骨健康的临床评价精选课件.ppt

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1、关于骨健康的关于骨健康的临床床评价价Version 10.01第一页，本课件共有68页Version 10.022C学习要点学习要点根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像表现表现及椎体骨折评价第二页，本课件共有68页Version 10.033C学习要点学习要点根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像表现表现及椎体骨折评价第三页，本课件共有68页4临床骨质疏松症诊断依据：临床骨质疏松

2、症诊断依据：脆性骨折的发生 *低创性骨折或站立高度跌倒时发生的骨折 BMD测量的结果第四页，本课件共有68页5临床病史临床病史症状骨质疏松症症状:无骨折症状:各异疼痛,变形(髋部、脊椎、前臂等)经常无症状(椎体骨折)危险因素骨质疏松症的危险因素骨折的危险因素第五页，本课件共有68页6低骨量的临床危险因素低骨量的临床危险因素 身高下降低体重 高龄初潮晚绝经绝经时间Riggs BL.NEJM.1986;314:1676.Ribot C.Clin Endocrinol.1992;36:225.吸烟钙量摄入不足饮酒药物炎性疾病脆性骨折史第六页，本课件共有68页7临床危险因素预测临床危险因素预测BMD效

3、果不佳效果不佳 对9个研究结果复习显示:危险因素仅解释了15-43%椎体BMD差异根据临床危险因素不能预测BMD 年龄与体重是导致BMD差异的主要原因结论:临床危险因素评估不能替代BMD检测Ribot et al.Am J Med.1995;98(suppl 2A),52S-55S.第七页，本课件共有68页8临床危险因素不能预测骨质疏松症临床危险因素不能预测骨质疏松症IMPACT 试验在21个国家对约7000位未被诊断过骨质疏松症的绝经后妇女进行了BMD检查和临床危险因素调查 50%的骨质疏松症病人没有发现危险因素50%有危险因素的病人没有骨质疏松症结论:危险因素不能准确预测BMDDelmas

4、,P.D.,et.al.,J Bone Miner Res;2005:20;557-563.第八页，本课件共有68页9骨质疏松性骨折的危险因素骨质疏松性骨折的危险因素（与低骨量的危险因素不完全相同）（与低骨量的危险因素不完全相同）低BMD增龄脆性骨折史骨质疏松症家族史或I级亲属脆性骨折史吸烟者低体重跌倒肌肉减少症痴呆Marshall D et al.BMJ.1996;312:1254.Hui SL et al.J Clin Invest.1988;81:1804.NOF.Clinicians Guide.2008.Lang,et al.Bone 2008;42:798-805第九页，本课件共有

5、68页1010体格检查体格检查身高降低 驼背胸廓畸形腹部膨隆肋骨-骨盆重叠行走不便 肌力弱平衡能力受损视力下降体位性低血压增加骨折风险的体征增加骨折风险的体征骨折体征骨折体征第十页，本课件共有68页1111C学习要点学习要点根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像表现表现及椎体骨折评价第十一页，本课件共有68页12BMD检查的指征检查的指征分类USPSTFNOFAACEACRACOGOSCISCD 65 伴危险因素*50 伴危险因素 50 70 65监测*绝经后绝经后50-64岁女性在不测

6、量岁女性在不测量BMD的情况下，根据的情况下，根据FRAX计算的计算的10年骨折风险与年骨折风险与65岁的妇女岁的妇女相同为相同为9.3%第十二页，本课件共有68页13骨密度测量可获得报销的条件骨密度测量可获得报销的条件(CMS)雌激素缺乏妇女有患骨质疏松症的临床风险X射线检查脊椎异常者长期接受糖皮质激素治疗者原发性甲状旁腺功能亢进者骨质疏松症治疗需监测者与您当地的医疗报销机构联系确认您地区可以获得报销的 ICD-9编码!See ISCD Reimbursement Website,www.ISCD.orgFederal Register 1998;63:34320.第十三页，本课件共有68页

7、1414C儿童儿童BMD检查的指征检查的指征原发性骨病或潜在的继发性骨病 例如：慢性炎性疾病、内分泌紊乱、儿童期恶性肿瘤史或器官移植病史（不包括肾）重型地中海贫血慢性制动 例如：脑瘫儿童应测量椎体、TBLH BMC和BMD Rausch,F.,et.al.J Clin Densitom;11:22-28,2008.第十四页，本课件共有68页15C儿童、青少年、绝经前妇女和年龄小于儿童、青少年、绝经前妇女和年龄小于50岁的岁的健康男性，健康男性，不能不能 单独以骨密度测量作为诊断骨单独以骨密度测量作为诊断骨质疏松症的依据。质疏松症的依据。Leib,E.,et.al.J Clin Densitom

8、;7(1):1-5,2005.Rausch,F.,et.al.J Clin Densitom;11:22-28,2008.详见第5讲第十五页，本课件共有68页16中轴骨中轴骨DXA检测的相对禁忌证检测的相对禁忌证*妊娠最近有造影检查(72小时内)仅影响脊椎测量最近有核医学检查过多的骨科固定器体重超过检查设备的承重极限解决办法:测量前臂第十六页，本课件共有68页1717C学习要点学习要点根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像表现表现及椎体骨折评价第十七页，本课件共有68页18低骨量的继发原

9、因低骨量的继发原因 内分泌疾病药物 胃肠道疾病 炎性状态饮食习惯异常 维生素D缺乏 骨髓疾病和肿瘤 遗传病 第十八页，本课件共有68页19与低骨量相关的内分泌疾病与低骨量相关的内分泌疾病 高尿钙症（有或无肾结石）性腺功能低下（包括高泌乳素血症）甲状旁腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症 库欣氏综合征（Cushing综合征）第十九页，本课件共有68页20与低骨量相关的一些药物与低骨量相关的一些药物 *长期使用糖皮质激素 甲状腺素抑制药物苯妥英钠苯巴比妥GnRH激动剂芳香酶抑制剂 长效安宫黄体酮长期使用肝素过量维生素A(视黄醇)第二十页，本课件共有68页21与低骨量相关的胃肠道和炎性疾病与低骨量相关的胃

10、肠道和炎性疾病 *胃切除 炎性肠道疾病 腹腔病变小肠短路手术 原发胆汁性肝硬化 胰腺功能不全 类风湿性关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎第二十一页，本课件共有68页22与低骨量相关的饮食习惯异常与低骨量相关的饮食习惯异常厌食症 女性运动员三联症*饮食异常月经不规则 低骨量*Cobb KL.Medicine&Science In Sports&Exercise.2003;35:711.第二十二页，本课件共有68页23维生素维生素D不足或缺乏不足或缺乏 日照不足和饮食维生素D不足 随年龄增加皮肤合成的维生素D减少 胃肠疾病 肝脏病变 肾脏病变 药物（苯妥英和苯巴比妥）Holick,MF,NEJM;2

11、007 357:266-281第二十三页，本课件共有68页24与低骨量相关的骨髓疾病和肿瘤与低骨量相关的骨髓疾病和肿瘤 多发性骨髓瘤 溶血性贫血，血红蛋白病 骨髓和淋巴增生病变 骨转移（全身或局部）高雪氏病（Gauchers disease）肥大细胞增多症 第二十四页，本课件共有68页25 与低骨量相关的遗传病与低骨量相关的遗传病 Ehlers-Danlos 综合征马凡氏综合征 高胱氨酸尿症 成骨不全第二十五页，本课件共有68页26骨质疏松症患者有多少存在继发原因骨质疏松症患者有多少存在继发原因?在664位T值 2.5的围绝经和绝经后妇女中，53%（355）的患者的病史显示有继发性骨质疏松症4

12、7%（309）的患者的病史中无骨质疏松症继发原因其中173人进行了详细的实验室检查 32（55/173)发现未曾发现的原因 44%(76/173)低维生素D(20 ng/ml*)结论:未被诊断的继发原因普遍存在 Tannenbaum C.J Clin Endocrinol Metab.2002;87(10):4431.*Luckey,personal communication第二十六页，本课件共有68页27存在骨质疏松症继发原因的情况存在骨质疏松症继发原因的情况 异常24小时尿钙 39/173血钙 3/173血清PTH 27/173血清25-OH D12.5 ng/ml 9/173血清25-

13、OH D20 ng/ml 34/173*血清TSH 4/25 结论:通过这个方法能查出 98%骨质疏松症患者 的继发原因Tannenbaum C.J Clin Endocrinol Metab.2002;87(10):4431.*Luckey,personal communication第二十七页，本课件共有68页28实验室评价实验室评价 举例举例39岁哮喘妇女，正考虑长期使用糖皮质激素无危险因素史、无类固醇应用史摄入充足的钙剂与维生素DXA 椎体Z值=-1.7、髋部 Z值=-2.1 化验方面,血常规及TSH 正常24小时尿钙=30 mg(低)血清25羟基维生素 D=18 ng/mL(低)肠道

14、抗体 阳性小肠活检 肠道炎性疾病第二十八页，本课件共有68页29骨质疏松症患者的实验室检查骨质疏松症患者的实验室检查血生化肌酐 钙 磷 碱性磷酸酶 肝酶 24小时尿钙/肌酐/钠 全血细胞计数（CBC）25OHD(总)第二十九页，本课件共有68页30某些患者需要的其他实验室检查某些患者需要的其他实验室检查男性的睪酮水平(全）PTH 甲状腺功能检查（TSH）腹腔疾病抗体（抗麦胶蛋白，心肌内膜抗体，IgA 抗转谷氨酰氨酶）24小时尿考的松或地塞米松抑制实验SPEP/UPEP(SPIEP/UPIEP)除外骨髓瘤。如果异常，需要查免疫蛋白电泳骨转换标志物血/尿同型胱氨酸尿N-甲基组胺 尿pH 血清 CO

15、2-第三十页，本课件共有68页31何时考虑进行全套化验检查何时考虑进行全套化验检查男性骨质疏松症 不能解释的骨折对药物治疗无反应者 任何低骨量与临床现象不符者（高BMI或年轻人）第三十一页，本课件共有68页32骨活检骨活检临床工作中很少进行 特殊情况下需要考虑 肾性骨萎缩不能解释的年轻人骨质疏松症任何极低骨量者 脆性骨折但骨密度（BMD)正常 骨质疏松症治疗无反应者典型方法：非脱钙双重四环素标记髂骨活检第三十二页，本课件共有68页3333C学习要点学习要点根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射

16、学影像及VFA的应用第三十三页，本课件共有68页34骨转换的标志物骨转换的标志物骨重建的产物无创、易重复是评估骨折的独立危险因素不能诊断骨质疏松症有助于动态评价和监测治疗反应,促进服药依从性问题：变异大，无法获得LSC、没有良好的参考数据库。尚不清楚哪个指标最好。Delmas PD et al.JCEM;2007,92(4):1296-1304 第三十四页，本课件共有68页35骨转换标志物骨转换标志物骨吸收标志物N-末端肽(NTx)C-末端肽(CTx)脱氧吡啶诺林(游离-、总-)骨形成标志物骨特异性碱性磷酸酶（BSAP）骨钙素（OC)I型胶原N端前肽(PINP)第三十五页，本课件共有68页36

17、骨转换指标可以独立于骨转换指标可以独立于BMD来来预测髋部骨折风险预测髋部骨折风险Garnero P,et al.J Bone Miner Res.1996;11:1531.7598位75岁以上健康妇女的前瞻性队列研究（EPIDOS）第三十六页，本课件共有68页37骨转换标志物预测绝经早期妇女骨丢失骨转换标志物预测绝经早期妇女骨丢失 低 NTx 高 NTx四分位数脊椎BMD变化率（%）Chesnut C,et al.Am J Med.1997;102:29.绝经期妇女补充钙剂一年后的随访第三十七页，本课件共有68页3838C学习要点学习要点根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌

18、证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像及VFA的应用第三十八页，本课件共有68页39传统放射影像传统放射影像骨量减少骨量减少 主观技术依赖BMD丢失 30%方可发现骨折骨折第三十九页，本课件共有68页40传统放射影像的临床价值传统放射影像的临床价值 骨折的诊断和随访 发现需要骨密度测量的患者 有助于鉴别诊断 多发性骨髓瘤 转移性肿瘤 骨软化症 第四十页，本课件共有68页41不是所有骨折都是骨质疏松症不是所有骨折都是骨质疏松症 需要做骨扫描或MRI:*双凹性骨折 *骨折发生在远端 *考虑行椎体成形术时需要做MRI或骨活检:*怀疑转移性肿瘤时

19、需要做MRI:*怀疑椎体侧或后移位时什么时候应做其他影像学检查？什么时候应做其他影像学检查？第四十一页，本课件共有68页4242椎体骨折常被漏诊椎体骨折常被漏诊仅三分之一的椎体骨折在X线片上被诊断，仅10%的患者住院治疗 (Cooper et al.JBMR 6:221,1992：6；221)通常不会给一个没有临床症状患骨质疏松症的患者进行影像学检查第四十二页，本课件共有68页43研究第二年影像学椎体骨折 8%临床骨折与影像学骨折临床骨折与影像学骨折Months of exposure%新发椎体骨折新发椎体骨折的妇女的妇女Siris,et.al.,Osteoporos Int,2007:18;

20、761-77001224360510从MORE研究的对照组(绝经后骨质疏松妇女，仅服用维生素D和钙剂）研究2年内临床椎体骨折,42第四十三页，本课件共有68页4444 在在X平片上椎体骨折常不被诊断平片上椎体骨折常不被诊断Gehlbach SH et al,Osteoporos Int 2000;11:577-582934 名60岁及以上因各种原因住院的妇女,复习其胸片，检查是否有骨折存在020406080100120140有骨折存在 N=132(14%)胸片报告有描述 52%胸片总结中总结23%诊断骨质疏松症17%接受骨质疏松症治疗 7%骨折人数第四十四页，本课件共有68页4545发现椎体骨

21、折很重要发现椎体骨折很重要椎体骨折（临床或影像）是药物治疗的强烈指征NOF Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis,2008第四十五页，本课件共有68页4646椎体骨折存在越多，再发骨折风险越大椎体骨折存在越多，再发骨折风险越大Data from Black DM,et al.J Bone Miner Res.1999;14:821-828.0123试验开始时椎体畸形的数量01234567891011脊柱畸形非椎体骨折手腕骨折相对风险度髋部骨折第四十六页，本课件共有68页47CAdapted from Delma

22、s et al.,Bone 2003*p95%Rea Osteoporos Int 2000,Ferrar JBMR 2003,Binkley Osteoporos Int 2005;Wu ASBMR 2004第六十三页，本课件共有68页6464VFA报告解读中的问题报告解读中的问题 1 级椎体骨折很难诊断 对于x-ray也一样不能分析的影像 部分脊椎不清晰，不能看清楚椎体的轮廓伪影不是所有的椎体变形都是骨质疏松性骨折,需要鉴别诊断 有时 VFA 和X片的诊断不同 X片是由放射科医生读片，因此更可靠，诊断椎体骨折的金标准 第六十四页，本课件共有68页6565记住记住不是所有的椎体变形都是骨折所

23、有的骨折，不一定是骨质疏松性骨折 第六十五页，本课件共有68页6666正常解剖变异胸椎轻度楔形变腰椎轻度双凹变先天异常 退行性变 椎间隙变窄Pagets 病 Scheuermanns 病(+/-Schmorls 结节)感染 结核,骨髓炎恶性 多发性骨髓瘤,转移瘤 *VFA不能进行鉴别诊断椎体畸形椎体畸形 不一定是骨质疏松性骨折不一定是骨质疏松性骨折 鉴别诊断鉴别诊断第六十六页，本课件共有68页67VFA的检测指征的检测指征Official PositionSchousboe,et.al.,J Clin Densitom 11:92-108,2008VFA检测结果可能改变治疗方案低骨量合并骨折风险增加的因素（如年龄增加、身高降低、慢性疾病）长期使用糖皮质激素 5 mg/d 3 月如果发现椎体骨折在一个以上，可以 诊断骨质疏松症，并重新制定治疗方案第六十七页，本课件共有68页感感谢谢大大家家观观看看第六十八页，本课件共有68页