脓毒性休克的抗菌治疗精选课件.ppt

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1、关于脓毒性休克的关于脓毒性休克的抗菌治疗抗菌治疗第一页，本课件共有30页脓毒性休克的抗菌治疗策略脓毒性休克的抗菌治疗策略经验性治疗脓毒性休克的药物选择经验性治疗脓毒性休克的药物选择第二页，本课件共有30页脓毒性休克的抗菌治疗流程脓毒性休克的抗菌治疗流程123怀疑或确诊为脓怀疑或确诊为脓毒性休克的患者，毒性休克的患者，在经验性给药前在经验性给药前应采集标本进行应采集标本进行病原学检测病原学检测脓毒性休克患者的抗菌治疗脓毒性休克患者的抗菌治疗4迅速、广谱经验性治迅速、广谱经验性治疗疗根据微生物培养结根据微生物培养结果及临床治疗反应果及临床治疗反应调整起始治疗方案调整起始治疗方案评估患者情况，停评估

2、患者情况，停止抗菌治疗止抗菌治疗Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324第三页，本课件共有30页脓毒性休克的病原学检测脓毒性休克的病原学检测在开始经验性抗菌治疗前，应采集标本进行病原学检测在开始经验性抗菌治疗前，应采集标本进行病原学检测血培养时至少采集两个不同部位的标本进行病原学检测：经皮采集血培养时至少采集两个不同部位的标本进行病原学检测：经皮采集的血标本及经静脉插管采集的血标本的血标本及经静脉插管采集的血标本(除非静脉插管时间除非静脉插管时间3-5天天)血培养结果阳性有助于确定导致感染的病原体血培养结果阳性有助于确定导致感染的病原

3、体其他部位的标本采集其他部位的标本采集(尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物及其他尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液体液)应在抗菌治疗前尽快进行。除非患者情况不允许，如脑膜炎应在抗菌治疗前尽快进行。除非患者情况不允许，如脑膜炎球菌败血症伴爆发性紫癜的患者球菌败血症伴爆发性紫癜的患者尿液标本需检测嗜肺军团菌尿液标本需检测嗜肺军团菌Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324第四页，本课件共有30页脓毒性休克的抗菌治疗策略脓毒性休克的抗菌治疗策略降阶梯治疗降阶梯治疗起始经验性治疗起始经验性治疗12定向窄谱治疗定向窄谱治疗根据细菌培养、药敏

4、结果及临床治疗反应，及时换用根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生生根据微生物培养结果根据微生物培养结果及临床治疗反应调整及临床治疗反应调整起始治疗方案起始治疗方案迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌包括耐药菌重症感染患者，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失重症感染患者，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失败率，改善患者预后败率，改善患者预后Tex

5、toris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324第五页，本课件共有30页脓毒性休克起始治疗时间脓毒性休克起始治疗时间1h 6h 24h伴血液动力学不稳定伴血液动力学不稳定、脑膜、脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾刺激征、中性粒细胞减少或脾切除的疑似感染患者切除的疑似感染患者血流动力学稳定的重症感染患者，且不血流动力学稳定的重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除切除血流动力学稳定的非重症感染患者，且血流动力学稳定的非重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切

6、除脾切除脓毒性休克患者应在诊脓毒性休克患者应在诊断后断后1h内给予经验性抗内给予经验性抗菌治疗菌治疗Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324诊断后诊断后1h内内诊断后诊断后6-8h内内诊断后诊断后24h内内第六页，本课件共有30页病死率病死率C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158-164.起始充分治疗起始充分治疗n=24不适当治疗不适当治疗n=16治疗延误治疗延误n=36不适当治疗不适当治疗治疗延误治疗延误n=52延迟或不适当经验性治疗显著增加患者病死率延迟或不适当经验性治疗显著增

7、加患者病死率1999年年-2003年在年在6所阿根廷医院所阿根廷医院76例例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究*#*P0.01 vs 起始充分治疗起始充分治疗#P0.05 vs 起始充分治疗起始充分治疗与起始不适当治疗和与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降第七页，本课件共有30页延迟治疗的时间越长，患者存活率越低延迟治疗的时间越长，患者存活率越低研究显示，重症脓毒症及脓毒性休研究显示，重症脓毒症及脓毒性休克患者在诊断后克患者在诊断后1h内给予抗菌治疗内给予抗菌治疗能提

8、高患者存活率能提高患者存活率诊断后抗菌治疗时间诊断后抗菌治疗时间每延迟每延迟1h，患者存活率平均下降患者存活率平均下降7.6%；即每；即每延迟延迟10min，患者存活率下降，患者存活率下降1%Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324第八页，本课件共有30页脓毒性休克的抗菌治疗策略脓毒性休克的抗菌治疗策略经验性治疗脓毒性休克的药物选择经验性治疗脓毒性休克的药物选择第九页，本课件共有30页选择脓毒性休克经验性治疗药物的四大因素选择脓毒性休克经验性治疗药物的四大因素宿主特点宿主特点药物药物PK/PD感染部位感染部位当地流行病学当地流行病学T

9、extoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324第十页，本课件共有30页根据宿主特点选择经验性治疗药物根据宿主特点选择经验性治疗药物近近3个月内接受抗菌药物治疗个月内接受抗菌药物治疗当地多重耐药当地多重耐药(MDR)致病菌检出率高致病菌检出率高免疫抑制免疫抑制健康护理相关性肺炎危险因素：健康护理相关性肺炎危险因素：2天天入院时间入院时间21天；入住护理之家或护理机构；在家行静脉注射天；入住护理之家或护理机构；在家行静脉注射或伤口护理；或伤口护理；30天内接受透析治疗；家庭成员中有天内接受透析治疗；家庭成员中有MDR致病菌感染患者致病菌感染患者N

10、OYES对假单胞菌无抗菌活性的对假单胞菌无抗菌活性的-内酰胺类药物内酰胺类药物抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类药物药物休克体征休克体征入住入住ICU时间时间5天、患者免疫缺陷天、患者免疫缺陷是是MDR致病菌感染的风险因素致病菌感染的风险因素Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324第十一页，本课件共有30页呼吸道是呼吸道是ICU患者主要感染部位患者主要感染部位ICU感染患者呼吸道感染的比例高达感染患者呼吸道感染的比例高达63%百分比百分比Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318

11、324第十二页，本课件共有30页根据感染部位选择经验性治疗药物根据感染部位选择经验性治疗药物-1感染部位感染部位主要致病菌主要致病菌检出率检出率(%)推荐药物推荐药物尿路感染尿路感染(重度急性重度急性肾盂肾炎肾盂肾炎)肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌大肠埃希菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肠球菌属肠球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属60-70408154头孢曲松或头孢他啶头孢曲松或头孢他啶(如怀疑铜绿如怀疑铜绿假单胞菌感染假单胞菌感染)氨基糖苷类氨基糖苷类腹腔脓毒症腹腔脓毒症G-菌菌大肠埃希菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌G+菌菌肠球菌属肠球菌属厌氧菌厌氧菌拟杆菌属拟杆菌属真菌真菌6040303020

12、302020厄他培南厄他培南(如不存在铜绿假单胞菌如不存在铜绿假单胞菌感染风险感染风险)抗假单胞菌三抗假单胞菌三/四代头孢菌素四代头孢菌素+甲甲硝唑硝唑亚胺培南亚胺培南或多利培南或多利培南(高风险患者高风险患者)氟康唑氟康唑氨基糖苷类氨基糖苷类(如发生休克如发生休克)Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324第十三页，本课件共有30页根据感染部位选择经验性治疗药物根据感染部位选择经验性治疗药物-2感染部位感染部位主要致病菌主要致病菌检出率检出率(%)推荐药物推荐药物院内肺炎院内肺炎肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金黄色葡

13、萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌30-4017-307-153-54-6抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类氨基糖苷类氨基糖苷类糖肽类或利奈唑胺糖肽类或利奈唑胺(怀疑怀疑MRSA感染感染)肺炎肺炎(不伴不伴MDR致致病菌感染风险病菌感染风险)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌其他其他G-菌菌厌氧菌厌氧菌45920204无抗假单胞菌活性的三代头孢无抗假单胞菌活性的三代头孢大环内酯类大环内酯类Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324第十四页，本课件共有30页根据感染部

14、位选择经验性治疗药物根据感染部位选择经验性治疗药物-3感染部位感染部位主要致病菌主要致病菌检出率检出率(%)推荐药物推荐药物皮肤感染皮肤感染链球菌属链球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属厌氧菌厌氧菌G-菌菌40303010-20-内酰胺类内酰胺类+-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦二代头孢菌素二代头孢菌素(如头孢西丁如头孢西丁)碳青霉烯碳青霉烯导管相关性血流感染导管相关性血流感染葡萄球菌属葡萄球菌属肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌503010-15糖肽类或利奈唑胺糖肽类或利奈唑胺+抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类院内脑膜炎院内脑膜炎G-菌菌不动杆菌属不

15、动杆菌属葡萄球菌属葡萄球菌属链球菌属链球菌属脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌603020101美罗培南美罗培南+糖肽类或利奈唑胺糖肽类或利奈唑胺Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324第十五页，本课件共有30页根据当地流行病学选择经验性治疗药物根据当地流行病学选择经验性治疗药物了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适当的经验性治疗药物适当的经验性治疗药物局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否存在局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否存在MDR致病菌感染致病菌感染且随着局部地区病原学的改变，

16、耐药监测有助于指且随着局部地区病原学的改变，耐药监测有助于指导临床指南的修订导临床指南的修订Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324第十六页，本课件共有30页多因素影响抗菌药物在脓毒性休克患者体内的多因素影响抗菌药物在脓毒性休克患者体内的PK/PD脓脓毒毒性性休休克克大量液体输注大量液体输注体重明显改变体重明显改变白蛋白下降白蛋白下降水肿水肿低血细胞容积低血细胞容积分布容积分布容积药物清除半衰期药物清除半衰期药物清除率药物清除率毛细血管渗透性增加毛细血管渗透性增加患者因素患者因素药物药物PK/PD改变改变Textoris J et a

17、l.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324第十七页，本课件共有30页根据药物根据药物PK/PD选择经验性治疗药物选择经验性治疗药物药物药物推荐给药方案推荐给药方案氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类是一类浓度依赖性抗菌药物，氨基糖苷类在脓毒症患者体内的分氨基糖苷类是一类浓度依赖性抗菌药物，氨基糖苷类在脓毒症患者体内的分布容积增加，峰值血药浓度下降。但是，由于患者肾脏清除率下降可能增加布容积增加，峰值血药浓度下降。但是，由于患者肾脏清除率下降可能增加肾毒性的发生。因此，对于脓毒症患者，建议一天一次给药，给药时间不超肾毒性的发生。因此，对于脓毒症患者，建议一天一次给药，给药时

18、间不超过过3天天-内酰胺类内酰胺类为获得最佳杀菌效应，对于脓毒症患者，要求为获得最佳杀菌效应，对于脓毒症患者，要求TMIC时间达时间达100%。可通过。可通过连续输注延长连续输注延长TMIC时间时间氟喹诺酮类氟喹诺酮类为获得最佳杀菌效应，对于脓毒症患者，要求获得较高的为获得最佳杀菌效应，对于脓毒症患者，要求获得较高的AUC/MIC值值(125或或250，取决于所选择的抗菌药物，取决于所选择的抗菌药物)。可通过增加给药剂量获得更高的。可通过增加给药剂量获得更高的AUC/MIC值值万古霉素万古霉素可连续输注，当患者存在肾功能损害时，应调整给药剂量可连续输注，当患者存在肾功能损害时，应调整给药剂量此

19、外，对于重症感染患者，还需要考虑药物在组织中所能达到的药物浓度此外，对于重症感染患者，还需要考虑药物在组织中所能达到的药物浓度Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324第十八页，本课件共有30页亚胺培南在重症脓毒症患者体内具有较好的亚胺培南在重症脓毒症患者体内具有较好的药代动力学特点药代动力学特点对对20例重症脓毒症患者的药代动力学评估例重症脓毒症患者的药代动力学评估药代参数药代参数亚胺培南亚胺培南(1g 给药给药30min)美罗培南美罗培南(1g 给药给药30min)P值值Cmax(mg/L)90.150.946.6 14.6P 0.

20、01AUC(mg h/L)216.5 86.399.5 23.9P MIC时间密切相关时间密切相关研究者认为，虽然部分研究显示，美罗培南对研究者认为，虽然部分研究显示，美罗培南对G-菌的体外抗菌活性更强，但亚胺培南菌的体外抗菌活性更强，但亚胺培南更好的药代动力学特点使两者的优势达到平衡更好的药代动力学特点使两者的优势达到平衡Rodloff AC et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;58:916929第十九页，本课件共有30页TMIC时间是评估亚胺培南时间是评估亚胺培南PK/PD的重要参数的重要参数杀菌作用特性杀菌作用特性PK/PD参

21、数参数抗菌药物抗菌药物浓度依赖性药物浓度依赖性药物AUC24/MICCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑及两性霉素甲硝唑及两性霉素B时间依赖性药物时间依赖性药物TMIC-内酰胺类内酰胺类、克林霉素、克林霉素、利奈唑胺及大环内酯类的利奈唑胺及大环内酯类的大部分品种大部分品种时间依赖性且时间依赖性且具有明显的抗生素具有明显的抗生素后效应后效应(PAE)AUC24/MIC阿齐霉素、四环素类、万阿齐霉素、四环素类、万古霉素等糖肽类、链阳性古霉素等糖肽类、链阳性菌素、酮类酯类及氟康唑菌素、酮类酯类及氟康唑汪复等汪复等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.人民卫生出版社人民

22、卫生出版社.2005年版年版:73-75第二十页，本课件共有30页治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌药物外，应参治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌药物外，应参考药物重要的考药物重要的PK/PD参数制定给药方案参数制定给药方案1.汪复等汪复等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2005年第一版：年第一版：73-752.Lamoth F et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):785787专家认为专家认为内酰胺类药物治疗粒缺伴发热时，应维持

23、内酰胺类药物治疗粒缺伴发热时，应维持TMIC时间达时间达66%-100%部分研究显示，对于耐药菌感染，当部分研究显示，对于耐药菌感染，当内酰胺类药物内酰胺类药物TMIC时间达时间达90%-100%时可获时可获得杀菌效应得杀菌效应延长延长TMIC时间可获得更好的疗效时间可获得更好的疗效延长亚胺培南延长亚胺培南TMIC时间可获得更好的疗效时间可获得更好的疗效第二十一页，本课件共有30页延长亚胺培南给药时间可增加延长亚胺培南给药时间可增加TMIC时间时间当当MIC=1mg/L时，亚胺培南时，亚胺培南1g 2h输注输注T4MIC的时间达给药间期的时间达给药间期93%以上以上%T4MIC亚胺培南亚胺培南

24、P0.05P0.05PMIC的时间的时间第二十二页，本课件共有30页延长亚胺培南给药时间，可增加获得延长亚胺培南给药时间，可增加获得%100TMIC的患者百分比的患者百分比患者百分比患者百分比(%)GFR(mL/min)120min60min30min对连续入选的对连续入选的57例采用亚胺培南治疗的粒缺伴发热血液恶性肿瘤患者的回顾性分析，图中数据为亚胺培南例采用亚胺培南治疗的粒缺伴发热血液恶性肿瘤患者的回顾性分析，图中数据为亚胺培南750mg q6h不同给药时间在粒不同给药时间在粒缺伴发热血液恶性肿瘤患者体内获得缺伴发热血液恶性肿瘤患者体内获得%100TMIC(MIC=1mg/L)的患者百分比

25、的患者百分比当当GFR=100mL/min时，延长亚胺培南给药时间时，延长亚胺培南给药时间(750mg q6h 给药给药120min)获得获得100%TMIC的患者达的患者达90%Lamoth F et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):785787第二十三页，本课件共有30页经验性联合治疗经验性联合治疗联合治疗可增加抗菌药物的抗菌谱，增加药物抗菌活性，减少联合治疗可增加抗菌药物的抗菌谱，增加药物抗菌活性，减少细菌耐药的发生细菌耐药的发生对于铜绿假单胞菌感染，指南推荐联合治疗对于铜绿假单胞菌感染，指南推荐联合治疗对怀疑对怀疑

26、MDR致病菌感染的脓毒性休克患者，建议联合治疗，以增加致病菌感染的脓毒性休克患者，建议联合治疗，以增加经验性治疗药物的抗菌谱经验性治疗药物的抗菌谱研究显示，联合治疗可降低脓毒性休克患者的研究显示，联合治疗可降低脓毒性休克患者的28天病死率天病死率Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324第二十四页，本课件共有30页亚胺培南与头孢哌酮亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦联合对鲍曼不动杆菌舒巴坦联合对鲍曼不动杆菌的协同作用最好的协同作用最好百分比百分比亚胺培南与头孢哌酮亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦联合出现协同作用的菌株达舒巴坦联合出现协同作用的菌株达3

27、2.5%N=40株株+头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦Kiratisin P et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246随机筛选随机筛选40株自临床标本中检出的鲍曼不动杆菌，评估碳青霉烯类药物与其他类抗菌药物联合治疗的效应。采用部分抑菌浓度株自临床标本中检出的鲍曼不动杆菌，评估碳青霉烯类药物与其他类抗菌药物联合治疗的效应。采用部分抑菌浓度(FIC)作为联合药敏试验作为联合药敏试验结果的判断依据：结果的判断依据：FIC0.5 协同；协同；0.54拮抗拮抗第二十五页，本课件共有30页死亡率死亡率(%)OR=0.

28、58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯类含碳青霉烯类含氨苄西林含氨苄西林/舒巴坦舒巴坦碳青霉烯类碳青霉烯类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦是是(n=12)是是(n=5)是是(n=26)否否(n=29)否否(n=24)否否(n=17)Kuo LC et al.Clin Microbiol Infect 2007;13:196198.亚胺培南与舒巴坦联合显著降低亚胺培南与舒巴坦联合显著降低MDR鲍曼不动杆鲍曼不动杆鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌感染死亡率菌感染死亡率菌感染死亡率菌感染死亡率一项对一项对2003-2005年年55例例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾

29、性分析不动杆菌菌血症患者的回顾性分析第二十六页，本课件共有30页亚胺培南与氨基糖苷类联合，对铜绿假单胞菌具有亚胺培南与氨基糖苷类联合，对铜绿假单胞菌具有协同作用协同作用亚胺培南与阿米卡星联合亚胺培南与阿米卡星联合50%的菌株出现协的菌株出现协同或部分协同作用同或部分协同作用亚胺培南与异帕米星联合亚胺培南与异帕米星联合50%的菌株出现的菌株出现协同或部分协同作用协同或部分协同作用对对24株耐药铜绿假单胞菌株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和(FICIs)，FICIs=联合时甲药的

30、联合时甲药的MIC/甲药甲药的的MIC+联合时乙药的联合时乙药的MIC/乙药的乙药的MICFICIs0.5 协同作用；协同作用；0.5 FICIs1.0 部分协同作用；部分协同作用；1.0 FICIs4.0 无关作用；无关作用；4.05天、患者免疫缺陷是天、患者免疫缺陷是MDR致病菌感染的风险因素致病菌感染的风险因素不同感染部位的主要病原体不同，且对于重症感染患者，还需要考虑药物在组织不同感染部位的主要病原体不同，且对于重症感染患者，还需要考虑药物在组织中所能达到的药物浓度中所能达到的药物浓度了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适当的经验性治疗药物了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适

31、当的经验性治疗药物脓毒性休克患者，由于大量液体输注、体重改变、白蛋白下降、水肿、低血细胞容积脓毒性休克患者，由于大量液体输注、体重改变、白蛋白下降、水肿、低血细胞容积及毛细血管渗透性增加等因素导致药物在患者体内的分布容积、药物清除半衰期及药及毛细血管渗透性增加等因素导致药物在患者体内的分布容积、药物清除半衰期及药物清除率改变，应根据药物物清除率改变，应根据药物PK/PD特点，调整给药方案特点，调整给药方案Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324第二十八页，本课件共有30页谢谢 谢！谢！第二十九页，本课件共有30页感感谢谢大大家家观观看看第三十页，本课件共有30页