伤口造口专科护士学习体会.ppt

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1、伤口造口专科护士学习体会局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死局部组织长期受压局部组织长期受压局部组织长期受压局部组织长期受压正确认识压疮l一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题l压疮部分是可以预防的，但并不是全部。压疮的特征发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥可以在数小时内发生疼痛不明显病人往往伴有营养不良National Pressure Ulcer Advisory PanelNational Pressure Ulcer

2、Advisory Panel标准分标准分期期可疑的深部组织损伤期（Stage )期（Stage )期（Stage )期（Stage )不明确分期可疑的深部组织损伤期期期期不明确分期压疮治疗护理原则重在预防，防治结合避免局部组织受压（翻身）促进局部血液循环改善局部营养状况，预防局部感染翻身的注意事项1、最少2小时/次，长期卧床患者如皮肤出现可见性充血反应在15分钟皮肤发红不消褪，翻身时间应缩短至1小时。2、一枕垫垫于背臀部，使身体呈侧斜姿势。3、双小腿之间支托一枕垫，但避免双脚互相压迫。4、调整头部位置，避免颈部屈曲或歪斜，可利用卷轴做适当支托，使头颈部成一直线。5、足部适当支托，以防垂足。6、

3、侧躺时，将受压侧肩及臀部微向外拉，保持60度角避免压迫。翻身的注意事项7、如有皮肤破损，避免患处再度受压。8、整理床褥，维持床单平整。9、避免于进食后半小时内翻身。10、必要时可使用气垫床等工具以减轻压力，避免压疮的形成。11、脊髓损伤者，采用轴线翻身法。选择舒适的体位提倡侧卧30与90侧卧位相比，使用枕头支撑的患者侧卧30体位能使患者避开身体骨突处部位，且每个受力点位置的压力均小于毛细血管关闭压，降低了压疮的风险改善机体营养高蛋白.高热量.高维生素.矿物质纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素预防压疮的敷料水胶体：改善血运，减轻摩擦力和剪切力泡沫：减压，防潮，可以在边上开口，查看

4、 难免压疮发生时及早干预正确处理湿性愈合理论的应用敷料的选择伤口大小 敷料尺寸伤口深度 填充敷料种类伤口局部情况 减压引流/加压包扎伤口周围皮肤情况 敷料的粘性强度选择敷料时还应考虑的因素渗出量多少伤口的解剖部位坏死组织的多少伤口有无感染有无死腔或者窦道可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑取得患者及家属的同意明确可能存在的深部损害严禁强烈和快速的清创早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创密切观察伤口变化期压疮的敷料选择改善局部供血供氧减少摩擦，减轻局部压力吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值维持适宜温度透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜期压疮的敷料选择未破的小水疱（直径小于5mm，自行

5、吸收大小疱（直径大于5mm），消毒后抽干真皮层受损，渗液多的，泡沫敷料吸收小溃疡，预防感染-期压疮的敷料选择存在硬痂可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口 （1）水凝胶（清创）+泡沫敷料 （2）美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存在有感染的伤口）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长 （1）盐水纱布湿敷 （2）根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面 +纱布或封闭敷料覆盖 不可分期压疮的敷料选择有坏死组织、腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染 伤口清创是基本的处理

6、原则没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创注意没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段应根据具体的伤口状态选择合适的敷料何时更换治疗方案当出现以下情况时应当更换治疗方案创面加深或加大创面上渗液变多伤口在24周内没有明显改变迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难预防压疮的误区气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。特别是水肿和肥胖者更不易使用局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示：该处组织水肿、分离，应避免以按摩作为各期压疮的处理措施热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤频繁、过度清洁皮肤使用烤灯等使皮肤干燥

7、组织细胞代谢剂需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死细节护理，保护皮肤细节护理，保护皮肤鼻导管、耳廓、吸氧管、气管切开管的皮肤保护现代护理的发展方向防治结合预防压疮发生被认为是最经济的压疮护理手段压疮乃是当前今后医学领域的一个难题，临床护士所面临的挑战是如何预防和早期发现压疮并进行有效的处理。为此，压疮护理涉及两方面的内容：预防压疮和伤口护理。预防胜于治疗提醒失禁导致的皮肤潮湿是压疮发生的危险因素每次感染后用中性清洗剂温和的清洗皮肤用袋子收集大小便保持皮肤的清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力新型敷料的应用：赛肤润、皮肤保护膜、水胶体等总结 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减小对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！总结 压疮是临床最常见并发症，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。