急性肾功能衰竭业务学习教学讲义课件.ppt

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1、急性肾功能衰竭业务学习急性肾功能衰竭业务学习肾脏的生理功能排泄代谢废物调节水、电解质酸碱平衡内分泌的功能人体的废水处理车间概 念l 急性肾衰急性肾衰 是指由于各种病因引起肾功能在短期是指由于各种病因引起肾功能在短期 内内（数小时（数小时或数日或数日 )急剧下降急剧下降 ,出现少出现少尿、氮质尿、氮质储储留及水电解质代谢紊乱的临床留及水电解质代谢紊乱的临床综合征。本综综合征。本综合征包括合征包括肾前性、肾后性、肾前性、肾后性、肾实质性急性肾衰肾实质性急性肾衰，临床以临床以急性肾小管坏急性肾小管坏死死 (ATN)(ATN)多见。多见。来时，匆匆；来势，汹汹！来时，匆匆；来势，汹汹！3 3肾性ARF

2、病因有毒植物有毒植物生物毒素生物毒素肾毒性毒性药物物造影造影剂损害害尿路梗阻，排尿不畅肾后性ARF病因尿路结石、双侧肾盂积液、前列腺增生肿瘤肾性急性肾衰竭常见病因及比例中华医学网调查数据（中华医学网调查数据（2009年）年）9 9【发病机制发病机制】肾前因素肾前因素（休克、心衰等）（休克、心衰等）肾性因素肾性因素（肾缺血、肾毒物、肾疾病）（肾缺血、肾毒物、肾疾病）肾后因素肾后因素（结石、肿瘤等）（结石、肿瘤等）急性肾小管坏死急性肾小管坏死双侧尿路梗阻双侧尿路梗阻全身有效循环血量全身有效循环血量肾血液灌注量肾血液灌注量分布异常分布异常肾小球囊内压肾小球囊内压原尿回漏原尿回漏 肾小管阻塞肾小管阻塞

3、肾小球滤过率肾小球滤过率少尿、氮质血症、尿毒症等少尿、氮质血症、尿毒症等1010临床表床表现起始期维持期恢复期临床分期一一.起始期起始期 进展快，历时短，仅数小时至进展快，历时短，仅数小时至1-21-2天天 早早发现，发现，早早治疗，肾损害治疗，肾损害可逆转可逆转二二.维持期维持期 典型为典型为7 71414天，也可短至几天，长至周天，也可短至几天，长至周三三.恢复期恢复期 数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害 【临床分期临床分期】1212一一 、起始期、起始期l以原发病症状和体征为主要表现以原发病症状和体征为主要表现【临床表现临床表现】并有典型

4、并有典型氮质血症氮质血症表现：表现：1.全身全身浮肿浮肿（面部、下肢、阴囊部最明显）（面部、下肢、阴囊部最明显）2.食欲下降、恶心、呕吐食欲下降、恶心、呕吐 3.尿尿浑浊，泡沫浑浊，泡沫多，变色：多，变色：淘米水样淘米水样1313 尿量骤减，少尿或无尿（部分患者可无少尿）尿量骤减，少尿或无尿（部分患者可无少尿）蛋白尿蛋白尿（尿带泡沫，经久不散）（尿带泡沫，经久不散）血尿血尿（可呈洗肉水样或颜色更深）（可呈洗肉水样或颜色更深）管型尿管型尿 出现出现尿毒症尿毒症的表现的表现 【临床表现临床表现】二、维持期二、维持期14141.全身并发症血液血液 消化消化 呼吸呼吸循循环神神经临床表现恶心、呕吐心、

5、呕吐腹腹胀、腹泻、腹泻消化道出血消化道出血 消系统化咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 胸痛、憋气胸痛、憋气呼吸困呼吸困难 呼吸系统 心力衰竭心力衰竭 肺水肺水肿心律失常心律失常 循循环系系统 意意识障碍、昏迷障碍、昏迷 抽搐、躁抽搐、躁动神神经系系统 出血出血倾向向 贫血血血液系统 尿量改尿量改变：少尿：少尿：400ml/24h400ml/24h无尿：无尿：100ml/24h100ml/24h非少尿型非少尿型400ml/24h400ml/24h 代代谢性酸中毒性酸中毒生成生成过多、排酸减少多、排酸减少高高钾血症血症组织分解、排分解、排钾减少减少低低钠血症血症水潴留、稀水潴留、稀释性低性低钠 2.水、电解质

6、、酸碱平衡紊乱l尿量增多（肾功能开始恢复的标志）尿量增多（肾功能开始恢复的标志）l尿量可达尿量可达35 L/d(35 L/d(持续持续1313周周)l早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症l后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠【临床表现临床表现】三、恢复期三、恢复期2222【实验室检查】1.1.血液检查血液检查 轻中度贫血、轻中度贫血、血肌酐增加血肌酐增加异常异常2.2.尿液检查（输液用药前）尿液检查（输液用药前）混浊、尿蛋白混浊、尿蛋白+血尿、管型尿血尿、管型尿 3.3.影像学检查影像学检查 X X线、线、B

7、B型超声检查、型超声检查、CTCT等等4.4.肾活检（用于未明病因的肾性肾活检（用于未明病因的肾性ARFARF）2323ARF的治疗原则（1）l排除任何引起肾功能变坏的因素u如避免使用肾毒性抗菌素l纠正肾前性因素l努力维持一定尿量ARF的治疗原则（2）l支持及对症治疗(1)u每日2次检测生化指标，必要时随时重复u高热卡3550千卡/kg/d低蛋白0.60.8g/kg/d（非透析）透析时11.2g/kg/du高碳水化合物，每日不少于100克GSl支持及对症治疗(2)u维持水平衡：限钠、限水入水量=基础补液量+显性失液量基础补液量=不显性失液量(600-800ml)-内生水(400ml).一般为4

8、00-500ml或使体重下降0.5kg/du纠正酸中毒u心衰 扩血管 减轻前负荷 必要时透析u感染 ARF的治疗原则（2）ARF的治疗原则（3）高钾的治疗方法 机制 发生作用 持续时间限制因素10葡萄酸钙 直接对抗立即 短暂Ca负荷10-30mlNaHCO3重新分布 数分钟 数小时盐碱负荷45mMol高渗糖-胰岛素 重新分布 数分钟 数小时低血糖容量降钾树脂透析疗法 排出 数小时 数小时lARF凡符合以下任何一项者，均应采取透析治疗。u无尿、少尿超过48小时uBUN 100mg/dl (21.4mmol/l)uScr 6mg/dl(442Umol/l)uK+6.5mMol/LuHCO3 15m

9、Mol/Lu明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、燥动、意识障碍。u急性肺水肿或充血型心衰、严重高血钾是紧急透析指征ARF的透析指征ARF透析方式l间断血液透析(intermittent hemodiaysis,IHD)l持续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)血液透析（Hemodialysis），是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，进而纠正水电解质及酸碱平衡。预后l死亡率高 无并发症 死亡率7-23%，多脏器衰竭50-80%第一位 感染 其次

10、 心血管并发症 再次 呼吸衰竭 预防l积极治疗原发病，去除危险因素。如积极补充血容量清除坏死组织，控制感染，解除血管痉挛等可减少医源性急肾衰的发生率 1再应用碘造影剂前适当补充液体 2在某些特定手术前适当补充液体 3在进行顺铂化疗前和化疗时补充足够水分 4肿瘤大剂量化疗前使用别嘌呤醇减少尿酸排泄 5有肾脏疾病者，避免使用非甾体抗炎药 慢性肾衰竭分期分期肾功能代偿期肾功能失代偿期肾功能衰竭期尿毒症期肾小球滤过率（比例%）约50%80%约25%50%约10%25%约10%以下内生肌酐清除率（ml/min）80505025251010血肌酐mol/L正常（133-177）高于正常4504507077

11、07临床症状无症状通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿增多贫血较明显，夜尿增多，水、电解质紊乱，有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状肾衰竭晚期，临床表现和血生化异常十分显著【健康指导】l饮食与营养指导：饮食与营养指导：1.1.严格控制出入量，严格控制出入量，“量出为入，宁少勿多量出为入，宁少勿多”2.2.根据病情限制蛋白质的摄取：血尿素氮过高，给予无蛋白根据病情限制蛋白质的摄取：血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；已降低至质饮食；已降低至28.56mmol/L28.56mmol/L以下以下,可自由进食。可自由进食。3.3.限制钾、钠、镁、磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、限制钾、钠、镁、磷

12、的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。油菜、蘑菇、木耳、花生等。4.4.适当地摄取钠盐：多尿期，因钠排出多，饮食不必限制钠适当地摄取钠盐：多尿期，因钠排出多，饮食不必限制钠盐的摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。盐的摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。3333【健康指导】l休息与活动指导：休息与活动指导：1.1.急性期应卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢急性期应卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢率，使废物产生减少，减轻肾脏的负担率，使废物产生减少，减轻肾脏的负担 2.2.当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量 3.3.

13、调节心态，保持心境轻松，积极配合治疗调节心态，保持心境轻松，积极配合治疗 3434【健康指导】l出院指导：出院指导：1.1.提高饮食质量，避免伤肾的食物提高饮食质量，避免伤肾的食物 2.2.按医嘱服药，不乱使用药物，以免损伤肾脏按医嘱服药，不乱使用药物，以免损伤肾脏 3.3.对接触毒性物质的人员，要有安全可靠的防护措对接触毒性物质的人员，要有安全可靠的防护措施施 4.4.预防感冒，注意劳逸结合。预防感冒，注意劳逸结合。3535ARF ARF 的诊治和预防仍的诊治和预防仍的诊治和预防仍的诊治和预防仍是一个严峻的课题、是一个严峻的课题、是一个严峻的课题、是一个严峻的课题、应强调早期预防早期应强调早

14、期预防早期应强调早期预防早期应强调早期预防早期诊断及针对不同病因诊断及针对不同病因诊断及针对不同病因诊断及针对不同病因和病情的个体化治疗和病情的个体化治疗和病情的个体化治疗和病情的个体化治疗37谢谢！谢谢！第九章第九章 外感病辨证外感病辨证第一第一节 六六经辨辨证概要概要 六六经经辨辨证证，是将外感病，是将外感病发发生、生、发发展展过过程中程中所表所表现现的不同的不同证证候，候，归钠为归钠为太阳病、阳明病、太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病六少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病六类类，用以，用以阐阐述外感病各述外感病各阶阶段的病段的病变变特点，并作特点，并作为为指指导导治治疗疗的一种辨的

15、一种辨证证方法。六方法。六经经病病证证的的临临床表床表现现，均，均以以经络经络、脏脏腑病腑病变为变为其病理基其病理基础础，其中三阳病，其中三阳病证证以六腑的病以六腑的病变为变为基基础础，三阴病，三阴病证证以五以五脏脏的病的病变为变为基基础础。因此，六。因此，六经经辨辨证证的的应应用，不限于外用，不限于外感感热热病，也用于内病，也用于内伤杂伤杂病。病。一、太阳病一、太阳病证 太阳太阳经证经证 太阳太阳经证经证是指由于是指由于风风寒之邪侵犯人体肌表，寒之邪侵犯人体肌表，正邪抗争，正邪抗争，营卫营卫失和所表失和所表现现的的证证候。太阳候。太阳经证为经证为 伤伤寒病的初起寒病的初起阶阶段。段。临临床表

16、床表现为恶现为恶寒寒发热发热，头项头项 强强痛，脉浮。本痛，脉浮。本证证是由是由风风寒外邪侵犯太阳寒外邪侵犯太阳经经所致。所致。太阳太阳经证经证，由于病人感受邪气之不，由于病人感受邪气之不 同、体同、体质质的差异，又有的差异，又有太阳中太阳中风证风证和和太太 阳阳伤伤寒寒证证之分。之分。太阳中太阳中风证风证 太阳中太阳中风证风证是指以是指以风风邪邪为为主的主的风风寒寒 之邪侵犯太阳之邪侵犯太阳经经脉，使脉，使卫强营卫强营弱所表弱所表现现 的的证证候。候。临临床表床表现为发热现为发热，汗出，汗出，恶风恶风，脉，脉 浮浮缓缓。太阳太阳太阳太阳伤伤寒寒寒寒证证 太阳太阳太阳太阳伤伤寒寒寒寒证证是指以

17、寒邪是指以寒邪是指以寒邪是指以寒邪为为主的主的主的主的风风寒之邪寒之邪寒之邪寒之邪侵犯太阳侵犯太阳侵犯太阳侵犯太阳经经脉，脉，脉，脉，导导致致致致卫卫阳被遏，阳被遏，阳被遏，阳被遏，营营阴郁滞所阴郁滞所阴郁滞所阴郁滞所表表表表现现的的的的证证候候候候临临床表床表床表床表现为恶现为恶寒，寒，寒，寒，发热发热，头项强头项强痛，无汗而喘，脉浮痛，无汗而喘，脉浮痛，无汗而喘，脉浮痛，无汗而喘，脉浮紧紧。太阳腑太阳腑证证 太阳腑太阳腑证证是指太阳是指太阳经证经证不解，病邪不解，病邪 由太阳之表内由太阳之表内传传其膀胱腑所表其膀胱腑所表现现的的证证候。候。根据病机之不同，又分根据病机之不同，又分为为太阳蓄

18、水太阳蓄水证证和和 太阳蓄血太阳蓄血证证。太阳蓄水证 太阳蓄水证是指太阳经证不解，邪与水结，膀胱气化不利，水液停蓄所表现的证候。临床表现为发热恶寒，小便不利，少腹满，消渴，或水入即吐，脉浮或浮数。太阳蓄血太阳蓄血证证 太阳蓄血太阳蓄血证证是指太阳是指太阳经证经证不解，邪不解，邪 热热内内传传，与血相，与血相结结于少腹所表于少腹所表现现的的证证候。候。临临床表床表现为现为少腹急少腹急结结或鞭或鞭满满，小便，小便 自利，如狂和自利，如狂和发发狂，善忘，大便色黑如狂，善忘，大便色黑如 漆，脉沉漆，脉沉涩涩和沉和沉结结。二、阳明病二、阳明病证 阳明病阳明病证证是指是指伤伤寒病寒病发发展展过过程中，阳程

19、中，阳热热亢盛，胃亢盛，胃肠肠燥燥热热所表所表现现的的证证候。其性候。其性质质属里属里实热证实热证，为为邪正斗争的极期邪正斗争的极期阶阶段。段。临临床表床表现现为为身身热热，不，不恶恶寒，反寒，反恶热恶热，汗自出，脉大。，汗自出，脉大。阳明病阳明病证证又可分又可分为为阳明阳明经证经证和和阳明腑阳明腑证证。阳明阳明经证经证 阳明阳明经证经证是指邪是指邪热热亢盛，充斥阳明之亢盛，充斥阳明之经经，弥，弥漫全身，而漫全身，而肠肠中无燥屎内中无燥屎内结结所表所表现现的的证证候。候。临临床表床表现为现为身大身大热热，汗大出，口大渴引，汗大出，口大渴引饮饮，或心或心烦烦燥燥扰扰，气粗似喘，面赤苔黄燥，脉洪，

20、气粗似喘，面赤苔黄燥，脉洪大。大。阳明腑阳明腑证证 阳明腑阳明腑证证是指邪是指邪热热内盛阳明之里，内盛阳明之里，与与肠肠糟粕相搏，燥屎内糟粕相搏，燥屎内结结所表所表现现的的证证候。候。临临床表床表现为现为日晡潮日晡潮热热，手足汗出，手足汗出，脐脐腹腹胀胀痛而拒按，大便秘痛而拒按，大便秘结结不通，甚不通，甚则则 神昏神昏谵语谵语、狂乱，不得眠，舌苔黄厚干、狂乱，不得眠，舌苔黄厚干 燥，或起芒刺，甚至苔焦黑燥裂，脉沉燥，或起芒刺，甚至苔焦黑燥裂，脉沉 实实，或滑数。，或滑数。三、少阳病三、少阳病证 少阳病少阳病证证是指邪犯少阳胆腑，枢机不运，是指邪犯少阳胆腑，枢机不运，经经气不利所表气不利所表现现

21、的的证证候，又称少阳半表半里候，又称少阳半表半里证证。临临床表床表现为现为寒寒热热往来，胸往来，胸胁胁苦苦满满，默默不欲，默默不欲饮饮食，心食，心烦烦喜呕，口苦咽干，目眩，脉弦。喜呕，口苦咽干，目眩，脉弦。四、太阴病四、太阴病证 太阴病太阴病证证是由脾阳虚衰，寒湿内生所是由脾阳虚衰，寒湿内生所表表现现的的证证候。太阴病候。太阴病证为证为三阴病之三阴病之轻轻浅浅阶阶段，其病段，其病变变特点特点为为里虚寒里虚寒证证。临临床表床表现为现为腹腹满满而吐，食不下，自利，口不而吐，食不下，自利，口不渴，渴，时时腹自痛，四肢欠温，脉沉腹自痛，四肢欠温，脉沉缓缓而弱而弱。n n 五、少阴病五、少阴病证 少阴病

22、少阴病证证是是伤伤寒六寒六经经病病变发变发展展过过程的后程的后 期全身性阴阳衰期全身性阴阳衰惫惫所表所表现证现证候的概括。病候的概括。病变变 主要在心主要在心肾肾。少阴病。少阴病证证有从阴寒化、从阳有从阴寒化、从阳热热 化两化两类证类证候。候。少阴寒化少阴寒化证证 少阴寒化少阴寒化证证是指少阴阳气虚衰，病邪入内是指少阴阳气虚衰，病邪入内 从阴化寒，阴寒独盛所表从阴化寒，阴寒独盛所表现现的虚寒的虚寒证证候。候。临临床床 表表现为现为无无热恶热恶寒，脉微寒，脉微细细，但欲寐，四肢厥冷，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，呕不欲食，或食入即吐，或身下利清谷，呕不欲食，或食入即吐，或身热热反反 不不恶恶寒，甚

23、至面赤。寒，甚至面赤。少阴少阴热热化化证证 少阴少阴热热化化证证是指少阴阴虚阳亢，邪从阳化是指少阴阴虚阳亢，邪从阳化热热所表所表现现的虚的虚热证热证候。候。临临床表床表现为现为心心烦烦不得眠，口燥咽干，舌尖不得眠，口燥咽干，舌尖 红红，脉，脉细细数。数。六、厥阴病六、厥阴病证厥阴病厥阴病证证是是伤伤寒病寒病发发展展传变传变的的较较后后阶阶段，段，所所现现阴阳阴阳对对峙，寒峙，寒热热交交错错，厥，厥热胜热胜复等复等证证候候 的概括。的概括。临临床以上床以上热热下寒下寒为为其提其提纲纲。临临床表床表现为现为 消渴，气上撞心，心中疼消渴，气上撞心，心中疼热热，饥饥而不欲食，而不欲食，食食则则吐蛔。吐

24、蛔。七、六七、六经病病证的的传变 六六经经病病证证可以相互可以相互传变传变，分，分为为传经传经、直中直中、合病合病、并病并病等。等。传经传经：指病邪自外侵入，逐：指病邪自外侵入，逐渐渐向里向里发发展，由某展，由某 一一经经病病证转变为证转变为另一另一经经病病证证。若按。若按伤伤寒寒 六六经经的的顺顺序相序相传传者，即太阳病者，即太阳病阳明病阳明病 少阳病少阳病太阴病太阴病少阴病少阴病厥阴病，厥阴病，称称为为“循循经传经传”；若是隔一；若是隔一经经或两或两经经以以 上相上相传传者，称者，称为为“越越经传经传”；若相互表；若相互表 里的两里的两经经相相传传者，称者，称为为“表里表里传传”。直中直中

25、：指：指伤伤寒病初起不从三阳寒病初起不从三阳经传经传入，而病邪入，而病邪 径直入于三阴病者。径直入于三阴病者。合病合病：指：指伤伤寒病不寒病不经过传变经过传变，两，两经经或三或三经经同同时时 出出现现的病的病证证。并病并病：指：指伤伤寒病凡一寒病凡一经经之之证证未未罢罢，又，又见见它它经经病病 证证者。者。第二第二节 卫气气营血辨血辨证概要概要 卫卫气气营营血辨血辨证证是外感温是外感温热热病的辨病的辨证证方法。方法。即将外感温即将外感温热热病病发发展展过过程中所反映的不同病程中所反映的不同病 理理阶阶段，分段，分为为卫卫分分证证、气分气分证证、营营分分证证、血血 分分证证四四类类，用以，用以说

26、说明病位的深浅、病情的明病位的深浅、病情的轻轻 重和重和传变传变的的规规律，并指律，并指导临导临床治床治疗疗。一、一、卫分分证 卫卫分分证证是指温是指温热热病邪侵犯肺病邪侵犯肺卫卫，致使，致使卫卫外外 功能失功能失调调，肺失宣降所表，肺失宣降所表现现的的证证候。候。卫卫分分证证是是 温温热热病的初起病的初起阶阶段。段。临临床表床表现为发热现为发热，微，微恶风恶风寒，舌寒，舌边边尖尖红红，脉浮数，常伴脉浮数，常伴头头痛，咳嗽，口干微渴，咽喉痛，咳嗽，口干微渴，咽喉肿肿 痛等症痛等症。二、气分二、气分证 气分气分证证是指温是指温热热病邪内病邪内传脏传脏腑，正盛邪腑，正盛邪 实实，阳，阳热热亢盛所表

27、亢盛所表现现的里的里实热证实热证候。根据邪候。根据邪 热热侵犯肺、胃、胸膈、侵犯肺、胃、胸膈、肠肠、胆等、胆等脏脏腑的不同腑的不同 而兼有不同的而兼有不同的见见症。症。临临床表床表现为发热现为发热不不恶恶寒，反寒，反恶热恶热，口渴，口渴，汗出，心汗出，心烦烦，尿赤，舌，尿赤，舌红红苔黄，脉数有力。苔黄，脉数有力。热热 壅于肺壅于肺兼兼见见咳喘，胸痛，咯痰黄稠；咳喘，胸痛，咯痰黄稠；热扰热扰胸膈胸膈 兼心兼心烦烦懊懊恼恼。坐卧不安；。坐卧不安；热热在胃在胃肠肠兼兼见见潮潮热热，腹腹胀胀痛拒按，或痛拒按，或时时有有谵语谵语、狂乱，大便秘、狂乱，大便秘结结或或 下利稀水，舌苔黄燥，甚下利稀水，舌苔黄

28、燥，甚则则焦黑起刺，脉沉焦黑起刺，脉沉实实；热扰热扰于胆于胆兼兼见见口苦，口苦，胁胁痛，干呕，心痛，干呕，心烦烦，脉弦，脉弦 数等。数等。三、三、营分分证 营营分分证证是指温是指温热热病邪气内陷，劫灼病邪气内陷，劫灼营营 阴，心阴，心神被神被扰扰所表所表现现的的证证候。候。临临床表床表现为现为身身热热夜甚，口不甚渴或不夜甚，口不甚渴或不 渴，心渴，心烦烦不寐，甚或神昏不寐，甚或神昏谵语谵语，斑疹，斑疹隐隐隐隐，舌舌质红质红绛绛无苔，脉无苔，脉细细数。数。n n血分证是指温热病邪深入阴血，导致动血、血分证是指温热病邪深入阴血，导致动血、n n动风、耗阴所表现的一类证候。动风、耗阴所表现的一类证候

29、。n n 临床表现为身热夜甚，躁扰不宁，甚或昏狂，临床表现为身热夜甚，躁扰不宁，甚或昏狂，n n斑疹显露，色紫黑，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹显露，色紫黑，吐血、衄血、便血、尿血，n n舌质红绛，脉细数。或见抽搐，颈项强直，角弓舌质红绛，脉细数。或见抽搐，颈项强直，角弓 n n反张，目睛上视。牙关紧闭，四肢厥冷，脉弦数；反张，目睛上视。牙关紧闭，四肢厥冷，脉弦数；n n或见持续低热，暮热早凉，五心烦热，神疲欲寐，或见持续低热，暮热早凉，五心烦热，神疲欲寐，n n耳聋，形瘦，脉虚细；或见手足蠕动、抽搐。耳聋，形瘦，脉虚细；或见手足蠕动、抽搐。n n 四、血分四、血分证五、五、卫气气营血血证的的传

30、变 卫卫气气营营血血证证候的候的传变传变秩序，一般有秩序，一般有顺传顺传和和 逆逆传传两种形式。两种形式。顺传顺传：指病：指病变变多从多从卫卫分开始，依次分开始，依次传传入气入气 分、分、营营分、血分。它体分、血分。它体现现了病邪由了病邪由 表入里，由浅入深，步步深入，病表入里，由浅入深，步步深入，病 情由情由轻轻而重，由而重，由实实致虚的致虚的传变过传变过程。程。逆逆传传：指邪入：指邪入卫卫分后，不分后，不经过经过气分气分阶阶段而段而 直接深入直接深入营营分、血分，病情更加急分、血分，病情更加急 剧剧，重，重笃笃。第三第三节 三焦辨三焦辨证概要概要 三焦辨三焦辨证证，是将外感温，是将外感温热

31、热病的病的证证候候归纳归纳 为为上、中、下三焦病上、中、下三焦病证证，用以，用以阐阐明三焦所属明三焦所属脏脏 腑在温腑在温热热病病过过程中的病理程中的病理变变化、化、证证候表候表现现及其及其 传变规传变规律，并指律，并指导导治治疗疗的一种辨的一种辨证证方法。三焦方法。三焦 所属所属脏脏腑的病理腑的病理变变化和化和临临床表床表现现，也，也标标志着温志着温 热热病病发发展展过过程中的不同病理程中的不同病理阶阶段。段。一、上焦病一、上焦病证 上焦病上焦病证证是指温是指温热热之邪侵之邪侵袭袭太阴肺太阴肺经经和手和手 厥阴心包厥阴心包经经所表所表现现的的证证候。候。临临床表床表现为发热现为发热，微，微恶

32、风恶风寒，汗出，咳嗽，寒，汗出，咳嗽，口渴，口渴，头头痛，舌痛，舌边边尖尖红红，脉浮数或两寸独大；，脉浮数或两寸独大；或但或但热热不寒，咳嗽，气喘，汗出，口渴，苔黄，不寒，咳嗽，气喘，汗出，口渴，苔黄，脉数；甚脉数；甚则则高高热热，神昏，神昏谵语谵语或昏或昏愦愦不不语语，舌謇，舌謇 肢厥，舌肢厥，舌质红绛质红绛。n n中焦病证是指温热之邪侵袭中焦脾胃，中焦病证是指温热之邪侵袭中焦脾胃，n n邪从燥化和邪从湿化所表现的证候。邪从燥化和邪从湿化所表现的证候。n n临床表现为身热面赤，呼吸气粗，腹满临床表现为身热面赤，呼吸气粗，腹满 n n便秘，神昏谵语，渴欲饮冷，口干唇裂，小便秘，神昏谵语，渴欲饮

33、冷，口干唇裂，小 n n便短赤，苔黄燥或焦黑起刺，脉沉实有力；便短赤，苔黄燥或焦黑起刺，脉沉实有力；n n或见身热不扬，头身重痛，胸脘痞闷，泛恶或见身热不扬，头身重痛，胸脘痞闷，泛恶 n n欲呕，大便不爽或溏泄，舌苔黄腻，脉濡数。欲呕，大便不爽或溏泄，舌苔黄腻，脉濡数。二、中焦病证二、中焦病证 三、下焦病三、下焦病证 下焦病下焦病证证是指温是指温热热之邪犯及下焦，劫之邪犯及下焦，劫夺夺肝肝 肾肾之阴所表之阴所表现现的的证证候。候。临临床表床表现为现为身身热颧红热颧红，手足心，手足心热热甚于手足甚于手足 背，口燥咽干，神倦，耳背，口燥咽干，神倦，耳聋聋，脉虚大；或，脉虚大；或见见手手 足蠕足蠕动

34、动，甚或抽搐，心中悸，甚或抽搐，心中悸动动，神倦脉虚，舌，神倦脉虚，舌 绛绛苔少，甚或苔少，甚或时时时时欲脱。欲脱。四、三焦病四、三焦病证的的传变 三焦病三焦病证证的的传变传变，一般多由上焦开始，一般多由上焦开始，传传入中焦，入中焦，进进而而传传入下焦，此入下焦，此为顺传为顺传，标标志志 着病情由浅入深，由着病情由浅入深，由轻轻到重的病理到重的病理进进程。若程。若 病邪从肺病邪从肺卫卫而而传传入心包者，此入心包者，此为为逆逆传传，说说明明 邪邪热炽热炽盛，病情重盛，病情重笃笃。第四第四节 经络辨辨证概要概要经络经络辨辨证证，是以，是以经络经络学学说为说为指指导导，对对病病 人的人的临临床表床表

35、现进现进行分析，判断病属何行分析，判断病属何经经、何、何 脏脏、何腑，并确定病因、病性、病机的辨、何腑，并确定病因、病性、病机的辨证证 方法。方法。一、十二一、十二经脉病脉病证的特点的特点 十二十二经经脉病脉病证证包括包括经经脉循行部位和所属脉循行部位和所属 脏脏腑的病腑的病变变。它。它们们有三个特点：有三个特点：一是一是经经脉受阻的病症多与循行部位有关；脉受阻的病症多与循行部位有关；二是二是脏脏腑病候与腑病候与经经脉所属部位的症状相兼；脉所属部位的症状相兼；三是三是一一经经受邪可影响其他受邪可影响其他经经，表，表现为现为多多经经 合病的症状。合病的症状。二、奇二、奇经八脉病八脉病证的特点的特

36、点督脉督脉总总督一身之阳督一身之阳 三脉皆起于下极，三脉皆起于下极，与足阳明胃与足阳明胃经经、任脉任脉总总任一身之阴任一身之阴足少阴足少阴肾经联肾经联系系 密切，所以此三脉密切，所以此三脉 的病的病证证与先、后天与先、后天 真气有关并常反映真气有关并常反映 冲脉冲脉为为十二十二经经之海之海 为为生殖功能异常生殖功能异常。带带脉脉环绕环绕腰腹，其病腰腹，其病证证常常见见腰脊腰脊绕绕腹而痛，腹而痛，赤白赤白带带下。下。阳阳跷跷脉脉能使机关能使机关矫矫健，其病多表健，其病多表现为现为肢体痿痹肢体痿痹 无力。无力。阴阴跷跷脉脉 阳阳维维脉脉维维系系诸诸阳阳经经，阳，阳维维脉脉为为病，多病，多为为寒寒热热；阴阴维维脉脉维维系系诸诸阴阴经经，阴，阴维维脉脉为为病，多病，多见见心胸、心胸、脘腹、阴中疼痛。脘腹、阴中疼痛。小小结结：一、六一、六经经辨辨证证主要用于分析外感主要用于分析外感风风寒所引起寒所引起 的一系列病理的一系列病理变变化及其化及其传变规传变规律。律。二、二、卫卫气气营营血辨血辨证证是外感温是外感温热热病的辨病的辨证证方法方法 之一。之一。三、三焦辨三、三焦辨证证是外感温是外感温热热病的辨病的辨证证方法之一。方法之一。四、四、经络经络辨辨证证以其以其经络经络循行路循行路线线及其相关及其相关脏脏 腑的腑的证证候候为为辨辨证证依据。依据。