《药品经营许可证》变更申请表.doc

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1、药品经营许可证变更申请表企业名称：安康市汉滨区老百姓大药房 隶属单位： 填报日期： 2013年5月22日 安康市食品药品监督管理局填 报 说 明 一、申请变更的企业填写封面和表1； 二、企业基本情况应填写企业申请变更登记前基本情况； 三、内容填写应准确、完整，不得涂改； 四、申请表以及其它申报资料应统一使用A4纸，标明目录页码并装订成册，报受理变更的药品监督管理部门。企业基本情况企业名称安康市汉滨区老百姓大药房隶属单位无经营地址汉滨区育才路9号经济性质个体仓库地址无经营方式零售经营范围中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）企业负责人何 英从事药品经营管理工作年限12年技术职称

2、无身份证号码企业质量负责人邓良余从事药品经营管理工作年限5年技术职称药师身份证号码6056联 系 人王登波电 话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它41仓库面积（平方米）总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积无无无无无营业场所及辅助办公用房面积(平方米)营业用房面积 辅助用房面积办公用房面积64设施设备设施设备验收养护仪器设备电脑1台、药品货架15节、柜台5节、空调机1台、电子灭蝇器1个、冰箱1台审 查、审 批 栏药品经营许可证编号：陕DB号许可事项原登记内容拟变更内容经营范围中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）不变法定代表人无不变企业负责人何 英不变质量负责人邓良余柴燕经营方式零售不变注册地址汉滨区育才路9号不变仓库地址无不变登记事项企业名称安康市汉滨区老百姓大药房不变经济性质个体不变隶属单位无不变审查意见：经办人： 年 月 日药品监督管理部门审核意见： 处(科)室负责人： 年 月 日 审批意见 局领导签字： 年 月 日现 场 验 收 记 录检查情况及结论：被检查企业负责人签字： 年 月 日检查组成员签字： 年 月 日