超声医师必备9介入超声的诊断与治疗.doc

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1、九、介入超声的诊断与治疗284何谓介入性超声？介入性超声（intervention ultrasound）这称谓是1983年在哥本哈根召开的世界介入性超声学术会议上正式统并确定的。它是利用超声导向技术将所需器械导入人体，获取细胞学、组织学、细菌学、生化和生理学等资料，并与超声影像和其他临床资料相结合。对疾病作出诊断或施行治疗的新学科。介入性超声是现代超声医学的一个必不可少的重要组成部分，与介入放射学和介入核医学一起组成完善的介入放射学学科，被誉为“第三大诊疗体系”。285介入性超声包括哪些内容？根据介入性超声的概念，凡是需要借助超声导向或监视将诊断或治疗器械导入人体的操作都应列入介入性超声内容

2、。依其介入的目的，其内容包括诊断性和治疗性两大类。以介入操作的方法包括：（1）获取人体内的组织和体液：超声导向穿刺细胞学或组织学检查；超声导向体液或异常积液抽吸和引流。（2）导入药物进行诊断和治疗。（3）手术中超声：病灶的精确定位；手术方法的选择；介入性诊断和治疗；手术结束前对手术效果的即时评价。（4）腔内超声：经食道超声；经阴道超声；经直肠超声。膀胱或输尿管内超声；腹腔超声；血管内超声；胆道内超声。（5）内镜超声检查：把内镜和超声探头结合为一体，同时对腔内表层及深层病变进行诊断或治疗。近年，各种介入性方法互相渗透和互补，使介入性超声的内容迅速扩大，技术更加精细和完善。286介入性超声的常用械

3、具有哪些？（1）超声诊断仪。（2）导向装置：专用导向装置大致可分为二类。穿刺探头：穿刺探头通常指超声诊断仪制造厂为介入性穿刺提供的专用探头。穿刺附加器：穿刺附加器是与普通探头组合配置的导向器具，但基本构成相似，即由固定部件、导向部件和不同规格的针糟三部分构成。（3）针具与导管：针具是指穿刺针及其附件，国际通用的穿刺针的外径以Gauge（G）表示，G的数码越大，外径越小，而数码越小，外径越大，其后标明长度。如 20G17cm表示外径0.9mm长17cm。根据穿刺针外径大小的不同，常又将穿刺针分为粗针（外径1mm）和细针（外径1mm）两大类。依照临床用途不同，可大致分为如下几类：普通穿刺针（PTC

4、针、2218G）之间，这种针使用最普遍，可做多种用途。套管针：由导管和穿刺针两部分组成，主要用于腔隙，包括用于含液性病灶的抽吸、引流和灌注，套管针还可用于经皮血管穿刺造影。组织活检针：临床应用最广泛的仍是组织切割针（Tvrucut活检针）这种活检针所得到标本具有组织不受挤压，保存良好，损伤轻微的特点。自动活检装置（ABD）：是介入性超声重要进展之一，使用ABD的优点不仅能避免靶目标退让，而且由于进针速度快，显著增大了切割力，标本质量高，成功率大，并发症减少。导管：导管的管径一般用French（F）表示，1F=0.333mm。导管的种类繁多有许多用于诊断和治疗的专用导管。如带囊扩张导管（Grin

5、tzig球囊导管），其主腔直通导管尖，副腔与导管前壁的可膨大性膜囊相通，根据不同用途制成不同长度和不同外径的强劲度圆柱形或球形，当副管内注入空气或液体时，膜囊膨大。前者主要于扩张狭窄管腔，后者主要用于固定引流管。Ring胆系引流系统：该系统由长20cm的20G Chiba针、40cm长的5F聚乙烯导管针、导丝和猪尾形引流管组成。Chiba针用于经皮穿刺胆道造影，5F导管针用于直接穿刺胆管。CookCope胆系引流系统：包括下列部件：穿刺针ZIG；导丝两根；扩张器长20cm。RingMcLean sump式引流系统：该系统用于脓肿引流，长30cm、有12F、16F和24F三种外径。KerlanR

6、ing sump引流系统：用于积液或脓腔引流。长30cm、16F为单腔多侧孔。CookCope肾造瘘管：其组件与CookCope胆系引流系统相似。猪尾形肾造瘘导管系统：包括穿刺针（18G）、导丝（直径0.97mm，长80cm）、扩张器、猪尾形引流管和固定盘。引导钢丝：也称导丝，它是引导导管达到目标的重要器械。导丝的外径常以英寸（inch）表示，1inch=25.4mm。287介入性超声械具的消毒方法有哪些？（1）高温灭菌：适用于纯金属器械。（2）消毒液浸泡：常用的消毒液有乙醇、新洁尔灭。洗必太、2戊二醇溶液等。浸泡消毒法主要适用于部分橡胶和塑料导管。部分厂家允许使用指定消毒液浸泡的密封探头。某

7、些穿刺针的塑料针座、导管尾端的粘结材料长时间浸泡后易变质、导致脱落。（3）气体薰蒸：常用甲醛、环氧乙烷或原子氧气体。其应用范围与浸泡法相似，方法为在中间置有隔板的密闭消毒箱或玻璃干燥器底部放置能够产生上述气体的物质，然后把欲消毒的器械放置在隔板上，密封消毒器。薰蒸时间以所用气体和器械类型不同而定。如单纯用甲醛蒸气一般需24小时，若使用甲醛与高锰酸钾混合产生的原子氧、乙酸和甲醛混合气体薰蒸探头，只需4560分钟，到时间即应取出器械，用灭菌生理盐水、纱布擦净器械。对探头的插电极部位，消毒前必须用塑料袋包好。（4）包裹隔离：主要用于配用穿刺附加器的普通探头，利用消毒好的塑料薄膜或外科手套、避孕套等包

8、裹探头。探头的探查面与包裹物之间应涂以耦合剂。附加器应另行消毒。288超声导向穿刺点与穿刺路径的选择方法和原则是什么？（1）进针点的选择必须要经过对解剖和重要结构的详细观察（特别是大血管、肠管、肋骨等）。用手指按压体表估计进针路径很有帮助。（2）在能够避开血管、肠管等重要脏器的前提下，尽量缩短穿刺距离。这样，一方面能够提高准确性，另一方面可减少组织损伤，降低并发症。（3）尽量减少贯穿非穿刺性器官有助于减少穿刺并发症，对腹膜后病变活检尽量避开胰腺，以免引起急性胰腺炎。对于肿瘤活检或巧克力囊肿抽吸尽量减少贯穿非穿刺性脏器，可以减少恶性细胞的种植转移和巧克力囊肿的种植。（4）进针前应测量并记住病灶深

9、度，同时在穿刺针上做标记，进针位置确定后，通常把探头置于标定的位置最后作一次进针路径的观察，以确定无意外变化。289影响介入超声导向准确性的因素有哪些？（1）导向器或引导针配置不当。（2）呼吸造成的移动：随呼吸腹部脏器有不同程度的移动，一般禁止病人做深呼吸，在准备进针时要求病人平稳呼吸，然后嘱病人屏住气不动，并迅速进针。（3）组织的阻力过大或不均衡。细长针有弹性，十分安全是其优点，然而遇到阻力大的组织细长针可能产生弯曲变形而偏离方向，因此，先用粗的引导针穿刺皮肤和腹壁再将细活俭针通过引导针进针，则能保证细针的穿刺方向。（4）声束宽度（部分容积效应）：荧光屏声像图所显示的组织图象，实际是厚度与声

10、束宽度相等的一厚层组织回声的重叠图像，这就可能造成声束内同一深度的针尖与邻近组织在声像图上重叠，显示为针尖在组织内的假象。这在穿刺卵泡、脐带、血管、胆管等小目标时，常引起超声导向的错觉。避免的方法是对小目标穿刺时，要反复侧动探头，凭侧动的幅度判断声束与病灶的关系。（5）穿刺针潜行：当进针路径遇到较硬组织时，一方面针体可因为避让偏离穿刺引导线；另一方面，由于针尖斜面受到的阻力产生使什尖向侧方偏移的推力，致使进针方向偏移。进针速度越快，这种推力越大。穿刺针细软，穿刺距离较大也是导致潜行的主要原因。当穿刺针发生潜行后，离开声束平面，声像图不可能监视到针尖回声，这样穿刺针不仅不能达到靶目标，还可能损伤

11、其它脏器，导致并发症。290介入性超声的禁忌证和并发症有哪些？（1）禁忌证穿刺针径路存在重要器官和血管等，损伤后，可能会引起严重并发症的病例；有出血倾向和全身情况较差不能承受穿刺手术者；不能主动配合穿刺手术者应谨慎。（2）并发症出血：出血是介入性穿刺最多发生的并发症，其发生率与所涉及的脏器、病灶性质，使用针具的类型和外径，操作人员的熟练程度等有关。发热：发热可以是感染性因素引起的，也可以是非感染性因素造成，后者抗生素无效。感染：引起术后感染的主要原因是介入性器械细菌污染，严格灭菌操作，术中采取措施避免感染源扩散，是预防感染的最有效途径。副损伤：进行介入性超声操作过程中，由于穿刺路径经过肠道、膀

12、胱、血管等组织如发生穿刺针潜行，偏离预选穿刺路径时，可能造成副损伤，轻者可能不引起症状，重者引起肠道穿孔，腹腔内大量出血、血肿、血尿等。为避免副损伤，首先要在选择介入性路径时确实避开重要脏器，特别是使用监视盲区比较大的导向装置时，要反复扫查，保证盲区内无重要脏器。血栓形成：血栓形成的原因有损伤血管、对血管穿刺和插管的操作时间过长，插管使用的导管口径过大、过硬和表面粗糙。流产：对孕妇进行宫腔外或妊娠宫腔内介入性操作都可能引起流产，介入操作中尽量减轻损伤，避免出血和感染是降低流产发生率的重要措施。针道种植转移：针道恶性细胞种植转移的发生率极低，据统计在0.0030.009之间。一般认为针道种植转移

13、的发生主要与肿瘤细胞的类型、多次重复穿刺、穿刺针口径过大有关。291超声导向穿刺细胞学检查和组织学活检的方法和临床价值如何？（1）超声导向穿刺细胞学检查：超声导向穿刺细胞学检查已成为鉴别肿瘤良恶性或鉴别体内积液性质的有效方法，由于有超声导向，并且使用细针，近乎无创，所以准确而安全，已被广泛应用。操作方法：一般取仰卧位或根据穿刺部位取侧卧位或俯卧位，在穿刺之前均应仔细地选择穿刺点和针道。选好针道后，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，用带有无菌隔离套的导向探头再次确定穿刺点和针道，然后进行局麻，待麻醉满意后，即应进行穿刺。若使用穿刺针较粗，先用粗针或手术刀尖预先刺破穿刺点皮肤，以减少进针阻力。若使用细针，

14、可以不预先刺破皮肤在超声导向下直接刺靶目标。由于细针较软进入阻力较大的皮肤容易偏离穿刺针道，为了保证细针穿刺方向准确，应选择内径与所用细针相当的粗针作为引导针，先由引导针穿刺皮肤并进入针道起始段，然后再通过引导针腔刺入细针。穿刺过程中，应始终清楚显示靶目标。进针时，嘱病人屏住气，然后在实时二维图像引导下迅速进针，针尖达到目标后，拔出针芯，接针筒，在保持负压状态下，小幅度提插34次，使针尖在病灶内吸取更多的细胞，解除负压后拨针，迅速将抽吸物推置于载玻片上，用95酒精固定，供染色镜检。为了减少假阴性，应在病灶的不同部位穿刺取样34次，对液性吸取物根据需要送实验室，进行生化学、细菌学或细胞学检查。临

15、床价值：超声导向针吸细胞学检查对于恶性肿瘤诊断价值已被公认，其敏感性达90，特异性接近100，一般无假阳性，因而对良恶性肿瘤鉴别诊断，是一种简便、安全有效的方法。对阴性结果，难以判定（难以提示明确的组织病理诊断）。（2）超声引导组织学活检：操作方法：常规了解病变位置，确定穿刺部位。对纤维成分较多的组织活检宜选择较粗的内槽切割针。引导和进针方法同细胞学检查。嘱病人屏住气不动，迅速将切割针进入脏器，在肿块的边缘停针，提拉针栓后迅速将切割针推入肿块23cm，然后旋转离断组织芯，最后退针。退针后退出组织芯，使其在滤纸片上呈直线状，避免弯曲破裂。把标本连同滤纸置于福尔马林液中固定，送病理检查。自动活检枪

16、更为方便快捷，但是使用活检枪时一定要对射程内的组织有充分了解，特别是使用较粗的切割针对表浅组织（如甲状腺、乳腺）、大血管和附近的病变，肾脏病变等进行活检时，若穿通血管、肺组织、或遇到骨骼都可能产生不该出现的并发症。临床价值：对恶性肿瘤诊断的敏感性、特异性、准确性和预期值与细胞学相似。能够对80以上的良性病例提供确切的组织病理学类型。能对摄取组织进行电镜、组织化学、免疫学和遗传学等方面的特殊检查，为临床提供全面而详实可靠的诊断信息，对选择治疗方案具有重要价值。然而，有些病例穿刺组织活检诊断效果优于细胞学检查，有些则不如，所以不能完全取代细胞学检查。两者互补才能进一步提高诊断水平。292超声引导下

17、肝脏穿刺的术前准备、适应证、禁忌证有哪些？（1）术前准备：消毒穿刺针及穿刺套架、探头用乳胶套及耦合剂。患者术前禁食812小时，检查血小板数、出凝血时间，必要时查凝血酶原时间，查肝肾功能，掌握病人的超声、CT及其它检查结果，维生素K术前连续肌肉注射3天，患者烦躁不安时酌情给予镇静；病人如有胀气，可给予驱气药物，必要时灌肠清除肠内粪便和积气。适应证：急性、亚急性肝炎、肝硬化、慢性肝炎，肝穿活检可确定诊断，了解病变的进展及观察疗效；脂肪肝的诊断及治疗观察；肝脏占位病变需确诊者；肝脏恶性肿瘤需取得细胞或病理学证据以行手术切除、化疗或放疗者；转移性肝癌原发灶不明需确诊者；肝囊肿、肝脓肿的诊断治疗；阻塞性

18、黄疽的病因诊断及判定梗阻部位；门脉性肝硬化行门脉穿刺测压；肝癌结节局部注药或凝固、硬化治疗等。（3）禁忌证：出凝血时间异常，有明显出血倾向者；大量腹水，尤其是肝前腹水；对药物如酒精过敏者；患者呼吸急促、精神紧张不合作者；肝内胆管明显扩张忌行细胞或组织学活检；穿刺针不易到达病变区或可能损伤邻近脏器等；肝包虫病和较大的血管瘤不宜穿刺。293超声引导下肝脏病变穿刺活检有几种？各有何特点？超声引导下肝脏病变穿刺活检包括针吸细胞学活检和组织学活检。由于先进的超声引导技术的问世，使超声导向直观监视下的经皮肝穿刺活检技术迅速发展起来并在临床广泛应用。经临床实践证实这是获得病理诊断的有效、安全、可靠的方法。（

19、1）超声引导下经皮肝穿组织学活检：细针穿刺应在超声引导下将引导针刺于腹膜前停针，嘱患者屏气不动，迅速把活检细针经引导针刺入肝脏，用超声图像监视进针过程，防止偏离目标。粗针活检穿刺需在局麻后的皮肤穿刺点上作一个2mm长小切口，将穿刺针插入切口内，当患者短暂屏气时，超声引导穿刺进针至肝内病灶。细针活检的取材组织标本较小，有时难满足诊断需要，但并发症少。粗针活检发生出血等并发症多于细针活检。穿刺针拔出体外后用消毒纱布压迫穿刺点，腹带加压固定，卧床休息6小时，观察血压、脉搏及腹部情况。（2）超声引导下经皮肝穿刺针吸细胞学活检：穿刺点应选在距肝脏的最短途径上，使穿刺针先经过一小段正常组织，经肋间进针应避

20、开肺、胸腔及胆囊；肋缘下进针应避开胆囊、胃肠。同时应避开肝内管状结构（胆管、门脉、肝静脉等）。自穿刺针进肝表面即嘱患者屏气，快速进针，超声监视针尖在肝内的位置，达到目标即拔出针芯，接20ml干燥注射器负压吸引，抽吸时应注意使针上下小幅度移动数次，针吸时不必时间过长，否则吸入血液可能影响诊断。肝癌如有中心坏死液化应避开中心吸取，以免影响涂片检查效果。294超声引导下肝癌的介入治疗方法有哪些？超声引导下肝癌的介入治疗包括经皮肝穿癌瘤局部注药化疗、无水酒精硬化治疗、微波凝固治疗及经皮经肝门脉穿刺注药、栓塞治疗。（1）超声引导下经皮肝穿肝内癌瘤局部注药化疗：对于不能手术的肝癌，在全身化疗、放疗或局部无

21、水酒精硬化治疗、微波凝固治疗的同时，可在超声引导下肝穿进行癌瘤局部注射药物化疗。穿刺方法、术前准备及适应证同于常规肝穿，穿刺深度以针尖达癌瘤中心为宜，注射药物同于全身应用的化疗药，如氟尿嘧啶500mg/次，或丝裂霉素610mg/次，每周一次连续4次为一疗程。（2）超声引导下经皮肝穿注射无水乙醇硬化治疗：术前了解患者全身状况，肝肾功能，出凝血时间及肝内癌瘤的位置、大小、形态、数目，确定适应证。全部器械消毒无菌，应用95以上的医用纯酒精采用过滤消毒备用。选用1820G穿刺针，常规消毒铺巾后，选择最佳穿刺点局麻，超声引导下（探头套无菌胶套后戴无菌引导套架）使穿刺针进入肿瘤中心，采用单点、多点或多面、

22、多方向注射无水酒精，注意根据患者感觉间歇注射或由深到浅注射。直径小于3cm的小肝癌酒精注射量为10ml左右，直径大于3cm者注射量为30ml左右，可根据病情具体掌握。注射量以尽量使肿块内酒精弥散的强回声广泛分布，占据整个肿块为宜。注射时间为每周一次，4次一疗程。（3）超声引导下经皮肝穿导入微波凝固治疗：适应证及术前准备同上述方法。应用微波频率2450MHz，最大输出功率100W，根据癌瘤大小、患者感觉及全身情况选择4560W，发射微波时间选择60200秒，常规消毒局麻铺巾后，超声引导下以14G导针穿刺到肿块内预定位置，抽出针芯将微波导线沿导针送入肿块内，然后发射预定微波，采用多点穿刺多点发射技

23、术，力求微波凝固区覆盖至整个肿块。微波凝固治疗以12次/710天为宜，以后定期超声复查肿块形态变化，或肝穿活检术前术后对比瘤细胞凝固坏死情况。（4）超声引导下经皮经肝门静脉穿刺注药：患者术前查出凝血时间，肌注维生素K30mg/日，连续3天，当日禁食。全身情况差，有出血倾向，严重肝硬化、萎缩，大量腹水及门脉有瘤栓形成或门脉结构不清者不宜进行此操作。如造影，术前应做碘过敏试验。患者仰卧，超声引导下选择门脉左支矢状部（囊部）穿刺。常规消毒局麻后将穿刺点皮肤作5mm小切口，以19G、20cm导管针穿刺进入预定门脉左支内，经超声监视确定针尖达门脉内后，抽出针芯血液流出示穿刺成功，再插入导丝，超声扫查确定

24、其位置，拔出穿刺针留置导丝，并沿导丝插入扩张管，透视下送入药用导管，随后注射丝裂霉素2040g或氟尿嘧啶5001000mg。同时也可做门脉栓塞或造影检查。操作完毕后将导管退到肝实质，以导丝将明胶海绵5条左右（120mm）推入导管中，边拔管边充填，再加压15分钟，术后平卧12小时，腹带压迫止血24小时，以防出血。295肝脓肿的介入治疗方法和临床价值如何？超声引导肝脓肿穿刺治疗前常规行超声检查，确定脓腔大小、位置、脓肿液化程度，是否适合穿刺治疗。如脓腔直径大于5cm，内部液化良好，脓肿位置适合穿刺治疗，查血常规、出凝血时间、肝功能无显著异常，则在全身抗菌治疗的同时加用止血药物（肌注维生素K、静脉点

25、滴止血合剂），进行肝脓肿穿刺治疗。患者仰卧或侧卧位，穿刺局部消毒铺巾，探头套上无菌乳胶套，安装无菌引导套架涂消毒耦合剂，显示待穿脓肿图像，测量皮肤至脓肿表面及中心距离，确定穿刺点、进针方向及深度，于最佳穿刺点处局麻，然后固定探头显示穿刺引导线，以18G肝穿针经穿刺套架针孔刺入皮肤至肝表面，超声图像可显示引导线上的针尖强回声，监视进针，嘱患者屏气，迅速使针进入脓腔内，拔出针芯，脓液流出或抽出。穿刺抽脓，可确定肝脓肿性质（阿米巴性或细菌性），应尽量将脓液抽尽，向脓腔内注入生理盐水或抗菌药物（灭滴灵或抗生素等）反复冲洗抽净，再注入抗菌药物保留，达治疗目的。如做穿刺活检，应使穿刺针抵达脓腔壁抽吸，取材

26、送检，寻找致病菌或阿米巴原虫。如脓液粘稠，宜用粗针，急性者脓液稀薄用较细穿刺针。在穿刺抽脓疗效不显著时，可进行穿刺造影，以了解是否有多发瘘道，还可观察治疗过程中脓腔大小变化，多发或小脓肿不宜造影。造影剂选用碘油，抽脓后注入，剂量为1020ml，然后摄X线片。296肝囊肿硬化治疗的适应证和方法有哪些？超声显像对肝脏囊性病变有很高的检出率，应用超声引导穿刺技术可以准确穿刺囊肿，明确其性质。对单纯性囊肿可注入酒精硬化治疗，达治愈目的；对多囊肝可抽液减压，疗效肯定，颇受临床重视。（1）适应证：有症状的肝囊肿，直径大于5cm为者；肝囊肿合并感染、出血；不适合手术的肝囊肿。多囊肝疗效次于单纯肝囊肿，不能治

27、愈但可以缓解因囊肿压迫周围脏器所致的腹痛、腹胀等症状。（2）方法：应用实时超声仪及专用穿刺探头或普通探头配以引导器（穿刺套架）。选用1820G穿刺针，大囊肿用18G穿刺针。除常规皮肤消毒及局麻外应准备95以上的无水乙醇作硬化剂，患者取仰卧位或左侧卧位，先用普通探头探测囊肿大小、位置，确定穿刺方向、深度，以囊肿距皮肤最近，又避开邻近脏器及血管、胆管为宜。选择最佳穿刺点后于体表做标记，再常规消毒铺巾，探头套消毒乳胶套，配以穿刺套架，再次确定穿刺点及进针途径，测量皮肤至囊肿中心距离（穿刺深度）并以此在穿刺针上做标志。局麻穿刺点，涂消毒耦合剂，放置探头，当囊肿显示清晰后固定探头，超声引导下使穿刺针沿确

28、定途径，经引导器进入皮肤、肝脏和囊肿内。实时超声监视针尖位置，当针尖进入囊肿中心可拔出针芯，充分抽尽囊液，声像图显示囊腔内液性暗区基本消失。若囊肿巨大可用导管针经皮插管置管引流，计量抽出的全部囊液，并做囊液实验室检查。确认穿刺针仍在囊内后以无水酒精反复冲洗，抽净再缓慢注入所抽出囊液量的1/41/5量无水酒精保留510分钟后抽出，后留置少量保留。如合并感染应向腔内注入抗生素，厌氧菌感染应同时注入灭滴灵。术毕退针、局部加压包扎，卧床4小时，观察血压、脉搏及腹部情况。穿刺后37天复查超声，观察囊肿大小及回声变化。以后分别在3个月、半年、1年、2年复查，如未治愈可再行穿刺治疗。（3）并发症：上腹痛，可

29、轻微或剧烈；术后微热，面部发红、出汗、心跳等醉酒表现；术后荨麻疹、ALT升高、嗜睡，少见，多可自行恢复正常。河北医科大学第四医院1996年1月至1998年12月超声引导穿刺注入酒精硬化治疗59例肝囊肿，其中47例（79.66）术后除右上腹不适、轻微疼痛外无明显反应；醉酒样表现5例（8.47）；荨麻疹2例（3.39）；嗜睡1例（1.69）；ALT升高2例（3.39）；穿刺部位剧痛2例（3.39），考虑与酒精渗漏穿刺针道有关，术后即肌注杜冷丁，次日症状消失。297深部脓肿的超声导向介入治疗的方法和注意事项有哪些？（1）操作方法：抽吸法：先用普通探头检查脓肿位置、大小、数目，选择适宜穿刺部位和途径，

30、常规消毒和局麻穿刺部位。换用消毒穿刺探头，将穿刺针插入探头的穿刺道内，在超声监视下按预定的穿刺径路将穿刺针准确刺入脓腔内，此时荧光屏显示针尖强回声，拔出针芯，接上注射器抽吸，将最先抽出的脓液作化验检查，然后，再流入生理盐水或甲硝唑溶液反复冲洗，最后注入抗生素保留，当脓肿较大或抽吸法未能治愈者，可作超声引导穿刺置管引流术。套管法：消毒皮肤，用穿刺探头确定穿刺点，局麻后用刀尖在皮肤上切一小口，然后在超声引导下将套管针刺入脓腔内。荧光屏上显示针已进入脓腔内，拔出针芯。脓液流出后继续推进导管，同时缓缓退出穿刺针，导管前端则自行弯曲于脓腔内，然后将导管固定于皮肤。导管末端连接于引流瓶。此方法简便有效，已

31、成为常规引流方法。导丝法：用穿刺针沿探头引导方向刺入脓腔，退出针芯，抽出脓液证实穿刺针已在脓腔内，即引入导丝，退出穿刺针，沿导丝插入扩张管，扩张通道后置入引流管，再退出导丝，脓液经导管流出，置管成功。（2）注意事项：穿刺径路的选择是减少并发症的重要步骤，理想的穿刺径路是距离最短，径路避开重要脏器。禁止贯穿非感染性实质性或空腔脏器。对于隔下脓肿穿刺要注意损伤横膈和肺，以防引起脓胸或气胸，对腹膜后脓肿，不应从前腹壁插管，只能从侧腰部或背侧进针，以免引起腹腔脓肿。对某些脓肿，经过抽脓，注入抗生素，治疗后仍不能治愈者，可再次在超声引导下穿刺，抽尽脓液，用生理盐水或甲硝唑反复冲洗，最后注入无水乙醇。用量

32、为抽出量的1/3，保留5分钟后抽尽，可增加疗效；及时、充分引流。一旦形成脓肿，应及早引流，抽吸脓液后应反复冲洗脓腔，留置期间每天用生理盐水或甲硝唑冲洗，一般每天12次，直至流出液清亮。保持引流管通畅，以便脓液和坏死组织碎屑等顺利流出。引流不畅时，应及时在超声引导下调整引流管的位置和方向。若为多发性脓肿或多部位脓肿可同时插入多根导管。拔管时间掌握准确，过早拔管会使脓肿复发。具体拔管时间可根据以下情况而定。临床症状、体征消失，白细胞计数正常；引流通畅时无引流液流出；超声检查脓肿明显缩小或消失。298如何进行经皮肝穿刺胆管减压、造影术？术前常规进行超声检查，确定胆道扩张的程度，选择扩张明显、靠近腹壁

33、的左外下支胆管，其位置高，造影剂易充盈整个胆道系统。患者取仰卧位，如需从右肋间穿刺肝胆管右支，则取左侧卧位，腰背部垫起使穿刺部位抬高。超声扫查下测量皮肤至穿刺胆管距离，以确定进针深度，选择最佳穿刺点。皮肤常规消毒铺巾，探头套消毒乳胶套，安装已消毒好的引导器于探头上，皮肤涂消毒耦合剂后，再次测量，确定穿刺点、进针途径。于最佳穿刺点局麻，再以穿刺探头于局麻穿刺点处确认穿刺胆管，用18G引导针自引导器刺入腹壁至肝表面，拔出针芯，将22G穿刺针放入引导针内，也可不用引导针直接用22G穿刺针穿刺。嘱患者屏气，固定探头位置，迅速进针，荧光屏显示针尖强回声沿引导线推进，触及扩张胆管壁时，稍用力即有落空感，证

34、明针尖已进入胆管内，拔出针芯后胆汁流出，接20ml注射器抽吸减压，抽出胆汁送细菌培养和细胞学检查，更换针管缓缓注入60泛影葡胺造影剂，送回针芯拔针。局部加压腹带包扎，X线透视下观察显影满意后拍片。注意事项：术前查出凝血时间、血小板计数及凝血酶原时间，肌注维生素K3天，以1泛影葡胺1ml静脉注射做碘过敏试验。术前禁食812小时，肌注阿托品0.5mg。体弱者静脉推注50葡萄糖60ml。术后加压包扎812小时，当天卧床休息，观察血压、脉搏及腹部情况，使用止血药，必要时加用抗生素。60泛影葡胺1220ml为推注量，抽吸胆汁数量由诊断、治疗、操作情况决定。299如何行经皮肝穿刺门脉造影及测压？经皮肝穿刺

35、门脉造影、测压可协助肝病诊断，鉴别肝内外胆管阻塞，用于肝硬化、门脉高压治疗前后门脉压力测定，也用于了解门脉血流动力学、诊断门脉血管疾病，确定肝癌患者门静脉及其分支有无癌栓，采用肝动脉和门静脉双重注药化疗栓塞，提高肿瘤的疗效。应用19G、20cm长PTP经皮肝穿门脉造影针，带有针芯。或用国产特制针长15cm，带针芯，同时备直径0.06cm，长80cm和直径0.09cm，长120cm丁型导丝，另外用扩张导管和造影导管。常规消毒局麻后，将穿刺点处皮肤做5mm长小切口，超声引导下将穿刺针刺入门脉内。目标选择同经皮肝穿胆管造影术（左支门脉矢状部多用）。拔出针芯时有血液流出证明成功，插入细导丝，拔出穿刺针

36、，留置导丝，沿其插入扩张管，以扩张穿刺径路，更换造影导管并将其推进，确定其在门脉内后拔出导丝，再插入粗导丝，在超声引导和X线透视下推进导管经门脉入脾静脉达脾门后拔出导丝行门脉测压和造影。术后处理和注意事项同经皮肝穿胆管造影术。300如何进行肝脏声学造影？临床价值如何？肝脏声学造影方法：（1）动脉途径声学造影：选择性肝动脉插管超声造影法：X线透视下选择性肝动脉插管经导管注射CO2微泡47ml，超声观察肝实质及肿瘤回声变化（造影效果）。超声造影剂CO2微泡制作方法为：用二个分别盛CO2气体和溶液的注射器通过三路开关导通，然后在两个注射器间来回快速推注数次。CO2微泡直径3214m。也可用 H2O2

37、造影剂，浓度0.5或1.5，剂量0.5ml。术中肝动脉CO2超声造影。胃十二指肠动脉留置导管超声造影：肝癌术中留置的胃十二指肠动脉导管注射 CO2造影剂，该导管既可用于灌注化疗药物，又可用于注射造影剂。（2）双氧水直肠灌注门静脉途径肝超声造影：以2双氧水510ml直肠内灌注，超声观察肝实质及肿瘤回声增强变化。（3）外周静脉途径超声造影：要求造影剂能通过肺毛细血管床、在血循环中相对稳定，并能经肝动脉进入肝实质和肿瘤血管，或能被肝组织、肿瘤组织吸收达一定浓度而对机体无毒性。此类新型造影剂有声振白蛋白充气微泡（将声振仪置于白蛋白液面下一定深度，震荡2030秒，或溶液呈乳白色为止）、新型半乳糖微粒混悬

38、剂（SHU508）、过氟化物（PFOB和luosolDA）。临床价值：（1）提高肝脏占位性病变的检出率：造影剂具有强反射性，肝实质和肿瘤血管、组织结构不同，注射造影剂后可使病灶显像清晰，容易检出被忽略的病灶。（2）鉴别良恶性肿瘤：由于肿瘤血管和正常血管分布、数量、走行差异，造成造影剂在肿瘤内的回声特征、通过和消失时间的特异性，从而区分其性质。（3）增强超声多普勒信号：造影剂微粒散射程度大于红细胞，可增强小血管的多普勒信号。（4）观察门脉血流动力学变化：双氧水直肠灌注可测定门静脉循环时间和流速，观察侧支循环，估测门脉高压程度。（5）鉴别扩张的管道结构：造影后无造影剂回声的暗区为扩张的胆管。（6）

39、诊断肝内门静脉分流、动静脉瘘。301介入性超声在胰腺占位性病变中的应用如何？介入性超声在胰腺占位性病变中的应用主要有两方面：（1）超声引导经皮胰腺穿刺：它包括外吸细胞学、组织学活检、穿刺治疗等。为胰腺病变的诊断和治疗开辟了一条简便、安全、有效的新途径。早期采用，可及时获得病理诊断。对早期胰腺癌可及时确诊；对胰腺癌可切除病人有利于手术方案的制定；对胰腺癌晚期病人可避免不必要的开腹探查；对胰腺囊肿可吸取囊液，供常规、生化、细菌学及细胞病理学检查，并可穿刺引流或置管引流、注药治疗。目前已开展的工作有：胰腺各种囊、实性肿块的针吸细胞学及组织学活检。胰腺囊肿、假性囊肿、脓肿的穿刺引流或置管引流。胰管穿刺

40、造影。胰腺癌局部注射化疗药和无水酒精。（2）内镜超声检查胰腺：优点为克服了胃肠道气体干扰，分辨力、清晰度明显提高。应用指征为：CT、经腹超声不能确定胰腺病变者。术前对微小胰腺癌进行评估。小胰岛细胞瘤的探测。胰源性腹痛需找原因者。早期胰腺炎，声像图提供胰实质及胰管损害的情况。302目前腔内超声有何重要进展？（1）经直肠超声前列腺检查：经直肠前列腺扫查现已成为超声评价前列腺疾病的标准方法，即讨论前列腺疾病的超声诊断应以经直肠扫查为标准。并且被列为前列腺疾病影像学检查的首选方法。（2）经尿道腔内超声：多与膀胱镜检查联合应用，弥补膀胱镜检查只能观察病灶表面的不足，对显示膀胱肿瘤的浸润深度，并进行临床分

41、期具有明显优势。（3）经阴道超声检查：近年来，包括彩色多普勒血流显像在内的各种阴道探头被广泛应用于临床，由于使用频率高（510MHz），具有图像清晰，不受病人肥胖及膀胱充盈不良的限制等许多优点，所以，不仅显著提高输卵管、卵巢、子宫内膜等盆腔病变的检出率，而且对早孕、异位妊娠等的诊断更为精确。经阴道超声导向下穿刺为卵泡取卵，绒毛活检等精细的介入性操作提供新途径。晚近，Goldberg、Jb Lin等利用微型体腔内导管探头进行宫腔内超声检查，取得满意效果。这一技术对难以明确原因的阴道出血有独到的诊断价值。由于使用了比一般探头更高的频率，所以它能显示小至0.5cm的小子宫肌瘤、内膜息肉。对鉴别子宫粘

42、膜下小肌瘤、息肉、增生和内膜癌有重要价值。此外，体腔内超声还可以用于输卵管病变的检查和部分良性输卵管狭窄的扩张治疗。（4）经食管超声：由于经食管扫查避开了肺气、肋骨和胸壁，使探头更贴近心脏，所以能获得比经胸壁扫查清晰得多的心脏断面图像。能显示心内的细小病变，甚至检出冠状动脉近端狭窄；还可显示胸主动脉病变。不仅弥补了经胸扫查的诸多缺陷，而且将心脏超声诊断提高到一个新水平，特别是在心脏手术中监测方面发挥着重要作用。（5）血管内超声（IVUS）：血管内超声是无创性超声技术与有创性心导管技术结合诊断心血管疾病的新方法。功能包括血管内超声显像（IVOI）和血管内多普勒血流速度描记（IVDF）。前者用于显

43、示血管内膜下，各层的细微解剖结构，识别血管内粥样斑块的组织特性、大小、偏心程度；后者是将导管插入至血管病变的近端，病变段及其远端，分别记录多普勒频谱、计算最大血流速度、血流加速度、舒张期血流速度、平均血流速度、速度时间积分、阻力指数、充盈分数及远、近端血流速度比值等多项血流力学指标。IVUS能够同时从组织形态学和血流动力学两方面全面而准确地评价血管病变的性质、程度及对血流动力学的影响。对冠状动脉疾病的评价尤为重要。此外，IVUS对冠状动脉介入性手术（如球囊扩张、斑块旋切、激光治疗。支架植入等）的术中监测和术后评价都是其它影像学方法所不及的。（6）内镜超声；内镜超声是结合内窥镜直视和超声检查于一

44、体的新兴技术。对消化系统癌的早期诊断，当确定诊断时，患者的癌灶尚可用手术切除治愈，欲达此目的，迄今只有内镜超声检查所提供的数据，才能做到。由于内镜超声对胃肠道肿瘤作出精细的TNM分期诊断，从而能对中晚期癌的正确处理（包括手术、放疗及（或）化疗乃至多种方式的联合治疗）。提供有力的决定性临床依据。因此，内镜超声的临床应用已经可使消化系统癌患者的预后大为改观。内镜超声对胰腺癌、慢性胰腺炎诊断准确率为94，高于US、ERCP和CY。（7）胆管内超声（IDUS）：IDUS对胆管癌分期及早期诊断具有很高的特异性（可达100）和准确性90以上）。对胆道狭窄、胆囊疾病的诊断具有重要价值。303术中超声的应用范

45、围有哪些？手术中超声与超声影像技术几乎同步发展。随着超声诊断仪器的改进和术中探头的出现，这一技术已被广泛应用于颅脑、肝胆、心脏、肾脏、妇产科等手术中，成为介入性超声的重要组成部分。（1）术中超声在颅脑、脊髓疾病中的应用：当术中切除颅骨或椎板后，为超声检查提供了极好的声窗，从而能获得高质量的脑实质、脊髓、脑室及蛛网膜下腔图像，对其内的病变进行精确定位。虽然CT和MRT术前对脑部或脊髓小病变诊断和定位已达到很高水平，但CT、MRT几乎无法用于术中进一步了解组织解剖结构及其周围组织的关系，指导手术进程，确定手术范围，尽可能完全清除病灶，而又最大限度地减少损伤。需要时还可以在超声引导下准确对病灶进行细

46、胞学或组织学活检。在手术结束之前再次扫查，可以了解病灶是否清除彻底，遗留病变的大小、位置。术中超声的这些作用，不仅对现场决定手术方案有重要意义，而且能为术后进行治疗提供可靠依据。（2）术中超声在腹部疾病中的应用：术中超声可以发现术前影像学检查遗漏的微小病灶，如术中超声可以检测到肝内0.5cm肿物，但目前的影像学方法都很容易遗漏。需时在术中超声引导下，可以方便地对0.5cm左右直径的肿物进行穿刺活检和采用局部治疗。肝内恶性肿瘤常存在小转移灶或沿门静脉分支内有小瘤栓。这些微小病灶往往用术中超声才能发现，对于这些小病灶，手术切除时仅凭触诊很难定位。而术中超声很容易对病灶定位，肝癌有容易侵犯门静脉的特

47、点，如果切除范围过于局限又常能造成癌组织残留，引起术后肿瘤复发。术中超声用彩色多普勒血流显像，能明确与肿瘤血管有关的肝段，术中超声引导下向肿瘤所在肝段的门静脉内注入染料，根据染料分布彻底切除肿瘤，减轻损伤，如难以切除肿瘤能在术中对其供血血管进行有效栓塞，并且可以当即进行其它有效的治疗（如注入酒精、化疗药物等）。胰腺术中超声最初用于胰腺疾病内小肿瘤的寻找和定位，如胰岛细胞瘤、胃泌素瘤等，这些小而软的功能性瘤，依靠触诊很难精确定位，而术中扫查可以清楚显示其确切位置和边界，超声引导下术者能完整剔除这些小病灶，减少胰腺损伤。对胰腺假性囊肿术中超声有助于明确病灶与胰管、胆管及周围血管之间的关系。还可以帮助选择最佳的引流位置。术中超声可有效提高对胆道结石的检出能力，此外，术中超声还能高质量地显示胆道良、恶性肿瘤，对恶性肿瘤的术中检查可提供临床判断肿瘤侵犯、转移程度的有用信息，帮助术者选择准确的治疗方案。（3）术中超声在妇产科应用：妇科术中超声（包括超声监视下输卵管通液和声学造影、经宫腔子宫肌瘤电切术、取环、刮宫等）。产科术中超声（包括胎儿脐带穿刺取血、胎体活检、胎儿心脏穿刺、胎儿输血、胎儿药物治疗、胎儿穿刺抽吸或引流术、减胎术等）。