新版病历书写规范与解读精选方案课件.ppt

《新版病历书写规范与解读精选方案课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新版病历书写规范与解读精选方案课件.ppt（95页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、新版病历书写规范与解读新版病历书写规范与解读上海市北站医院杨荣平上海市北站医院杨荣平精选1序言序言病病历是医是医疗活活动的的记录，也是，也是临床医床医师必必须掌握掌握的基本功。当前，随着新形的基本功。当前，随着新形势的的变化，化，对医医务人人员书写病写病历的提出了的提出了严格的要求，如格的要求，如患者投患者投诉、医保、医保检查的不信任，的不信任，特特别是最高人民法院是最高人民法院对医医疗侵侵权损害案件害案件实施医施医疗机构机构举证的制度的制度，以及，以及医医疗事故事故处理条例理条例等法律法等法律法规，重新，重新规制了新的医制了新的医疗事故事故处理机制，更理机制，更使使传统的沿的沿袭了多年的病了

2、多年的病历书写要求受到新形写要求受到新形势新情新情况的冲况的冲击和挑和挑战，如何使病，如何使病历书写适写适应当前形当前形势的需的需要，是医要，是医务人人员面面临的新的新课题。精选2从目前看来从目前看来,病病历单纯为医院医教研服医院医教研服务的的时代已代已经结束束,而在而在处理医理医疗纠纷时的原始的原始证据作用及在医保医据作用及在医保医疗付付费时的凭据作用日的凭据作用日显突出。因此突出。因此对病病历书写的要求除了写的要求除了是加是加强医医疗质量管理外，更关量管理外，更关键的是病的是病历质量将面量将面对的是的是来自广大来自广大患者患者及及社会社会的挑剔以及法律的的挑剔以及法律的约束。束。病病历书写

3、基本写基本规范范自自2002年年卫生部制定的以来，生部制定的以来，在在试行中尚存在着一些行中尚存在着一些问题如如:具体具体细则的的全国全国统一一（各（各省市、各医院都有自己的病省市、各医院都有自己的病历书写文本）、写文本）、电子病子病历的的规范范等，仍急待等，仍急待进一步修一步修订完善及解决。完善及解决。为此，此，2009年年卫生生部再次部再次对病病历书写写规范加以范加以补充完善，并于充完善，并于3月月1日日执行。行。新新规范范结合了当前医合了当前医疗机构管理和医机构管理和医疗质量管理面量管理面临的新的新形形势和新特点中制定的。中医病和新特点中制定的。中医病历书写写规范及范及电子病子病历基基本

4、本规范在另行制定中。范在另行制定中。精选3一、病历书写的基本要求一、病历书写的基本要求1 1、五性一禁五性一禁 真真实性：性：真真实、客、客观。不能。不能编造及想当然造及想当然 规范性：范性：格式、格式、书写等要写等要规范范 准确性准确性：表述、表述、语句、用字、句、用字、标点、病名准确点、病名准确 及及时性：性：按按规定和要求的定和要求的时间及及时完成完成 完整性完整性：不漏不漏项、各、各资料完整料完整禁禁 忌：忌：刮、粘、涂、刮、粘、涂、伪造、撕造、撕毁、挖、挖补、剪剪贴、字出格及、字出格及垮行。行。精选42 2、笔及墨水的选择、笔及墨水的选择 蓝黑水或炭素墨水笔黑水或炭素墨水笔住院病住院

5、病历、门急急诊病病历 圆珠笔（珠笔（蓝或黑）或黑）复写病复写病历资料料红墨水笔（住院病墨水笔（住院病历）:上上级医生修改、医生修改、签名名过敏敏药物物医嘱医嘱“取消、取消、签名名”死亡最后一次死亡最后一次抢救救记录（手写病（手写病历）化化验单检查阳性阳性结果果 精选53 3、病历完成、病历完成时限要求时限要求危危重病：重病：6 6小小时内完成入院内完成入院记录（或或抢救救结束后束后6 6小小时内内补记，并加，并加 以注明以注明抢救完成救完成时间和和补记时间）一般：一般：2424小小时内完成内完成 （尽（尽可能在次日晨主治可能在次日晨主治查房前完成）房前完成）首次程首次程录8 8小小时内完成内完

6、成急、危、重症：急、危、重症：记录时间写到写到时分分院内会院内会诊：普通普通4848小小时内完成内完成(部部)、24h24h内内(本院本院)急会急会诊1010钟内到内到场会会诊结束后即刻完成会束后即刻完成会诊记录精选63 3、病历完成、病历完成时限要求时限要求病情告知病情告知书：初次初次7272小小时内、第二次内、第二次7-107-10天天手手术记录:由由术者于者于术后后2424小小时内完成内完成术后首次病程后首次病程记录:术后手后手术医医师即刻即刻书写写出院出院记录:由由经治医治医师在患者出院在患者出院2424小小时内完成内完成死亡死亡记录:由由经治医治医师在患者死亡在患者死亡2424小小时

7、内完成内完成 死亡死亡讨论记录:于患者死亡后一周内完成。于患者死亡后一周内完成。精选74 4、修改：、修改：写写错字句：字句：在在错字上划双字上划双线，保留原有保留原有记录清在楚、可辨清在楚、可辨 旁空白旁空白处纠正正上上级医生修改：医生修改：新新规定上定上级修改病修改病历可不可不签名名7272小小时完成完成 已取消：已取消：修改人修改人签全名全名（在下（在下级医生署名左医生署名左侧）注明修改日期注明修改日期（在（在签名右下角）名右下角）每每页修改修改:3 3处以上或以上或1 1处修改超修改超过2020字字重写重写 严禁大段修改和禁大段修改和补充！充！精选8二、书写注意点二、书写注意点入院入院

8、记录（入院（入院录）：住院医住院医师或或进修医修医师写写入院病入院病历（大病史）（大病史）：实习医医师、无、无处方方权医医师 入院入院24h24h后死亡：后死亡：完成入院完成入院记录死亡死亡记录等等入院入院24h24h内死亡：内死亡：可不写入院可不写入院记录，要写入院死亡，要写入院死亡录他科疾病未愈：他科疾病未愈：现病史另段述病史另段述表格填写：表格填写：逐逐项填写，不留空格、无内容者画填写，不留空格、无内容者画“/”每每张记录用用纸必必须填写楣填写楣栏及及页码告知委托告知委托书、各、各类知情同意知情同意书：以患者以患者签字或手印字或手印为证 代代签字者要注明与患者的关系字者要注明与患者的关系

9、 部分同意部分同意书要要签署意署意见精选9书写文字写文字:简 化化 字字国家国家规定定(新新华字典字典为准准)外外 文文 缩 写写世界通用世界通用惯例例 杜杜绝自造字自造字,错别字字各种各种检查报告告单：按按报告日期告日期顺序呈叠瓦状粘整序呈叠瓦状粘整齐（漏出（漏出xx医院医院xx报告）告）并在其并在其顶端（左）注明日期及端（左）注明日期及检查项目，目，结果正常用果正常用兰笔，异常用笔，异常用红笔。以便笔。以便查阅日期填写：日期填写：一律用阿拉伯数字一律用阿拉伯数字书写，采用写，采用24小小时制制,如如15:00按年、月、日按年、月、日顺序填写序填写(如如2010.3.10.)急急诊、抢救等要

10、救等要记录时分，分，疾病疾病诊断、手断、手术、各种治、各种治疗操作名称操作名称:书写和写和编码应符合符合国国际疾病分疾病分类的的规范要求范要求精选10各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅精选11住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容精选12 住院病历记录住院病历记录(完整的)一般项目：一般项目：专科情况专科情况主诉主诉 辅助检查辅助检查现病史现病史 病历小结病历小结既往史既往史初步诊断初步诊断个人史个人史入院诊断入院诊断婚育婚育 修正诊断修正诊断月经史月经史补充诊断补充诊断家族史最后诊断家族史最后诊断体格检查签名日期体格检查签名日期 入院记录入院记录:无系统回

11、顾及病历小结无系统回顾及病历小结 病史体检可简明扼要、重点突出病史体检可简明扼要、重点突出：精选13入院记录首页面填入院记录首页面填写写要求：要求：1，楣栏必填，楣栏必填2，有项必真，有项必真3，格式对齐，格式对齐精选14一般项目一般项目强调强调 1,1,姓名、年姓名、年龄、性、性别与首与首页一致一致2 2，地址，地址:农村写到村写到乡、村。、村。城市写到？号？室城市写到？号？室3 3，职业：应写具体工种或工作写具体工种或工作4 4，籍，籍贯：写到省市（：写到省市（县）外籍写明国籍外籍写明国籍精选15主主 诉诉 要求：要求：症状症状（或体征）（或体征）时间（持（持续）强调强调（5 5点）：点）

12、：1 1，简明扼要：明扼要：1 13 3个症状，个症状，2020个字以内个字以内发热发热、咳嗽、胸痛、咳嗽、胸痛、咳嗽、胸痛、咳嗽、胸痛2 2天天天天2，有多个症状，有多个症状时按按时间先后先后顺序序记录活活活活动动后心悸、气促后心悸、气促后心悸、气促后心悸、气促2 2年、下肢水年、下肢水年、下肢水年、下肢水肿肿1 1周周周周 3,3,产生第一生第一诊断断 右下腹持续性疼痛一天右下腹持续性疼痛一天兰尾炎兰尾炎 精选164,4,不宜用不宜用诊断或断或检验结果代替症状果代替症状溃疡病穿孔病穿孔2天天5 5，特殊，特殊无症状无症状 查体体发现体体检胸透胸透发现肺部阴影肺部阴影3天天 肿瘤病人瘤病人

13、再次入院无症状需化再次入院无症状需化疗、放、放疗者者 可可记录为：确确诊疾病疾病时间治治疗次数次数 确确诊右肺上叶右肺上叶鳞癌癌3个月，行第个月，行第3次化次化疗精选17错误举例错误举例活活动后心悸气短后心悸气短2年，加重年，加重一一周周数字写法前后不一致数字写法前后不一致畏寒、畏寒、发热已已3天天文字不精文字不精炼：如改：如改为“畏寒、畏寒、发热3天天”更更显精精炼因因因因颅颅咽管瘤咽管瘤咽管瘤咽管瘤术术后后后后6 6个月，加重个月，加重个月，加重个月，加重1 1天入院天入院天入院天入院主主主主诉诉既无症状又无体征既无症状又无体征既无症状又无体征既无症状又无体征全身抽搐全身抽搐全身抽搐全身抽

14、搐发发作作作作3 3次次次次主主主主诉诉无无无无时时限，限，限，限，应应改改改改为为：反复抽搐反复抽搐反复抽搐反复抽搐2 2天天天天发发作次数可在作次数可在作次数可在作次数可在现现病史中描述病史中描述病史中描述病史中描述精选18患者有明显症状，主诉不可写患者有明显症状，主诉不可写“要求化疗入院要求化疗入院”主诉：主诉：发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病1 1年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院现病史：现病史：现病史：现病史：患者于患者于患者于患者于1 1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热

15、、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2L2型型型型.病病病病情缓解出院情缓解出院情缓解出院情缓解出院.近近近近1 1周来头昏周来头昏周来头昏周来头昏,发热发热发热发热,体温体温体温体温38-3938-390 0C,C,四四四四 肢和胸部皮肤先后发现出血点肢和胸部皮肤先后发现出血点肢和胸部皮肤先后发现出血点肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳伴轻咳伴轻咳伴轻咳,无痰无痰无痰无痰,无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒

16、、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。更正主诉更正主诉更正主诉更正主诉：发现白血病发现白血病发现白血病发现白血病1 1年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点1 1周。周。周。周。精选19现病史现病史 要求要求：围绕主主诉:心前区心前区疼痛、咯血疼痛、咯血 时间先后：先后：发生、生、诱因、因、发展、展、诊治治 系系统询问：发现伴随症状、免漏伴随症状、免漏 阴性体征：阴性体征：鉴别诊断断 客客观如如实：忌主忌主观揣揣测、评论 分段叙述：分段叙述：多种疾病（多种疾病（较重要）重要）精选20现病史书写六要素(新规)

17、1 1，起病情况：患病，起病情况：患病时间、地点、起病、地点、起病缓急、急、前前驱症状、可能原因或症状、可能原因或诱因因 2 2，主要症状特点，主要症状特点+病情病情变化：化：发生先后生先后顺序描述序描述 3 3，伴随症状，伴随症状 4 4，诊治治经过 5 5，有，有鉴别的阴性症状、体征及一般情况的阴性症状、体征及一般情况 6 6，其他疾病未愈：，其他疾病未愈：现病史另段述病史另段述精选21 既往史既往史1，一般健康状况，一般健康状况5，手，手术外外伤史史2，疾病史，疾病史6，输血史血史3，传染病染病7，食物或食物或药物物过敏史敏史4，预防接种史防接种史8，系，系统回回顾(大病史大病史)个人史

18、个人史 1，出生地，出生地5，居住条件，居住条件2，居留地，居留地6，生活，生活习惯3，烟酒，烟酒药物嗜好物嗜好7，冶游史，冶游史4，职业与工作条件与工作条件精选22婚姻史：婚姻史：婚否、婚否、结婚年婚年龄、配偶情况、有无子女、配偶情况、有无子女 月经史月经史:如初潮年如初潮年龄、月、月经周期、行周期、行经天数、天数、末次月末次月经日期、日期、绝经年年龄、痛、痛经等，等，有固定的有固定的记录格式格式生育史生育史:妊娠次数、分娩次数，有无流妊娠次数、分娩次数，有无流产计划生育情况等。划生育情况等。男性患者有无生殖系男性患者有无生殖系统疾病疾病 家族史：家族史：健康状况健康状况（父母、兄弟、姐妹、

19、子女）（父母、兄弟、姐妹、子女）类似疾病似疾病 遗传疾病疾病 精选23体格检查体格检查书写内容书写内容：1 1，生命体征：，生命体征：体温体温脉率脉率呼吸血呼吸血压（独行写）（独行写）2 2，一般情况，一般情况A，神志、，神志、发育、育、营养、养、检查配合与否等情况配合与否等情况B，皮肤色，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣、有否黄染、出血点、蜘蛛痣C，浅表淋巴系，浅表淋巴系统 3 3，检查部位部位：（顺序填写序填写望望.触触.叩叩.听听）头部部颈部部胸部胸部腹部腹部会阴部会阴部肛肛门四肢脊椎四肢脊椎神神经系系统精选24 体格检查要求体格检查要求：光线充分 体位舒适 防止受凉 手法轻巧 态度和

20、蔼 系统全面 循序进行 重点突出精选25 错例：体错例：体 查查 记记 录录T37.5R21次次/分分BP100/60mmHgHR90次次/分分发育一般，育一般，营养中等，神清合作，自养中等，神清合作，自动体位，体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无无肿大大,头颅大小正常，五官端正，胸廓大小正常，五官端正，胸廓对称，称，呼吸自如呼吸自如,气管居中，甲状腺无气管居中，甲状腺无肿大。大。精选261，T、P、R、BP应有固定有固定顺序。序。HR应改改为P2，皮肤有无出血点蜘蛛痣，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是消化道出血是重要的阴性体征，不能一重要的阴

21、性体征，不能一带而而过。3，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。大小正常，不代表无畸形，不能省。4，体，体查应按按头颈、胸腹、脊柱四肢的、胸腹、脊柱四肢的顺序，序，不能先描写胸再返回至不能先描写胸再返回至颈部部。改改 错：错：精选27辅助检查辅助检查书写内容书写内容:入院前重要入院前重要检查（与本病（与本病诊断有关）断有关）要求：要求：1,标题（辅助助检查）独立一行独立一行2,注明注明日期、医院、日期、医院、检查项目、目、结果果检查号（新增）号（新增）3,无无资料料写空缺。写空缺。例：例：2009年年7月月5日中山医院肝功能日中山医院肝功能报告（告（检查号号为6754）：）：谷丙谷丙转氨氨酶（

22、ALT）200单位位精选28病史小结病史小结（大病史需要）（大病史需要）要求：要求：（100 300 字）简 明 扼 要 病 史 要 点 阳 性 结 果 阴 性 结 果 有 关 检 验精选29诊断及签名 初步诊断：初步诊断：主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记其它 最后诊断：最后诊断：主治医师审查签名 确 诊 日 期精选30诊断提醒诊断提醒:疾病名称填写要确切规范疾病名称填写要确切规范 !例：例：冠心病冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病慢支急发慢支急发慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作脑梗脑梗脑梗塞或脑梗死脑梗塞或脑梗死精选31诊断方面几点说明及有关

23、概念诊断方面几点说明及有关概念1，某些疾病诊断尽可能有：某些疾病诊断尽可能有：a，病因、解剖、功能、，病因、解剖、功能、并并发病诊断发病诊断风湿性心脏病风湿活动风湿性心脏病风湿活动病因诊断病因诊断二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断解剖诊断左、右室增大左、右室增大病理诊断病理诊断心功能心功能级级功能诊断（病生诊断）功能诊断（病生诊断）心房纤颤心房纤颤并发症诊断并发症诊断b b，疾病分型、分期诊断，疾病分型、分期诊断慢性支气管炎喘息型急性发作期慢性支气管炎喘息型急性发作期高血压病高血压病3级极高危级极高危2，诊断不明者：，诊断不明者：症状待查症状待查必须要有必须要有12个可能性诊断个

24、可能性诊断发热待查发热待查变应性亚败？变应性亚败？精选323，初步诊断：，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院入院时一律写初步诊断，写在入院病历未病历未页页右侧右侧，由书写入院病史者签名，由书写入院病史者签名4，入院诊断：，入院诊断：是指病人入院后由主治医生首次查房所确定是指病人入院后由主治医生首次查房所确定的诊断，必须的诊断，必须48小时内完成小时内完成，签名并注明日，签名并注明日期时间。在页面中线期时间。在页面中线左侧左侧5，修正诊断：，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断补充诊断：补充诊断：是指诊疗过程中新发现的诊断是指诊疗过程中新发现的

25、诊断本院规定：二者写在页面本院规定：二者写在页面左侧左侧，住院医生书写住院医生书写并签并签名，名，主治医生红笔审签主治医生红笔审签并注明日期并注明日期6，最后诊断（出院诊断）：，最后诊断（出院诊断）：在页面左侧，出院时书写在页面左侧，出院时书写住院医生书写住院医生书写并签名，并签名，主治医生红笔审签主治医生红笔审签并注明日期并注明日期7，左侧排列顺序：，左侧排列顺序：1，入院诊断，入院诊断2，修正诊断，修正诊断3，补充诊断，补充诊断4，最后诊断，最后诊断精选33诊断范例诊断范例精选34例如例如:外科系统外科系统一位三小时前因车祸伤的患者一位三小时前因车祸伤的患者,入院时深昏入院时深昏迷迷,呼吸

26、困难呼吸困难,鼻翼煽动，血压鼻翼煽动，血压80/50mmHg,80/50mmHg,左左侧头部有裂伤及出血侧头部有裂伤及出血,左侧瞳孔左侧瞳孔6mm,6mm,右侧右侧3mm,3mm,右右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音,右胸扣诊浊音右胸扣诊浊音及呼吸音弱及呼吸音弱,可闻干湿性罗音可闻干湿性罗音.头颅头颅CTCT提示颅骨提示颅骨骨折骨折,硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿,胸片提示右第胸片提示右第6-96-9肋骨折及肋骨折及液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。1.1.该病人是什么病该病人是什么病?2.2.如何写其诊断如何写其诊断?(诊断书写的要求诊断书写的要求

27、)精选35初步诊断初步诊断一、重度颅脑外伤一、重度颅脑外伤 1.1.脑挫裂伤脑挫裂伤,硬脑外血肿硬脑外血肿 2.2.颅骨骨折颅骨骨折 3.3.头皮裂伤头皮裂伤二、胸外伤二、胸外伤 1.1.右第右第6-96-9肋骨折肋骨折 2.2.右液气胸右液气胸(诊断书写的要求诊断书写的要求)三、外伤性休克三、外伤性休克精选36门诊病历书写的基木格式1、就诊日期、科室。2、主诉、主诉3、现病史、现病史4、过去病史、过去病史5、体格检查与辅助检查结果、体格检查与辅助检查结果6、诊断、诊断(右下方写右下方写)7、诊治意见、诊治意见8、医师签名、医师签名初诊：六有一签名初诊：六有一签名复诊：五有一签名复诊：五有一签

28、名(无过去史无过去史)精选37急诊留观记录（新规）记录内容：内容：病情病情变化化诊疗措施措施患者去向患者去向遇危重遇危重抢救参照住院病救参照住院病历抢救救记录精选38各种记录书写要求各种记录书写要求精选39一、病程记录一、病程记录首次病程记录首次病程记录1 1，由，由经治医生或治医生或值班医生班医生书写写 2,2,一般一般8 8小小时之内完成之内完成 急急诊、抢救救结束后束后6 6小小时内内补记 注明注明抢救完成救完成时间及及补时间3 3，需另，需另页书写写先写先写时间与日期与日期同行适中位置中写：首次病程同行适中位置中写：首次病程记录4 4，内容：病例特点，内容：病例特点 拟诊讨论(诊断、断

29、、诊断依据与断依据与鉴别诊断断)（个或以上疾个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点）病：支持点、不支持点）诊疗计划划精选40首次病程记录错误首次病程记录错误例举例举2009.7.511:30Am首次病程首次病程录患者因患者因间歇性歇性发热4月入院。体月入院。体查见病人一病人一般情况尚可，无明般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴血，浅表淋巴结不大，不大，睑结膜可膜可见出血点，双肺清，心尖区可出血点，双肺清，心尖区可闻及双期及双期杂音，腹平音，腹平软,肝脾未及。入院肝脾未及。入院诊断断暂考考虑Fou,感染性心内膜炎感染性心内膜炎,准准备做血培养做血培养,心心脏超声及胸超声及胸片片检查，暂行行对症治症治疗,

30、观察体温察体温变化化,待待检查结果出来再定特殊治果出来再定特殊治疗方案。方案。张XX精选41改错：改错：首次病程首次病程记录没有按要求内容及格式没有按要求内容及格式记录：病例特点、病例特点、诊断及断及诊断依据断依据鉴别诊断、断、诊疗计划及措施划及措施精选42日常病情记录日常病情记录 强调强调1，入院入院3天内天内（杜绝三级查房雷同）（杜绝三级查房雷同）每日记录一次，包括首次病程记录每日记录一次，包括首次病程记录第二天有主治查房第二天有主治查房记录记录术后病人连续记录三天病程录术后病人连续记录三天病程录2，入院三天后：入院三天后：级护理（危、重）级护理（危、重）随时或每日至少随时或每日至少1 1

31、次次 、级护理（病情稳定者）级护理（病情稳定者）3 3天天1 1次次 (级护理（慢性病人）级护理（慢性病人）5 5天天1 1次次 已取消已取消)3，一周内一周内应有主任查房记录，每份病历至少有应有主任查房记录，每份病历至少有一次记录一次记录.精选434，转科科记录转科后要有主任科后要有主任查房房录5，手手术记录外援教授主刀，可由本院第一助手外援教授主刀，可由本院第一助手书写写应有手有手术者者签名，名，24小小时内完成内完成6 6，术后首次病程后首次病程记录.术后手后手术医医师即刻完成即刻完成7，输血血记录.要要连续3天天记录有无不良反有无不良反应8，阶段小段小结阶段小段小结后第二天要有主任后第

32、二天要有主任查房房9，出院小，出院小结出院前出院前1天要有病程天要有病程记录出院前要有上出院前要有上级医生医生查房房录24小小时内完成内完成10，死亡，死亡记录经治医生当日完成，手写病治医生当日完成，手写病历用用红笔笔上上级医生医生审查签名名死亡死亡记录时间应到分到分钟精选44日常病程记录错误举例日常病程记录错误举例2009.5.611:20AM病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔作胸腔穿刺，抽出草黄色液体穿刺，抽出草黄色液体700ml，送，送检结果，李凡果，李凡他、他、细胞数胞

33、数4500个个/L，N22%，L78%,下午下午将先将先锋霉素停用，改霉素停用，改为链霉素及利福平。霉素及利福平。张XX精选45改错：改错：1,胸腔穿刺胸腔穿刺应单独独记录，包括操作包括操作过程，病人反程，病人反应2,实验结果除列出有重要意果除列出有重要意义的数据，的数据，并并应加以分析加以分析3,作了医嘱更改或停用作了医嘱更改或停用药物，更改物，更改处方方应说明更改理由明更改理由精选46麻醉术前仿视记录麻醉术前仿视记录(新新)定定义：是指在麻醉是指在麻醉实施前，由麻醉医施前，由麻醉医师对患者患者拟施麻醉施麻醉进行的行的风险评估估内容：内容：一般一般项目、目、简要病史及相关要病史及相关辅助助检

34、查、拟行手行手术方式、麻醉方式及适方式、麻醉方式及适应症，麻醉注症，麻醉注意事意事项、术前麻醉医嘱、麻醉医前麻醉医嘱、麻醉医师签名、日期名、日期要求：要求：可另立可另立单页或在病程或在病程录中中记录精选47手术安全核查记录手术安全核查记录(新新)定定义：是指患者在麻醉是指患者在麻醉实施前、手施前、手术开始前和病人离开始前和病人离室前室前参加人参加人员：手手术医医师+麻醉医麻醉医师+巡回巡回护士士记录内容：内容：身份身份证、手、手术部位、手部位、手术方式、麻醉及方式、麻醉及手手术风险、手、手术使用物品、血型、用血量使用物品、血型、用血量要求：要求：三方核三方核对、确、确认签字字精选48手术清点记

35、录手术清点记录(新新)定定义：是指巡回是指巡回护士士对手手术患者患者术中所用血液、器械中所用血液、器械 、敷料等敷料等记录。内容内容:患者姓名、住院号、手患者姓名、住院号、手术日期、日期、手手术名称、敷料名称、敷料 要求：要求：手手术结束后即刻完成、另束后即刻完成、另页书写写精选49麻醉术后访视记录(新新)定定义：是指麻醉是指麻醉实施后，由麻醉施后，由麻醉 医医师对术后患者麻醉恢后患者麻醉恢 复情况复情况进行行访视的的记录。内容：内容：一般一般项目、病案号、一般情况、麻醉恢复情况、目、病案号、一般情况、麻醉恢复情况、清醒清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管后医嘱、是否拔除气管插管要求：要求：可

36、另可另单页，也可在病程，也可在病程录中中记录。麻醉医麻醉医师签字并填写日期字并填写日期 精选50有创诊疗操作记录(新新)(如胸穿、腹穿等如胸穿、腹穿等)要求：要求：操作完成后即刻操作完成后即刻书写写内容：内容：操作名称、操作操作名称、操作时间、操作步、操作步骤操作操作结果、患者一般情况、果、患者一般情况、记录过程是否程是否顺利、用无不良反利、用无不良反应、术后注意事后注意事项、操作医、操作医师签名。名。精选51二、上级医师查房记录二、上级医师查房记录要求：要求：主治：首次主治：首次48小小时内完成内完成主任：一周内完成、主任：一周内完成、首行要在日期和首行要在日期和时间后后.用用红墨水笔或印章

37、注明：姓名和墨水笔或印章注明：姓名和职称称内容：内容：主治、主任首次主治、主任首次查房要有：房要有：补充病史及体征（病例特点），充病史及体征（病例特点），诊断及断及诊断依据、断依据、鉴别诊断及下一步断及下一步诊疗计划的意划的意见。以后以后查房：房：病情分析及病情分析及诊疗意意见。避免避免同意同意诊断、治断、治疗等无等无实质性内容。性内容。精选52上级医师首次查房记录错误举例上级医师首次查房记录错误举例今天今天陈XX副主任医副主任医师查房，病人自房，病人自觉病情好病情好转，但仍感左胸，但仍感左胸隐痛，干咳，痛，干咳，陈副副主任医主任医师认为目前的目前的诊断治断治疗合理，故同意合理，故同意目前目前

38、处理。理。张XX精选53改错改错1，上，上级医医师首次首次查房房记录太太简单，已成，已成为病程病程记录2，没有，没有补充充询问病史，体格病史，体格检查，3，没有，没有对诊断、断、鉴别、治、治疗的分析具体的分析具体记录，不能，不能以以总结性、提性、提纲式的式的记录。精选54四、抢救记录四、抢救记录概念：概念：是指患者病情危重，采取是指患者病情危重，采取抢救措施救措施时做的做的记录要求：要求：经治医生治医生书写，上写，上级医生医生补充、修改、充、修改、审签？抢救救结束后束后6小小时内内补记抢救无效死亡者，其最后一次救无效死亡者，其最后一次抢救救记录用用红笔写笔写（手写）（手写）记录内容：记录内容：

39、1，病情，病情变化化经过、抢救救时间及及措施措施、抢救救结果果3，参加，参加抢救的医救的医务人人员的姓名及的姓名及职称称4，记录抢救救时间及及补记时间应到分到分钟精选55错误例举：抢错误例举：抢 救救 记记 录录上午上午9时病人突感心前区病人突感心前区剧痛，痛，继则出出现心跳停止，即心跳停止，即给予人工呼吸，予人工呼吸，胸外心胸外心脏按摩，按摩，电击除除颤，静脉静脉输液管内注入液管内注入“心心三三联”等，等，抢救救30分分钟，心，心脏始始终未复跳，未复跳，而停止而停止抢救，救，9：35Am死亡。死亡。张XX精选56改错改错抢救记录已成为病情记录的抢救记录已成为病情记录的 单独内容单独内容1，没

40、有，没有详细记录病情病情变化情况化情况2，抢救救时间，措施，用，措施，用药剂量，途径，效果量，途径，效果记录不不详3，无参加，无参加抢救人救人员的姓名，技的姓名，技术职务等等精选57五、危重病人主任查记录五、危重病人主任查记录内容：内容：病危病人病危病人要求要求：下病危医嘱起下病危医嘱起3天内，每天有主任天内，每天有主任查房房记录病危未停、每周要有主任病危未停、每周要有主任查房房记录格式及内容：记录格式及内容：分分别以小以小标题的形式的形式记录首次首次查房：房：病例特点病例特点诊诊断依据断依据鉴别诊断治断治疗原原则当前主要矛盾当前主要矛盾解决主要矛盾的途径、措施和方法解决主要矛盾的途径、措施和

41、方法注意事注意事项以后以后查房房:当前主要矛盾当前主要矛盾解决主要矛盾的途径、措施和方法解决主要矛盾的途径、措施和方法治治疗过程中注意事程中注意事项精选58六、病例讨论记录六、病例讨论记录疑难危重病例讨论记录疑难危重病例讨论记录记录内容：记录内容：1，时间、地点、主持人、地点、主持人、讨论内容、参加姓名与内容、参加姓名与职称称2,程序：病例介程序：病例介绍、讨论意意见、主持人小、主持人小结意意见(新新)3，记录医生医生签名日期名日期要求：要求：1 1，讨论前必前必须有主任医有主任医师查房房记录2,2,由由科主任或副主任医生主持，科主任或副主任医生主持，3,3,必必须有有3 3名医名医师以上以上

42、发言言4,4,详细讨论内容内容记录在科室病例在科室病例记录本中本中5 5，结论性内容性内容简要要记在病程在病程录上，有争上，有争义的不要的不要记6 6，在首行日期在首行日期时间同行后方适中位子写：同行后方适中位子写：疑疑难危重病人危重病人讨论记录 精选59 术前病例讨论术前病例讨论概念：概念：指因患者病情指因患者病情较重、手重、手术难度大及新技度大及新技术、致残、致残手手术等，等，对将要将要实施的手施的手术方式和方式和术中可能出中可能出现的的问题及及应对措施所做的措施所做的讨论。记录内容：记录内容：1，时间地点、主持人、地点、主持人、记录人、参加姓名与人、参加姓名与职称、称、具体具体讨论意意见

43、及主持人小及主持人小结意意见。2，术前准前准备情况、手情况、手术指征、手指征、手术方案、可能出方案、可能出现的意外及防范措施。的意外及防范措施。要求：要求：1,由由科主任或副主任医生主持，必要科主任或副主任医生主持，必要时请领导参加参加2,详细内容内容记在科室在科室专备记录本上本上3,结论性内容性内容简要要记在病程在病程录中中精选60 死亡讨论记录死亡讨论记录：内容：内容：日期、主持人、日期、主持人、记录人、参加姓名与人、参加姓名与职称、称、病例介病例介绍(病情病情变化及化及抢救救经过)、具体具体讨论意意见(死亡原因、死亡死亡原因、死亡诊断、断、经验教教训等等)主持人小主持人小结意意见。要求：

44、要求：1,一周内完成（尸解除外）一周内完成（尸解除外）2,2,由由科主任或副主任医生主持科主任或副主任医生主持3人以上人以上发言言3，结论性意性意见简要要记在病程在病程录上上4,记录时不另立不另立专页，并在，并在记录的的时间同行后方同行后方 适中位置适中位置标明明“死亡病例死亡病例讨论记录”。精选61七、医院感染调查记录七、医院感染调查记录要求：要求：1，入院当天完成一般，入院当天完成一般项目的填写目的填写2，及，及时填写易感因素及侵填写易感因素及侵袭性操作性操作3，发现院感，立即做病源学院感，立即做病源学检查及及时填填单4，出院，出院时完成未填写内容并完成未填写内容并签名名精选62八、医嘱八

45、、医嘱强调：强调：1 1 1 1，医嘱不准代，医嘱不准代，医嘱不准代，医嘱不准代签签名名名名2 2，医嘱不得涂改，需取消，医嘱不得涂改，需取消时，应用用红墨水笔在医墨水笔在医 嘱内容第二个字后重叠嘱内容第二个字后重叠书写写“取消取消”字字样，并，并签 名及注明日期、名及注明日期、时间。3 3，书写要写要规范。如：范。如：头孢他定他定 2.02.0g g4 4，抗生素不要超，抗生素不要超权使用、使用前要送使用、使用前要送检培养及培养及药敏敏 5,5,5,5,药药物物物物过过敏敏敏敏试验试验阳性者在括号内划阳性者在括号内划阳性者在括号内划阳性者在括号内划红红色色色色“+”号，号，号，号，阴性者在括

46、号内划阴性者在括号内划阴性者在括号内划阴性者在括号内划蓝蓝色色色色“-”号。号。号。号。精选63九、有列情况之一即为丙级病历九、有列情况之一即为丙级病历1，死亡病，死亡病历无死亡无死亡记录、无死亡、无死亡讨论2，无出院，无出院录，入院，入院录、病程、病程记录、危重患者无、危重患者无抢救救记录。3，无医嘱，无医嘱单。4，无，无术前小前小结，手，手术记录。5，手，手术无麻醉无麻醉记录单（局麻（局麻应在手在手术记录中注明），中注明），体腔内手体腔内手术无手无手术器械物品登器械物品登记表。表。6，病危患者无特，病危患者无特护记录单。7，病，病历记录有有误而而导致致严重差重差错事故事故。8，病，病历质量

47、量检查评分分75分分精选64十、新病历书写规范解读十、新病历书写规范解读此次此次病病历书写基本写基本规范范是在是在20022002年年试行版的基行版的基础上上制定的，制定的，总体上体上变化不大，但在一些化不大，但在一些细节上有改上有改变，其特点，其特点如下：如下：1.强化法律意化法律意识。在原有的手在原有的手术同意同意书、特殊、特殊检查(特特殊治殊治疗)同意同意书，之上追加了麻醉同意，之上追加了麻醉同意书、输血治血治疗知情同知情同意意书。语言修辞方面也有所言修辞方面也有所变更，比如更，比如“由其关系人由其关系人签字字”改改为“由其授由其授权人人签字字”。2.充充实了新的内容。了新的内容。如疑如

48、疑难病例病例讨论记录，死亡病例，死亡病例讨论记录，增加了，增加了“主持人小主持人小结意意见”；会；会诊记录增加增加“.记录会会诊意意见执行情况行情况”；“辅助助检查”如系其他医如系其他医疗机构所做机构所做检查，应该写明写明该医医疗机构名称，新机构名称，新规要求加上要求加上检查号等等。号等等。精选65新病历书写规范解读新病历书写规范解读3，补充了充了遗漏。漏。在既往史中，多出在既往史中，多出“食物食物”过敏敏史，史，应是旧是旧规遗漏的漏的项目。初步目。初步诊断里提断里提出出“对待待查病例病例应列出可能性列出可能性较大的大的诊断。断。”4，强调了了时效性。效性。如会如会诊记录，增加了由会，增加了由

49、会诊医医师在会在会诊申申请发出后出后48小小时内完成，内完成，急会急会诊时会会诊医医师应当在会当在会诊申申请发出后出后10分分钟内到内到场。时间要求很具体。要求很具体。精选66新病历书写规范解读新病历书写规范解读新旧规范的差异新旧规范的差异名名称称新新规旧旧规新比旧多新比旧多文文字字（个）（个）826257922470条条款款（条）（条）38317章章程程（章）（章）532记录（条）（条）352510同意同意书（份）（份）422精选67新病历书写规范解读新病历书写规范解读1、增加了、增加了时间、日期、日期书写写规范。范。新版第新版第9条条规定，病定，病历书写一律使用阿拉伯数字写一律使用阿拉伯数

50、字书写写日期和日期和时间，采用，采用24小小时制制记录。解解读：此条，各省此条，各省规（省的病（省的病历书写写规范）都有。范）都有。20022002年年 辽宁就已宁就已规定定2424小小时制，而安徽制，而安徽还是是1212小小时制，制，还要医要医 师下医嘱下医嘱时写上上午（写上上午（AmAm）或下午）或下午(Pm)(Pm)等。此条等。此条规删繁繁 就就简，统一到一到2424小小时制上来。不要小看制上来。不要小看这个个规定，它能定，它能 为医医师挽回挽回许多宝多宝贵的的时间，并使医嘱，并使医嘱页面干面干净可辨而可辨而 规范。范。精选68新病历书写规范解读新病历书写规范解读 2,2,上上级修改下修