月经病病案讨论.ppt

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1、月经病病案讨论月经病病案讨论月经病病案讨论月经病病案讨论第二临床医学院妇科第二临床医学院妇科第二临床医学院妇科第二临床医学院妇科 刘铭山刘铭山刘铭山刘铭山基本资料基本资料 门诊日期：2009年09月17日8:05姓名：张小莉 性別:女 出生日期：1964年 1月5日 年龄:45岁职业：中学教师 婚姻：已婚主诉：主诉：阴道出血淋漓不净3+周，量多2天伴头晕现病史现病史患者以往月经尚规则，周期尚准，30天一周期，经量中等，经行5天干净。近两年经常出现月经周期缩短，两次间隔约为14天，行经开始后先是少量出血，颜色暗红，1周后经量逐渐增多，但经量增多5天后又逐渐淋漓1周后再干净。本次月经8.24，和平

2、时一样淋漓不尽故患者未在意，但阴道出血始终未尽。近2天出血量多如注，患者出现头晕、心慌、腹痛。经色鲜红，质稠，夹有血块，小腹微痛，头晕耳鸣，腰腿酸软，手足心热，烦热口渴，无恶寒发热，无胸闷气促，无小便清长，大便质可，无大便秘结。病案病案1 1既往史既往史否认有肝炎、肺结核等传染病史。否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎、血液病史。否认有手术史及外伤史、输血史。全身八大系统回顾未发现明显疾病。过敏史过敏史否认药物或食物过敏史月经史月经史初潮：16岁，周期：30天，经期：5天，经量及伴随症状：月经量中，无痛经。平素白带量多，色黄，质稠。婚育史婚育史1992年结婚。G2P1（1994年顺产一子）A

3、1（96年人流），人流后放置宫内节育器避孕.否认性病史。丈夫体健同居。个人史个人史职业:中学英语教师，班主任，较多加班，经常熬夜备课。生活习惯：平时因工作辛苦注意保养，经常口服保健品個性：较敏感居住条件:家庭环境一般家族史家族史母亲有糖尿病及高血压史，父亲尚体健大姐于2004年因子宫肌瘤行全子宫切除术v体格检查：T36.8 P90次/分 R18次/分BP120/70mmHg 神清，精神可，心肺听诊正常，全腹平软，下腹部无压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。舌红少苔，脉细数。v消毒下妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，大小正常，活动度一般，压痛-，双附件未及异常。本病特

4、点本病特点1.阴道出血淋漓不净3+周，量多2天伴头晕。2.近两年来月经紊乱。3.现症见：头晕、心慌、腹痛。经色鲜红，质稠，夹有血块，小腹微痛，头晕耳鸣，腰腿酸软，手足心热，烦热口渴，无恶寒发热，无胸闷气促，大便质可。舌红少苔，脉细数。4.消毒下妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，大小正常，活动度一般，压痛-，双附件未及异常。初步的诊治初步的诊治v中医诊断：崩漏v证型：肾阴虚证v方剂：左归丸加减宋子琪，女，26岁，文员。门诊号：61100222009年9月17日9:00就诊。现病史现病史v患者12岁月经初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，量中，色暗红，夹血块。初潮后即有痛经，时轻

5、时重，重时伴呕吐，腹泻，冷汗出，偶需服止痛片止痛。上次月经8月16日-21日，量色质如常。前两天外出刚好下大雨衣服全湿透。昨晚同房，今早发现阴道流血，量不多，如月经第一天量，色暗红，无血块，6时许，觉下腹剧痛，持续不解，全下腹均痛，伴头晕，汗出，呕吐2次，为胃内容物，大便已2次，质烂，外阴坠痛。主诉主诉你们认为主诉是什么？下腹剧痛下腹剧痛3 3小时。小时。v入院时症见：神清，精神疲倦，面色青白，恶寒肢冷，无发热，作闷欲吐，口淡，爪甲淡暗，指关节肤色暗，无胃脘痛，下腹冷坠痛，喜温喜按，阴道流血量少，色暗黑，有小血块，见有小膜样组织物排出，腰酸，大便溏，小便清长。v既往史：发现左附件肿物2年，定期

6、妇科B超检查提示该肿物缓慢增大，23/8单位体检时妇科B超示：子宫未见明显异常。左卵巢稠液性包块，考虑左卵巢巧克力囊肿可能性大（5.0*6.0*5.3cm）。否认肺结核、肝炎等传染病史，否认高血压、糖尿病等内科病史，否认外伤、输血史。v过敏史：否认药物或食物过敏史。v经带胎产史：12岁月经初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，量中，色暗红，夹血块。有痛经，时轻时重，重时伴呕吐，腹泻，冷汗出，偶需服止痛片止痛。LMP16-21/8，量色质如常。平时白带不多，色白，量中等，无异味。结婚1年，G1P0A1(2009年1月)，平时避孕套避孕。丈夫体健同居。暂无生育要求。v个人史：无吸烟、喝酒等不良

7、嗜好，工作劳累，喜沐足。v家族及遗传病史：父亲有高血压病史，母亲曾因子宫腺肌症而行全子宫切除术。可能的诊断是？可能的诊断是？1.痛经？2.左卵巢囊肿蒂扭转？3.左卵巢囊肿（或卵巢黄体）破裂？4.异位妊娠？5.急性盆腔炎？6.急性阑尾炎？7.急性胃肠炎？v体格检查：T36.8 P90次/分 R20次/分 BP80/50mmHg 神清，痛苦面容，皮肤湿冷，心肺听诊正常，全腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。舌紫暗，苔白，脉紧涩。v消毒下妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，大小正常，活动度一般，压痛+-，左附件可扪及一囊性包块约5*6*5cm，边界清，活

8、动可，压痛-，右附件未及异常。进一步检查进一步检查检验项目检验项目结果结果单位单位参考值范围参考值范围ABO血型O型白细胞计数（WBC）4.23109/L4-10中性粒细胞%（NEUT）67.8%50-70红细胞计数（RBC）3.501012/L3.5-5血红蛋白（HGB）110g/L110-150红细胞压积（HCT）36%35-45血小板计数213109/L100-300血细胞分析血细胞分析尿妊娠酶试验：阴性尿妊娠酶试验：阴性检验项目检验项目结果结果单位单位参考值范围参考值范围血沉16mm/h0-20C反应蛋白5.070-6CA12590U/ml0-35妇科妇科B B超示：子宫未见明显异常声

9、像。左卵巢稠液性超示：子宫未见明显异常声像。左卵巢稠液性包块，考虑左卵巢巧克力囊肿可能性大包块，考虑左卵巢巧克力囊肿可能性大（5.0*5.8*6.3cm5.0*5.8*6.3cm）。）。本病例特点本病例特点1.主诉：下腹剧痛2小时。2.症状：恶寒，无发热，下腹冷坠痛，喜温喜按，阴道流血量少，色暗黑，有小血块，小膜样组织物排出。3.体检：全腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性。4.妇检：宫体前位，大小正常，压痛+-，左附件可扪及一囊性包块约5*6*5cm，边界清，活动可，压痛-。5.妇科B超示：左卵巢稠液性包块，考虑左卵巢巧克力囊肿可能性大（5.0*5.8*6.3cm）。6.尿

10、妊娠酶阴性7.血细胞分析、血沉、C反应蛋白正常根据根据1 1，应考虑相关的痛证疾病，如痛经、急性盆腔炎、急性阑，应考虑相关的痛证疾病，如痛经、急性盆腔炎、急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转等。尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转等。根据根据2,2,初步考虑痛经或异位妊娠，可初步排除阑尾炎、盆腔炎初步考虑痛经或异位妊娠，可初步排除阑尾炎、盆腔炎根据根据3 3，排除异位妊娠、阑尾炎、卵巢囊肿破裂或蒂扭转，排除异位妊娠、阑尾炎、卵巢囊肿破裂或蒂扭转根据根据4 4，考虑痛经，证实卵巢囊肿存在，但可排除卵巢囊肿破裂、，考虑痛经，证实卵巢囊肿存在，但可排除卵巢囊肿破裂、蒂扭转，排除

11、急性盆腔炎蒂扭转，排除急性盆腔炎根据根据5 5，证实卵巢囊肿存在，排除异位妊娠，证实卵巢囊肿存在，排除异位妊娠根据根据6 6，排除异位妊娠，排除异位妊娠根据根据7 7，排除急性盆腔炎、阑尾炎，排除卵巢破裂、异位，排除急性盆腔炎、阑尾炎，排除卵巢破裂、异位妊娠破裂腹腔内出血妊娠破裂腹腔内出血中医诊断中医诊断v中医诊断：1.痛经 2.症瘕 西医诊断：1.痛经 2.左卵巢巧克力样囊肿病因病机病因病机v你认为病因是什么？病因：工作劳累，素体阳虚，近日感寒复习：痛经常见证型：气滞血瘀、寒湿凝滞、阳虚内寒、湿热瘀阻、气血虚弱、肝肾亏损辨证分析辨证分析v入院时症见：神清，精神疲倦，面色青白，恶寒肢冷，无发热

12、，作闷欲吐，口淡，爪甲淡暗，指关节肤色暗，无胃脘痛，下腹冷坠痛，喜温喜按，阴道流血量少，色暗黑，有小血块，见有小膜样组织物排出，腰酸，大便溏，小便清长。舌紫暗，苔白，脉紧涩。辨证分析辨证分析v面色青白，恶寒肢冷v作闷欲吐，口淡，大便溏v下腹冷坠痛，喜温喜按v腰酸，小便清长v阴道流血量少，色暗黑，有小血块，见有小膜样组织物排出v爪甲淡暗，指关节肤色暗v舌紫暗，苔白，脉紧涩寒凝寒凝脾阳虚脾阳虚寒凝血瘀寒凝血瘀肾阳虚肾阳虚血瘀血瘀血瘀血瘀血瘀血瘀到底属阳虚内寒，还是寒凝血瘀？辨证论治辨证论治v阳虚内寒证常见舌脉：舌淡胖，苔白润，脉沉v本病患舌脉：舌紫暗，苔白，脉紧涩故可认为：属本虚标实，脾肾阳虚为本

13、，寒凝血瘀为标，目前瘀重于寒中医证型：寒凝血瘀治法：温经散寒，化瘀止痛方剂：少腹逐瘀汤 小茴香15 蒲黄10 吴茱萸3 五灵脂10 干姜30 台乌15 肉桂3（焗服）辨证论治辨证论治v观察疗效：腹痛解除恶寒、肢冷消失爪甲、指关节肤色由暗转为红色脉象由紧涩转为缓和v下一步治疗：补肾健脾固本姓名：叶玟 性別:女 出生日期：1978年 7月8日 年龄:31岁职业：外企销售 婚姻：已婚 身高：160cm 体重：72 kg 门诊日期：2009年 9月17日 9:10病案病案3 3主诉：主诉：月经量少2年，停经7月。现病史现病史患者14岁初潮，周期尚准，经量中等，近两年逐渐出现月经量少甚至点滴即净，颜色暗

14、红，近半年来月经停闭，体重上升，下腹胀满，白带量时多时少但均如白粥状。末次月经2009年2月5日。现症见：现症见：胸闷、喉中带痰、神疲倦怠、胃纳欠佳、口干欲饮、大便干结、夜寐不佳、心烦梦多。既往史既往史否认有肝炎、肺结核等传染病史。否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎、甲状腺及乳腺疾病等全身慢性疾病史否认有手术史及外伤史。预防接种按时完成。过敏史：过敏史：否认药物或食物过敏。个人史个人史职业:婚前在国企工作，2007年婚后转入外企销售工作经常熬夜加班。生活习惯：饮食无规律，工作忙时常吃快餐，无烟酒嗜好，但喜饮咖啡。运动较少 個性：较敏感，近年来情绪较易急躁居住条件:家庭环境良好 月经史月经史

15、初潮：16岁周期：3060天经期：24天经量及伴随症状：月经量少，无痛经2000年患者曾有类似闭经史，服用雌孕激素人工周期治疗和中药治疗后月经正常。婚育史婚育史2007年结婚，2008年起未避孕至今但亦未怀孕。否认人流名。四诊四诊-望诊、闻诊、切诊望诊、闻诊、切诊望诊：精神尚可，体型肥胖面色白皙，唇色淡紅 面部见较多痘痕，毛发较油腻。舌诊-舌体胖大，微有齿痕，舌中后苔黃白腻闻诊：回答切题，声音有力，未闻及异味切诊：脉沉滑 体格检查体格检查神情，体形肥胖，身高160cm，体重72kg，面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻，腋下及外阴部体毛较浓密，颈部、背部、腹股沟处呈黑褐色色素沉着，甲状腺无肿大，心肺及

16、腹部体检无异常。v妇科检查外阴：已婚式，阴毛浓密呈菱形分布同肛毛相连阴道：通畅，白带量少，质地粘稠宫颈：光滑子宫：前位，大小正常，活动可，压痛 双侧附件区：未触及明显包块，卵巢稍大质地中等，无压痛。实验室检查：实验室检查：2009年9月5日B超提示：子宫大小504340mm3 双侧卵巢：403030mm3（左）423829mm3（右）卵巢表面见12个液性小暗区1012mm3。诊断思路：v目前资料来看可能的诊断有那些？v你作出这些诊断的推理过程是怎样的，所支持的各种诊断依据分别为何？v对于所做的诊断有那些情况需要进一步鉴别诊断？为什么？v还需要做那些检查及诊断性治疗？为什么？v中医诊断以及辨证论治为何？v请提出你的理、法、方、药v尿HCG（-）v就诊前2个月BBT水平：单相v 空腹血糖：5.6mmol/L，胰岛素：25.5mmol/Lv服安宫黄体酮后月经来潮v月经第三天测激素水平：vFSH:5.12IU/L,LH:13.25IU/L,T:2.51ng/ml,PRL:20.28ng/ml,E2:29ng/ml.要补充的化验诊断：诊断：闭经(痰湿阻滞证)。西医诊断：西医诊断：多囊卵巢综合征理：理：痰湿壅塞，冲任受阻。法：法：豁痰除湿，调气活血通经方：方：苍附导痰丸药：药：茯苓 法半夏 陈皮 甘草 苍术 香附 胆南星 枳壳 生姜 神曲 当归 川芎