《心内科病例》PPT课件.ppt
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1、 心血管专业病例分析心血管专业病例分析1例例四川省人民医院药剂科临床药学室四川省人民医院药剂科临床药学室李李 刚刚讨 论1、抗凝抗血小板聚集药物的选择2、反复发热是否与所用药物有关病 史 摘 要病例:xxx,女,43岁,反复心累、气紧17+年,加 重1天入院。一般情况:T36.4 P158次/分 BP128/67mmHg 入院时患者口唇轻度发绀,肝颈征阳性,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界向左下扩大,心率158次/分,律不齐,心尖区可闻及舒张中晚期雷鸣样杂音,腹软,剑突下压痛明显,无肌紧张及反跳痛,肝大,肋下约5cm,质中,触痛,双下肢无水肿。自觉潮热(体温未测)、盗汗,偶有夜间阵发性呼吸困
2、难。检查:8年前胸片示全心长大。本次入院心电图:快速房颤。彩超示:二尖瓣重度狭窄、双房增大、左房内赘 生物、中量心包积液,内有絮状飘浮物。无药物过敏史。在院外曾口服地高辛、单硝酸异山梨酯、氢氯噻嗪、安体舒通,效果不佳。既往有胆囊炎病史。其它无特殊。n诊断:风心病、二尖瓣狭窄、心房纤颤、心包积液、心力衰竭、心功级 治治 疗疗 过过 程程n继续完善各项检查n入院当日首先静脉推注西地兰0.2mg,给予地高辛、曲美他嗪、氢氯塞嗪、安体舒通、阿斯匹林肠溶片阿斯匹林肠溶片口服,单硝酸异山梨酯静脉滴注。次日患者心室率130次/分、体温正常。第3天,患者呼吸困难加重血常规结果正常,肝功:总胆红素略高外均正常,
3、肾功正常。患者心室率150次/分,体温正常,肺部出现湿啰音,加用倍他乐克口服控制心率,头孢呋辛头孢呋辛2g ivgtt bid 抗感染。治治 疗疗 过过 程程n以上药物连续维持治疗4天,患者病情稳定,体温一直正常。n第5天(患者入院第7天)患者在静滴头孢呋辛后不久出现体温升高,当日最高达38.2。给予虎杖颗粒(抗病毒)口服,体温逐渐下降。第6日晨6时体温36.9。当日患者在静滴头孢呋辛后不久体温再次升高到38.2,物理降温后体温逐渐下降。凝血全套正常。停用阿斯匹林,改用华法令华法令口服抗凝并监测INR值。治治 疗疗 过过 程程n如此反复至患者入院第10天(头孢呋辛使用7天),患者在静滴头孢呋辛
4、后体温升高时急送血培养(3天后结果阴性)。当日胸片示双下肺少许斑片影,血常规嗜酸性细胞偏低外其余均正常,查体患者呈杨梅舌,左颈淋巴结长大约蚕豆大小。治治 疗疗 过过 程程n第11天改用哌拉西林钠哌拉西林钠/他唑巴坦钠他唑巴坦钠4.5g bid静滴抗感染。至第16天患者体温一直正常。n第17天患者在静滴哌拉西林钠/他唑巴坦钠后不久体温升高至39.4,给予赖安匹林肌注后逐渐恢复正常。如此反复至第20天加用左氧氟沙星0.4g qd静滴抗感染。患者仍在用药后出现体温反复。治治 疗疗 过过 程程n第23天(哌拉西林钠哌拉西林钠/他唑巴坦钠使用他唑巴坦钠使用12天)天),为明确发热原因,经讨论,临床药师临
5、床药师建议停用所有抗菌药物,做PPD皮试、血沉、肿瘤标志物、血培养及血涂片以明确发热原因。n停用抗菌药后,患者体温一直在36.537之间。PPD皮试(-),血沉75mm/h,肿瘤标志物、血培养、血涂片阴性。n入院以来,患者精神一直较好,食欲佳。讨 论1 抗凝药物的选择2 反复发热是否与所用药物有关抗凝/抗血小板聚集治疗 患者因二尖瓣狭窄引起血流动力学改变,加之长期的左房高压导致左房长大引起心房颤动,较易形成血栓而引起卒中,应及早给予抗凝/抗血小板聚集治疗。抗血小板聚集治疗 阿斯匹林的抗凝作用机理是通过抑制TXA2合成酶,使此酶乙酰化,从而抑制TXA2的产生,达到抗血小板聚集和抗血栓形成的作用。
6、但大剂量长期服用有引起胃炎,隐性出血,加重溃疡形成和消化道出血的危险。抗 凝 治 疗 华法林主要是干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子、和,从而抑制血液凝固。但需根据凝血相关的实验室检测结果,如国际标准化比值(INR)随时调整用药剂量。抗凝/抗血小板聚集的选择n欧洲心脏病学会(ESC)2010 年制定了新的心房颤动(房颤)治疗指南。其在CHADS2 积分基础上将年龄75 岁由1分改为了2分,同时增加了血管疾病、年龄6574 岁、性别(女性)3 个危险因素,最高积分达到9 分。选 择nESC 指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略。n存在一个主要危险因素(卒中史或一过性脑缺血发作及年龄75 岁
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