内科学：胸腔积液课件.pptx

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1、1胸 腔 积 液pleural effusions2Case study男性，28岁右胸痛、咳嗽、呼吸困难7天，自服感冒药和抗生素症状无缓解。体检:呼吸25次/分，右肺稍饱满，右下肺呼吸音减弱问题哪些疾病可以发生这些症状？这些体征对诊断的提示？3内容如何确定患者有无胸腔积液？如何诊断胸腔积液？如何区别渗出液和漏出液？临床表现发生机制实验室检查如何寻找病因？如何治疗胸腔积液？是否积液定性寻因治疗4胸腔积液？胸腔积液？穿刺积液分析穿刺积液分析漏出液漏出液寻找全身原因寻找全身原因渗出液渗出液炎症性炎症性恶性恶性闭式胸膜活检闭式胸膜活检开胸活检开胸活检胸腔镜胸腔镜否否否否胸腔积液诊断步骤治疗51.如何

2、确定患者有无胸腔积液？症状呼吸困难 是最常见的症状，与肺功能和胸水量有关呼吸困难与胸廓顺应性下降，患侧膈肌受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神经反射有关胸痛咳嗽6体征少量积液可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音中至大量积液患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失可伴有气管、纵隔向健侧移位1.如何确定患者有无胸腔积液？7X线检查：极小量的游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋膈角变钝；积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。Dr.Canmao xie71.如何确定患者有无胸腔积液？8X线检查Dr.Canmao xie89胸部CT1

3、0超声检查超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液。11胸腔积液？胸腔积液？穿刺积液分析穿刺积液分析漏出液漏出液寻找全身原因寻找全身原因渗出液渗出液炎症性炎症性恶性恶性闭式胸膜活检闭式胸膜活检开胸活检开胸活检胸腔镜胸腔镜否否否否胸腔积液诊断步骤治疗症状、体征X线、CT、B超常规、生化、细胞、标志物12诊断性胸腔穿刺对明确积液性质及病因诊断均至关重要大多数积液的原因通过胸水分析可确定疑为渗出液必须作胸腔穿刺如有漏出液病因则避免胸腔穿刺不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查超声引导下胸腔穿刺2.如何诊断胸腔积

4、液？133.如何区别漏出液和渗出液临床表现找到线索漏出液原发病表现心力衰竭肝硬化肾病低蛋白血症黏液水肿渗出液原发病表现肿瘤肺炎结核肺栓塞结缔组织病14临床表现心力衰竭心率快、心律不齐、心悸、呼吸困难、端坐呼吸和下肢水肿等心功能不全的其他表现肝硬化腹水、全身水肿、肝功能异常等表现肾病综合征水肿、蛋白尿等表现15临床表现结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气促炎性积液常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状16胸腔积液发病机制-漏出液胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心

5、力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液医源性液体负荷过大、中心静脉置管穿破和腹膜透析等17壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等损伤 主动脉瘤、食管、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸胸膜通透性增加 如胸膜炎症、结缔组织病（SLE、RA）、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等医源性 药物（甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英、呋喃妥因、-受体阻滞剂）、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入、骨髓

6、移植等胸腔积液发病机制-渗出液18正常情况下胸腔液的循环胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液19Figure 1.Anatomy of the pleural spaceSC:Systemic capillaries PC:Pulmonary capillaries Dr.Canmao xie19stomasstomaselectr

7、onic microscopy20Figure 2.pleural fluids turnoverPF enter the pleural space through parietal&visceral pleurae,And leave pleural space through lymphatics in parietal pleuraDr.Canmao xie心力衰竭炎症性肿瘤性肿瘤性21漏出液和渗出液鉴别的实验室检查Light 标准1.胸液/血清蛋白质比率 0.52.胸液/血清LDH比率 0.63.胸积液LDH水平大于血清LDH水平 正常值上限的三分之二任何一项符合为渗出液，无一项符合

8、者为漏出液22简化Light标准需要同时测定胸水/血清的标准 胸水LDH2/3血清正常值上限或 胸水/血清蛋白0.5 不需要血液检测的两个胸水标准 胸水LDH2/3血清正常值上限或 胸水胆固醇450mg/L 不需要血液检测的三个胸水标准 胸水LDH2/3血清正常值上限或 胸水胆固醇450mg/L或 胸水蛋白30g/L23胸腔积液的外观和气味判断积液颜色 提 示 诊 断淡黄 漏出液、某些渗出液红（血性）肿瘤、BAPE、PCIS或肺栓塞白（乳样）乳糜胸或胆固醇积液棕 慢性血胸和阿米巴肝脓肿黑 曲菌病黄绿 类风湿性胸膜炎 脓性 脓胸粘稠 胸膜间皮瘤碎屑 类风湿性胸膜炎混浊 炎症性或脂性积液鳀鱼酱 阿

9、米巴肝脓肿 恶臭 厌氧菌脓胸氨味 尿胸 24胸积液分析可建立的诊断 疾疾 病病 诊断性胸积液检查诊断性胸积液检查 所需时间所需时间 脓胸脓胸 外观；培养外观；培养 床边，床边，24-48h24-48h 肿瘤肿瘤 细胞学细胞学 24-48h24-48h 狼疮狼疮 狼疮细胞狼疮细胞 数分钟至数小时数分钟至数小时 结核结核 抗酸菌、培养阳性抗酸菌、培养阳性 数分钟至数周数分钟至数周 食道破裂食道破裂 淀粉酶高、淀粉酶高、pH pH 低低 数小时数小时 真菌真菌 真菌、培养阳性真菌、培养阳性 数分钟至数天数分钟至数天 乳糜胸乳糜胸 甘油三脂甘油三脂110110、乳粒、乳粒 数分钟至数分钟至48h48h

10、 血胸血胸 胸水胸水/血红细胞压积血红细胞压积0.5 0.5 数分钟数分钟 尿胸尿胸 胸水胸水/血肌酐血肌酐1.0 1.0 数小时数小时 腹膜透析腹膜透析 蛋白质蛋白质 1 g/dl,1.0 1.0 数小时数小时 类风湿类风湿 特征性细胞学特征性细胞学 24-48 h24-48 h25漏出液和渗出液鉴别鉴别要点漏出液渗出液原因全身或其他器官疾病炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观多清晰透明淡黄色混浊，可呈黄色、血性、脓性、乳糜性比重1.0181.018凝固性不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量25g/L30g/L积液/血清蛋白比值0.50.5，LDH活性200IU200IU积液/血清LDH比值0

11、.60.6有核细胞计数100106/L500106/L有核细胞分类以淋巴、间皮细胞为主 中性为主，结核或风湿 以淋巴为主，嗜酸细胞细菌检查和细胞学检查无病原菌或肿瘤细胞可发现细菌或肿瘤细胞炎症和肿瘤因子、标志物阴性阳性26胸腔积液？胸腔积液？穿刺积液分析穿刺积液分析漏出液漏出液寻找全身原因寻找全身原因渗出液渗出液炎症性炎症性恶性恶性闭式胸膜活检闭式胸膜活检开胸活检开胸活检胸腔镜胸腔镜否否否否胸腔积液诊断步骤治疗症状、体征X线、CT、B超疾病线索常规、生化标志物心力衰竭肝硬化肾综结核炎症肿瘤常规、生化、细胞、标志物274.如何寻找病因结核性类肺炎性肿瘤性pH和葡萄糖N降低N淀粉酶NN可升高 AD

12、A升高NN干扰素升高NNCEA、标志物NN可升高蛋白较高高升高发热低热中、高热N胸痛有有隐痛胸水量少-中少大量胸水颜色黄黄、脓黄、血性28pH和葡萄糖pH接近7.6葡萄糖含量与血中含量相近漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常脓胸、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可1.24mmol/L，胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂假性乳糜胸呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇多大于5.18mmol/L,甘油三酯含量正常与陈旧性积液胆固醇积聚有关，见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化和RA胸腔积液等30胸腔积液？胸腔积液？穿刺

13、积液分析穿刺积液分析漏出液漏出液寻找全身原因寻找全身原因渗出液渗出液炎症性炎症性恶性恶性闭式胸膜活检闭式胸膜活检开胸活检开胸活检胸腔镜胸腔镜否否否否胸腔积液诊断步骤治疗症状、体征X线、CT、B超疾病线索常规、生化标志物心力衰竭肝硬化肾综结核炎症肿瘤常规、生化、细胞、标志物31胸膜针刺活检经皮闭式胸膜活检发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核菌培养胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点，阳性诊断率为40%75%CT或B超引导活检可提高成功率。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。如活检证实为恶性胸膜间皮瘤，1月内应对活检部位行放射治疗32内科胸腔镜理论

14、基础45%胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变87%在脏层、47%在壁层特点仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高安全、少并发症 可行胸腔内治疗敏感性85%，特异性100%，8%假阴性，无假阳性33Medical thoracoscopy:Multiple white nodules located in the parietal pleura and diaphragm34病理：石棉胸35胸膜淀粉样变患者女性，55岁。因“反复胸闷6月”入院。外院B超示大量胸水，行抗结核治疗症状反复。镜下见：脏、壁层胸膜形成数个粘连带，壁层胸膜、肺表面多发白色结节样突起，直径1mm15mm，质韧。病理：刚果红染色阳

15、性36脓胸患者男性，34岁。因“发热，呼吸困难1天，意识丧失4小时”拟重症肺炎入住当地医院。经治疗后病情进展，考虑并发脓胸收住本院。镜下见：胸膜腔正常结构完全破坏，脏、壁层胸膜广泛粘连，腔内见大量脓性渗出，并形成分房、分隔。37结核性胸膜炎镜下见：脏、壁层胸膜广泛粘连，呈森林样改变。壁层胸膜病理符合结核性改变。患者女性，29岁。因“发热，胸痛3周”入院。CT示左侧胸膜增厚38肺腺癌患者男性，65岁。因“反复胸痛5月，呼吸困难1月，加重1周”入院。胸水CEA增高。镜下见：脏、壁层胸膜间粘连带形成，壁层胸膜、膈面见弥漫性结节样新生物，部分表面覆盖白色坏死组织，右上叶后段斜裂缘见白色息肉样肿物，右下

16、叶表面多发灰色斑状浸润。病理示腺癌。39肾透明细胞癌胸膜转移患者男性，69岁。因“反复胸痛，呼吸困难1月”入院。2年前于本院行肾透明细胞癌切除术。镜下见：前、后肋膈沟、膈面见多发红色团块样新生物，表面无坏死。病理示肾透明细胞癌胸膜转移。40胸腔积液？穿刺积液分析漏出液寻找全身原因渗出液炎症性恶性闭式胸膜活检开胸活检胸腔镜否否否否胸腔积液诊断步骤治疗症状、体征X线、CT、B超疾病线索常规、生化标志物心力衰竭肝硬化肾综结核炎症肿瘤病因明确常规、生化、细胞、标志物415.治疗-结核性胸膜炎多见于青壮年胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状胸水以淋巴

17、细胞为主，间皮细胞5%，蛋白质多大于40g/L，ADA及 干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率达60%80%，PPD强阳性老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意42治疗一般治疗 包括休息、营养支持和对症治疗。抽液治疗 首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1 000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭抗结核治疗 43类肺炎性胸腔积液和脓胸发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞

18、明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关急性脓胸常表现为高热、胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等44治疗有效的抗生素治疗积液多者应胸腔穿刺抽液，胸水pH500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查46治疗原发病和胸腔积液的治疗穿刺抽液化学性胸膜固定术胸腔内插管持续引流，目前多选用细管引流，具有创伤小、易固定、效果好、可随时胸腔内注入药物等优点对插管引流后肺仍不复张者，可行胸腹腔

19、分流术或胸膜切除术47Case study男性，28岁右胸痛、咳嗽、呼吸困难7天，自服感冒药和抗生素症状无缓解。体检:呼吸25次/分，右肺稍饱满，右下肺呼吸音减弱病史询问？发热？胸痛性质、持续时间？痰？体检？望、触、叩、听无发热、干咳、胸痛和呼吸困难持续，呼吸音减弱哪项体检对诊断最有决定意义48问题如要对患者做进一步诊断，首选：A.胸部CT B.胸部平片 C.胸腔镜 D.胸膜活检胸腔积液WBC5.0X109/L，蛋白质47g/L，ADA50IU/L。胸水黄色，絮状。A.肿瘤性胸腔积液 B.结核性胸腔积液 C.类肺炎性胸腔积液 D.肝硬化胸腔积液病例讨论男性，22岁胸痛，咳嗽，呼吸困难2天病史询问？发热？胸痛性质、持续时间？痰？体检？望、触、叩、听无发热、干咳、胸痛和呼吸困难持续，呼吸音减弱哪项体检对诊断最有决定意义50Thank for attention