动脉粥样硬化性脑卒中的诊治进展.ppt

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1、动脉粥样硬化性脑卒中的诊治进展浙江大学医学院附属二院 神经内科 宋水江概述概述/脑卒中脑卒中危害严重的全球性问题危害严重的全球性问题/高发生高发生率率 高高死亡率死亡率 高复发率高复发率/高致残率高致残率 社会负担重社会负担重/缺血性中风占缺血性中风占70-75%/缺乏有效的治疗措施缺乏有效的治疗措施 卒中：中国情况n n每年每年每年每年150150万万万万 200 200万万万万 新发病例新发病例新发病例新发病例n n新发卒中比率（经年龄调整）新发卒中比率（经年龄调整）新发卒中比率（经年龄调整）新发卒中比率（经年龄调整）:n n116 to 219/116 to 219/每年每年每年每年.每

2、每每每1010万人万人万人万人n n占最常见的死因第二位占最常见的死因第二位占最常见的死因第二位占最常见的死因第二位 n n卒中死亡率（经年龄调整）卒中死亡率（经年龄调整）卒中死亡率（经年龄调整）卒中死亡率（经年龄调整）:n n58 to 142/58 to 142/每年每年每年每年.每每每每1010万人万人万人万人n n卒中致死率比冠心病高三倍卒中致死率比冠心病高三倍 Liu M,et al.Stroke in China:epidemiology,prevention,and management strategies.Lancet Neurology May 2007;6:456-64脑

3、脑动动脉脉粥粥样样硬硬化化TIA脑梗死脑梗死血流动力学性血流动力学性栓栓 塞塞 性性血流动力学性血流动力学性 栓栓 塞塞 性性 混混 合合 性性 混混 合合 性性缺血性脑血管病的发病机制缺血性脑血管病的发病机制小血管病变（小血管病变（HPHP）：）：腔隙性梗死腔隙性梗死心心源源性性脑脑栓栓塞塞AFAF，人工瓣膜人工瓣膜AMIAMI合并左心合并左心血栓血栓心内膜炎心内膜炎卵圆孔未闭卵圆孔未闭其他其他*部分与部分与ASAS相关相关 脑梗死的脑梗死的TOAST分型分型缺血性卒中缺血性卒中 大血管病变大血管病变(25%40%)心源性栓塞心源性栓塞(2030)小动脉疾病小动脉疾病（30%）不常见的原因不

4、常见的原因 (5%)?)?隐源性隐源性 (20%)？血栓形成血栓形成 +血小板血小板+血栓形成？血栓形成？血小板血小板?血栓形成？血栓形成？血小板血小板?血栓形成血栓形成+血小板血小板 血栓形成？血栓形成？血小板血小板?血脂血脂+血脂血脂+血脂血脂+血脂血脂+/？血脂血脂+/？不足：强调狭窄程度不足：强调狭窄程度50%，忽略了狭窄，忽略了狭窄50%作作为为AT的一种亚型的一种亚型new天天9060300无再发卒中的生存率无再发卒中的生存率1.00.90.80.70.60.50心源性（心源性（CE）大动脉动脉硬化性（大动脉动脉硬化性（LAA）未确定原因（未确定原因（UND）小动脉闭塞性（小动脉闭

5、塞性（SVS）卒中危险的病因学 Lovett,JK et al.Neurology 2004;62:569-747 d7 d30 d30 d90 d90 dSVS0%2%3%CE3%5%12%UND2%6%9%LAA4%13%19%中国卒中再发率高中国卒中再发率高中国城市急诊卒中登记研究（中国城市急诊卒中登记研究（n=1091n=1091）与加拿大卒中登记的比较）与加拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血压 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA/TIA史史 吸烟吸烟地区地区中国中国加拿大加拿大构成比（）构成比（）高高 危危 因因 素素0.010.020.03

6、0.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国卒中事件急诊登记数据库（CARDs China）结果 REACH 研究研究:超过超过68,000名患者，名患者，来自全球来自全球44个国家的个国家的5,473个中心个中心北美北美拉丁美洲拉丁美洲东欧东欧中东中东亚洲亚洲澳大利亚澳大利亚27,7461,93117,8868465,9032,872西欧西欧5,0485,656中国中国 69 中心中心711 个病人个病人JAMA 2006;295(2):180-189 必须包括必须包括签署知情签署知情同意书同

7、意书年龄年龄 45 岁的患者岁的患者至少至少4个标准个标准中的中的确诊患有脑血管疾病确诊患有脑血管疾病缺血性脑卒中或缺血性脑卒中或短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作确诊患有冠脉疾病确诊患有冠脉疾病心绞痛、心绞痛、MI、血管成形术、血管成形术支架搭桥术支架搭桥术确诊曾患或现在有确诊曾患或现在有间歇性跛行，并间歇性跛行，并伴伴ABI 15 支烟天支烟天1型或型或2型糖尿病型糖尿病高胆固醇血症高胆固醇血症糖尿病肾病糖尿病肾病高血压高血压静息时任何一下肢静息时任何一下肢 踝臂指数踝臂指数(ABI)50%患者及房颤病人从研究中排除患者及房颤病人从研究中排除发病三天之内进行发病三天之内进行TCD检查和微栓子监测

8、检查和微栓子监测TCD检查后三天之内检查后三天之内MRA和和DWI检查检查 多发单发梗塞分类梗塞分类1：根据栓塞灶数目：根据栓塞灶数目Border zone infarctionBI-交界区梗塞交界区梗塞Cortical infarctionCI-皮层梗塞皮层梗塞Penetrating infarctionPAI-深穿支动脉梗塞深穿支动脉梗塞梗塞分类梗塞分类2：根据栓塞灶部位：根据栓塞灶部位皮层梗塞（皮层梗塞（皮层梗塞（皮层梗塞（CICI）仅见于多发梗塞中）仅见于多发梗塞中）仅见于多发梗塞中）仅见于多发梗塞中结果结果1：没有孤立存在的皮层梗死：没有孤立存在的皮层梗死77.9%的皮层梗死有微栓子

9、信号的皮层梗死有微栓子信号皮层微小梗死灶是动脉皮层微小梗死灶是动脉皮层微小梗死灶是动脉皮层微小梗死灶是动脉-动脉栓塞的标志动脉栓塞的标志动脉栓塞的标志动脉栓塞的标志孤立的孤立的孤立的孤立的 穿支动脉梗塞（穿支动脉梗塞（穿支动脉梗塞（穿支动脉梗塞（PAIPAI）基底节基底节基底节基底节“腔梗样腔梗样腔梗样腔梗样”梗死可以是大动脉粥样硬化所致梗死可以是大动脉粥样硬化所致梗死可以是大动脉粥样硬化所致梗死可以是大动脉粥样硬化所致结果结果2：10例穿支动脉梗塞患者，没有例穿支动脉梗塞患者，没有1例有例有MES多发梗塞中的多发梗塞中的PAI 多发梗死是动脉多发梗死是动脉多发梗死是动脉多发梗死是动脉-动脉栓

10、塞的标志动脉栓塞的标志动脉栓塞的标志动脉栓塞的标志结果结果3：3例病人例病人PAI+CI，全部都有，全部都有MES交界区梗塞（交界区梗塞（BI）Single BIn nBIBI与与MESMES的关系的关系n n交界区梗塞患者交界区梗塞患者5050有有MESMES，说明有动脉，说明有动脉-动脉栓塞动脉栓塞n n与狭窄严重性的关系与狭窄严重性的关系n nBI BI 在重度狭窄在重度狭窄 (85.7%)(85.7%)，BI BI 中度狭窄中度狭窄 (28.6%)(28.6%)，说明与，说明与低灌注有关低灌注有关交界区梗塞与交界区梗塞与MES及狭窄程度的关系及狭窄程度的关系交界区梗死交界区梗死动脉动脉

11、-动脉栓塞动脉栓塞严重狭窄低灌注严重狭窄低灌注（分水岭区梗死）（分水岭区梗死）皮层梗死皮层梗死交界区梗死交界区梗死多发梗死，尤其是多发梗死，尤其是弥散的小梗死弥散的小梗死动脉动脉-动脉栓塞梗死的特点：皮层、动脉栓塞梗死的特点：皮层、多发多发第二步：寻找易损斑块第二步：寻找易损斑块易损斑块的血液学分易损斑块的血液学分易损斑块的血液学分易损斑块的血液学分子标志子标志子标志子标志 CRPCRPn nAHAAHA和和CDCCDC在评价了目前所有炎症指标与动脉粥样硬化性疾病的研究在评价了目前所有炎症指标与动脉粥样硬化性疾病的研究后提出：后提出：hs-CRPhs-CRP是最可靠和有价值的预测指标，在一级和

12、二级是最可靠和有价值的预测指标，在一级和二级预防队列研究预防队列研究(cohort study)(cohort study)中均显示可预测心血管事件的发生中均显示可预测心血管事件的发生 ，CRPCRP已成为动脉粥样硬化严重程度的独立预测指标已成为动脉粥样硬化严重程度的独立预测指标 。n n20082008年年ESOESO更新指南指出：更新指南指出：对所有因急性卒中急诊入院的患者，对所有因急性卒中急诊入院的患者，均应检测均应检测CRPCRP或血沉。或血沉。Circulation.2003;107:499;Cerebrovasc Dis 2008;25:457507hsCRP可能为易损斑块可能为易

13、损斑块第二步：寻找易损斑块第二步：寻找易损斑块脑血流微栓子脑血流微栓子脑血流微栓子脑血流微栓子TCD-MESTCD-MES微栓子信号在哪些病人中被检测到微栓子信号在哪些病人中被检测到?n n心脏心脏n n房颤房颤n n人工心辦膜病人工心辦膜病n n卵圆孔未闭卵圆孔未闭n n动脉粥样硬化动脉粥样硬化n n颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化n n颅內大动脉粥样硬化颅內大动脉粥样硬化n n主动脉弓粥样硬化主动脉弓粥样硬化n n颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术n n介入检查和治疗介入检查和治疗n n血管造影血管造影n n动脉内支架动脉内支架n n监测时间为30-60分钟，监测同侧MCAn n有症状颈动脉狭窄

14、有症状颈动脉狭窄MESMES的发生频率的发生频率15-45%15-45%n n无症状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄MESMES的发生频率的发生频率5-20%5-20%是个别还是普遍现象？是个别还是普遍现象？ICA狭窄狭窄MES研究研究结论：结论：ICA狭窄患者，狭窄患者，MES是常见现象是常见现象Sitzer,M.,et al.,Stroke.1995;26(7):1231-1233;Molloy et al.Stroke.1999;30(7):1440-1443;Tegos TJ et al.J Vasc Surg.2001;33:131-138MES与病理的关系：与病理的关系：MES的存在说明

15、的存在说明斑块易损斑块易损MES（）（）病理病理溃疡和血栓形成溃疡和血栓形成彩超彩超低回声和溃疡低回声和溃疡DSA溃疡溃疡其他判断易损斑块的方法其他判断易损斑块的方法很好的相关性结论：结论：结论：结论：MESMES存在是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志存在是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志存在是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志存在是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志Molley等，等，MES(+)，DSA上上的斑块溃疡相对危险性增加的斑块溃疡相对危险性增加4.94倍倍Sitzer等，等，40例颈内动脉严重例颈内动脉严重狭窄病人，狭窄病人，MES的发生与斑块的发生与斑块的溃疡、腔内血栓形成有关的溃疡、腔内

16、血栓形成有关Tegos等发现在颈动脉低回声等发现在颈动脉低回声斑块的病人更容易出现斑块的病人更容易出现MES病理上的不稳定斑块彩超只能发现25-50ATAT事件的斑块性质决定了患者处于再发事件的事件的斑块性质决定了患者处于再发事件的高风险高风险中中稳定斑块稳定斑块 易损斑块易损斑块 血管腔血管腔血管内皮血管内皮 富脂内核富脂内核 厚纤维帽厚纤维帽 薄纤维帽薄纤维帽 炎症细胞炎症细胞 抗血小板抗血小板 血栓形成与血小板活化密切相关抗血小板治疗是卒中二级预防的基本措施 抗血小板治疗是二级预防的标准方法抗血小板治疗是二级预防的标准方法各国卒中二级预防指南推荐全球450余项抗血小板临床研究表明风险因素

17、风险因素AT事件事件糖尿病高脂血症高血压房颤高凝状态 性别年龄 肥胖家族性心血管病史不良生活方式 高半胱氨酸血症 多次AT事件史（2次）多血管床病变 合并风险因素AT事件（首次发作）：心梗卒中史不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作稳定心绞痛外周动脉疾病人群分层(按照卒中发生风险)相对低危患者中等风险患者高危患者二级预防抗血栓治疗二级预防抗血栓治疗Guidelines Ischaemic Stroke 2008推荐推荐 n n所有患者应接受抗血栓治疗所有患者应接受抗血栓治疗(Class I,Level A)(Class I,Level A)n n不需要抗凝治疗患者应得到抗血小板治疗不需要抗凝治疗患者应得

18、到抗血小板治疗(Class I,(Class I,LevelA)LevelA)。如有可能，应给予阿司匹林和潘生丁联如有可能，应给予阿司匹林和潘生丁联合治疗，或单用氯吡格雷。也可以给予单用阿司匹合治疗，或单用氯吡格雷。也可以给予单用阿司匹林，或三氟醋柳酸单用。林，或三氟醋柳酸单用。(Class I,Level A)(Class I,Level A)III高危高危 缺血性卒中或TIA,伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、代谢综合症、持续吸烟）氯吡格雷氯吡格雷II中危中危其他缺血性卒中或其他缺血性卒中或TIATIA阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷I低危低危只有危险因素的

19、高危人只有危险因素的高危人群群（一级预防）（一级预防）阿司匹林阿司匹林IV极高危阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件脑卒中预防中抗血小板药物的分层治疗00.51.01.52.02.53.0150mg/dl（3.9mmol/L）应该进行生活方式）应该进行生活方式改善（改善（，C）及启动他汀治疗（）及启动他汀治疗（，A）共识：卒中一级预防共识共识：卒中一级预防共识n n针对缺血性卒中针对缺血性卒中针对缺血性卒中针对缺血性卒中/TIA/TIA的一级预防人群，胆固醇水的一级预防人群，胆固醇水的一级预防人群，胆固醇水的一级预防人群，

20、胆固醇水平应该常规检测，如果平应该常规检测，如果平应该常规检测，如果平应该常规检测，如果LDL-LDL-C150mg/dlC150mg/dl（3.9mmol/L3.9mmol/L）应该进行生活方式改应该进行生活方式改应该进行生活方式改应该进行生活方式改善（善（善（善（，C C）及启动他汀治疗（）及启动他汀治疗（）及启动他汀治疗（）及启动他汀治疗（，A A）；）；）；）；n n胆固醇水平正常伴有颅内和胆固醇水平正常伴有颅内和胆固醇水平正常伴有颅内和胆固醇水平正常伴有颅内和/或颅外大动脉粥样硬或颅外大动脉粥样硬或颅外大动脉粥样硬或颅外大动脉粥样硬化证据的患者，推荐他汀类药物治疗以减少缺血化证据的患

21、者，推荐他汀类药物治疗以减少缺血化证据的患者，推荐他汀类药物治疗以减少缺血化证据的患者，推荐他汀类药物治疗以减少缺血性卒中性卒中性卒中性卒中/TIA/TIA的风险。（的风险。（的风险。（的风险。（，A A）他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10)临床描述临床描述临床描述临床描述开始降脂治疗的开始降脂治疗的开始降脂治疗的开始降脂治疗的LDL-CLDL-C水平水平水平水平治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案LDL-CLDL-C目标值目标值目标值目标值无颅内外动脉粥样硬化斑无颅内外动脉粥样硬化斑无颅内外动脉粥样硬化斑无颅内外动脉粥样硬化斑块证据者块证据者

22、块证据者块证据者3.89mmol/L3.89mmol/L（150mg/dl150mg/dl）生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善启动他汀治疗启动他汀治疗启动他汀治疗启动他汀治疗3.89mmol/L3.89mmol/L（150mg/dl150mg/dl）有颅内外动脉粥样硬化斑有颅内外动脉粥样硬化斑有颅内外动脉粥样硬化斑有颅内外动脉粥样硬化斑块证据的卒中一级预防块证据的卒中一级预防块证据的卒中一级预防块证据的卒中一级预防不论不论不论不论LDL-CLDL-C水平水平水平水平他汀治疗他汀治疗他汀治疗他汀治疗稳定、逆转斑块稳定、逆转斑块稳定、逆转斑块稳定、逆转斑块卒中一级预防卒中一级预防卒中

23、一级预防卒中一级预防启动他汀的启动他汀的启动他汀的启动他汀的LDL-CLDL-C水平及治疗方案水平及治疗方案水平及治疗方案水平及治疗方案他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10)他汀作为降脂药他汀作为降脂药物应用物应用他汀作为他汀作为抗动抗动脉粥样硬化脉粥样硬化药药物应用物应用2006年医学界的十大要事之一：年医学界的十大要事之一：n首次证实他汀在卒中二级预首次证实他汀在卒中二级预防中的作用防中的作用The SPARCL Investigators.N Engl J Med 2006;355:549-559.SPARCL：立普妥：立普妥80mg/

24、日显著降低日显著降低卒中患者心脑血管事件风险卒中患者心脑血管事件风险n n随机、双盲、安慰剂对照研究，随访随机、双盲、安慰剂对照研究，随访随机、双盲、安慰剂对照研究，随访随机、双盲、安慰剂对照研究，随访4.94.9年年年年n n6 6个月内发生过卒中个月内发生过卒中个月内发生过卒中个月内发生过卒中/TIA/TIA的患者，的患者，的患者，的患者，n=4731n=4731，立普妥，立普妥，立普妥，立普妥80mg vs 80mg vs 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂n n主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时间主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时间主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时间主要

25、终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时间卒中卒中卒中卒中/TIA主要冠脉主要冠脉事件事件16%P=0.0323%P2.1mmol/L2.1mmol/L（80mg/dl80mg/dl）极高危极高危(II)(II)强化降脂强化降脂强化降脂强化降脂立即启动立即启动立即启动立即启动标准降脂标准降脂标准降脂标准降脂2.6mmol/L2.6mmol/L（100mg/dl100mg/dl）高危高危LDL-CLDL-C目标值目标值目标值目标值他汀他汀他汀他汀治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀启动他汀启动他汀的的的的LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C危险分层危险分层危险分层危险分层极极高高危

26、危(I)极极高高危危(II)高危高危 2.6mmol/L（100mg/dL）或或降低幅度降低幅度30-40%40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.糖尿病亚组、糖尿病亚组、LDL亚组、颈动脉狭窄亚组分析亚组、颈动脉狭窄亚组分析为极高危患者强化他汀治疗提供了证据为极高危患者强化他汀治疗提供了证据立普妥立普妥能更大幅度降低能更大幅度降低合并糖尿病的卒中患者的事件风险合并糖尿病的卒中患者的事件风险30%冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛血运重建或需急诊入院的胸痛主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或

27、心脏骤停复苏入选患者入选患者（n=794/4731）：）：近期有卒中近期有卒中/TIA病史病史 伴伴 2型糖尿病型糖尿病预先设定分析预先设定分析(pre-specified analysis)美国糖尿病学会第67届年会16%卒卒 中中51%35%冠心病事件和主要冠脉事件冠心病事件和主要冠脉事件全部卒中全部卒中/TIA患者患者合并糖尿病的卒中合并糖尿病的卒中/TIA患者患者LDL-C降至降至70mg/dl vs 100mg/dl 卒中再发风险显著降低卒中再发风险显著降低28%(P=0.0018)Stroke 2007;38:3198-3204卒中事件数卒中事件数危险比率危险比率HR(95CI)P

28、值值2.6mmol/L2.6mmol/L(100mg/dl)(100mg/dl)3363361.001.00NANA1.8-2.6mmol/L1.8-2.6mmol/L(70-100mg/dl)(70-100mg/dl)1041041.01(0.81-1.271.01(0.81-1.270.90760.90761.8mmol/L1.8mmol/L(70mg/dl)(70mg/dl)1361360.72(0.59-0.89)0.72(0.59-0.89)0.00180.0018不同不同LDL-C水平的卒中风险比率水平的卒中风险比率阿托伐他汀能更大幅度降低阿托伐他汀能更大幅度降低阿托伐他汀能更大幅

29、度降低阿托伐他汀能更大幅度降低合并颈动脉狭窄的卒中患者的事件风险合并颈动脉狭窄的卒中患者的事件风险合并颈动脉狭窄的卒中患者的事件风险合并颈动脉狭窄的卒中患者的事件风险冠心病事件和主要冠脉事件冠心病事件和主要冠脉事件全部卒中全部卒中/TIA患者患者合并颈动脉狭窄的合并颈动脉狭窄的卒中卒中/TIA患者患者33%16%卒卒 中中42%35%P=0.03P=0.02P=0.003P0.0001冠心病事件和主要冠脉事件冠心病事件和主要冠脉事件入选患者入选患者（n=1007/4731）：）：近期有卒中或近期有卒中或TIA病史伴颈动脉狭窄患者病史伴颈动脉狭窄患者Silesen H,Amarenco P,He

30、nnerici MG,et al.Submitted.基于基于SPARCL研究证据研究证据2008年年AHA/ASA对卒中二级预防指南进行了更新对卒中二级预防指南进行了更新Adams RJ,et al.Stroke.2008;39.新新指南进一步强调了强化降脂概念，新指南进一步强调了强化降脂概念，扩大了卒中二级预防的强化降脂人群扩大了卒中二级预防的强化降脂人群2006卒中二级预防指南卒中二级预防指南2008新指南新指南卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降化病的患者，他汀降LDL-C的目标值的目标值为为100mg/dl，对合并多种危险因素，对合并多种

31、危险因素的极高危患者的极高危患者LDL-C 150 mg/dl；3.9mM），建议进行生），建议进行生活方式干预活方式干预(Class,Level C)和他汀治疗和他汀治疗(Class,Level A)二级预防：二级预防：即使没有冠心病病史的卒中患者，即使没有冠心病病史的卒中患者，也推荐进行他汀治疗也推荐进行他汀治疗二级预防尤其充分体现了他汀抗动脉粥样硬化、二级预防尤其充分体现了他汀抗动脉粥样硬化、预防卒中的作用，而不必考虑血脂水平预防卒中的作用，而不必考虑血脂水平Adams RJ,et al.Stroke.2008;39.Cerebrovasc Dis 2008;25:457507Golds

32、tein et al.Neurology.2007;Dec12 epub阿托伐他汀一致性降低阿托伐他汀一致性降低阿托伐他汀一致性降低阿托伐他汀一致性降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险各缺血性卒中亚型的再发卒中风险各缺血性卒中亚型的再发卒中风险各缺血性卒中亚型的再发卒中风险所有卒中所有卒中/TIA/TIA患者患者大血管大血管亚组亚组TIATIA亚组亚组小血管小血管亚组亚组 不明不明 原因组原因组1630292523出血性亚组出血性亚组HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)HR:3.24(1.

33、01,10.4)各卒中亚型再发卒中风险的变化各卒中亚型再发卒中风险的变化结结论论n n阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/80mg/日能够预防卒中再发及其他心血管日能够预防卒中再发及其他心血管日能够预防卒中再发及其他心血管日能够预防卒中再发及其他心血管事件的发生，与基线时缺血性卒中的亚型无关事件的发生，与基线时缺血性卒中的亚型无关事件的发生，与基线时缺血性卒中的亚型无关事件的发生，与基线时缺血性卒中的亚型无关n n小血管卒中亚组与大血管卒中亚组有着相似的再发卒小血管卒中亚组与大血管卒中亚组有着相似的再发卒小血管卒中亚组与大血管卒中亚组有着相似的再发卒小血管卒中亚组与大血管卒中亚组

34、有着相似的再发卒中和冠心病发生风险，因此，与大血管卒中一样，小中和冠心病发生风险，因此，与大血管卒中一样，小中和冠心病发生风险，因此，与大血管卒中一样，小中和冠心病发生风险，因此，与大血管卒中一样，小血管卒中也需强化预防策略，包括强化他汀治疗血管卒中也需强化预防策略，包括强化他汀治疗血管卒中也需强化预防策略，包括强化他汀治疗血管卒中也需强化预防策略，包括强化他汀治疗Goldstein et al.Neurology.2007;Dec12 epub支持他汀治疗不必考虑卒中亚型的不同支持他汀治疗不必考虑卒中亚型的不同ESO 2008 指南指南非心源性栓塞性卒中均推荐他汀治疗非心源性栓塞性卒中均推荐

35、他汀治疗The European Stroke Organisation(ESO)Executive Committee and the ESO Writing Committee.Cerebrovasc Dis 2008;25:457507.中国专家共识：中国专家共识：中国专家共识：中国专家共识：卒中二级预防危险分层及卒中二级预防危险分层及卒中二级预防危险分层及卒中二级预防危险分层及LDL-CLDL-C目标值目标值目标值目标值他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10)临床描述临床描述危险分层危险分层启动他汀启动他汀的的LDL-CLDL-C他汀治

36、他汀治疗方案疗方案LDL-CLDL-C目标值目标值缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA，属于以下任，属于以下任一种情况：一种情况：n n有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据n n有脑动脉粥样硬化易损斑块证有脑动脉粥样硬化易损斑块证据据立即启动立即启动强化强化缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA，伴以下任一危，伴以下任一危险因素：险因素：n n糖尿病糖尿病n n冠心病冠心病n n代谢综合征代谢综合征n n未戒断吸烟未戒断吸烟n n颅内外动脉粥样硬化斑块证据颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/L2.1mmol/L(80mg/dl)(80mg/dl)其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIATI

37、A（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）2.6mmol/L2.6mmol/L(100mg/dl)(100mg/dl)标准标准40%极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%新新新新动脉粥样硬化脑血管病分层干预动脉粥样硬化脑血管病分层干预动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块有卒中高危因素的病人都做颈动脉超声和TCD（卒中一级预防）阿司匹林他汀降脂动脉粥样硬化动脉粥样硬化易损斑块易损斑块-易损病人易损病人脑梗死脑梗死/TIA/TIA极高危极高危I I氯比格雷+阿司匹林立即启动强化他汀降脂卒中二级卒中二级预防预防极高危极高危IIII氯比格雷强化他汀降脂（LDL-C80mg/dl）动脉粥样硬化动脉粥样硬化非易损斑块非易损斑块