瑞吡坦+5-HT3+DEX胃复安不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳癌患者胃复安不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳癌患者 病例病例4患者：朱患者：朱XX，男，男，76岁，岁，“贲门癌贲门癌术后术后27天，恶心、呕吐天，恶心、呕吐3天天”入院入院诊断：诊断：1、吻合口梗阻、吻合口梗阻 2、贲门癌术后、贲门癌术后医嘱：未行化疗（胃肠减压）医嘱：未行化疗（胃肠减压）止吐方案：帕洛诺司琼止吐方案：帕洛诺司琼0.25mg ivgtt qd d1-3 胃复安注射液胃复安注射液 10mg im bid d1-8 病例病例4分析：分析：患者因素：老年男性，患者因素：老年男性，ECOG

22、 1分，因吻合口梗阻引起剧烈的呕吐。分，因吻合口梗阻引起剧烈的呕吐。止吐治疗建议：止吐治疗建议：（1）胃复安：加强胃和上部肠道的运动，促进胃蠕动和排空；）胃复安：加强胃和上部肠道的运动，促进胃蠕动和排空；同时也具有中枢性镇吐作用。（由于促动力类止吐药可能会引发腹同时也具有中枢性镇吐作用。（由于促动力类止吐药可能会引发腹部绞痛，故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。）部绞痛，故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。）（2）中枢止吐药：中枢止吐药：通过作用于与呕吐反应相关的中枢化学感受通过作用于与呕吐反应相关的中枢化学感受器器，达到中枢性镇吐作用，如氟哌啶醇、氯丙嗪或抗组胺药，达到中枢性镇吐作用，如氟哌啶醇、氯丙嗪或抗组胺药(苯海苯海拉明、塞克利嗪等）拉明、塞克利嗪等）（3）帕洛诺司琼不建议首选用于肠梗阻患者，可能会加重其梗帕洛诺司琼不建议首选用于肠梗阻患者，可能会加重其梗阻症状。阻症状。小小 结结l目前化疗止吐治疗不合理用药现状严重目前化疗止吐治疗不合理用药现状严重l常用止吐药物 高治疗指数、低治疗指数、止吐辅助药l止吐药物的合理选择止吐药物的合理选择病人评估病人评估 方案评估方案评估 综合评估综合评估根据不同级别致吐风险与患者的情况综合评估个体化选用止吐根据不同级别致吐风险与患者的情况综合评估个体化选用止吐药物药物谢 谢