病理生理学16肾功能不全4学时.ppt

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1、肾功能不全肾功能不全(Renal insufficiency)温州医学院病生教研室 许益笑1.554000L正常肾脏肾肾脏脏生生理理功功能能 排泄代谢产物 排 酸 保 碱 保持内环境恒定 泌泌尿尿 内内分分泌泌功功能能 分泌内分泌激素 灭活内分泌激素 调节正常功能代谢 促胃液素甲状旁腺素胰岛素促红细胞生成素 1,25-二羟VD3 前列腺素 肾素正常生理功能正常生理功能概概 念念 肾功能不全（renal insufficiency)各种原因导致肾功能严重障碍各种原因导致肾功能严重障碍,造成造成:v 代谢产物及毒性物质蓄积代谢产物及毒性物质蓄积v 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱v

2、 肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍 概概 念念肾功能不全（renal insufficiency)肾功能衰竭（renal failure)肾功能不全的晚期肾功能不全的晚期 急性肾功能不全急性肾功能不全 慢性肾功能不全慢性肾功能不全尿毒症尿毒症分分 类类Contents肾功能不全的原因和基本发病环节肾功能不全的原因和基本发病环节1急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭2慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭3尿毒症尿毒症4 病病 因因肾脏疾病（原发性）肾脏疾病（原发性）肾外疾病（继发性）肾外疾病（继发性）1肾小球功能障碍2肾小管功能障碍3肾脏内分泌功能障碍基本发病环节基本发病环节肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能

3、障碍以以肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）来衡量来衡量1 1、肾血流量减少、肾血流量减少 2 2、肾小球有效滤过压降低、肾小球有效滤过压降低 肾小球肾小球capcap血压血压 -(肾小球囊内压肾小球囊内压 +血浆胶压血浆胶压 )3 3、肾小球滤过膜改变、肾小球滤过膜改变 面积减少面积减少 通透性改变通透性改变 膜孔的大小、电荷的改变膜孔的大小、电荷的改变基本发基本发基本发基本发 病环节病环节病环节病环节肾小管功能肾小管功能肾小管功能障碍肾小管功能障碍近曲小管功能障碍近曲小管功能障碍 肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管性酸中毒等肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管性酸中毒等髓袢功能障碍髓袢功能障碍 多尿、

4、低渗尿、等渗尿等多尿、低渗尿、等渗尿等远曲小管和集合管功能障碍远曲小管和集合管功能障碍 钠、钾代谢和酸碱平衡紊乱，肾性尿崩症等钠、钾代谢和酸碱平衡紊乱，肾性尿崩症等基本发基本发 病环节病环节肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍RA 肾性高血压肾性高血压EPO 肾性贫血肾性贫血1,25-(OH)2 VitD3 肾性骨营养不良肾性骨营养不良bradykinin 肾性高血压肾性高血压PGE2,PGA2 肾性高血压肾性高血压PTH 肾性骨营养不良肾性骨营养不良基本发基本发 病环节病环节 概念概念 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)各种原因导致肾脏各种原因导致

5、肾脏泌尿功能泌尿功能在在短期短期内急剧降低，内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。GFP急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭发病机制发病机制发病机制发病机制 防治防治防治防治 病因与分类病因与分类病因与分类病因与分类 临床表现临床表现临床表现临床表现2.2.尿的生成尿的生成过程：程：.肾小球的小球的滤过作用作用 .肾小管和集合管的重吸收作用小管和集合管的重吸收作用 .肾小管和集合管的分泌作用小管和集合管的分泌作用3.尿液的排泄尿液的排泄1.肾血流灌注肾血流灌注肾前性肾前性 肾性肾性 肾后性肾后性定义：定义：由于肾灌流量急剧下

6、降所引起的ARF病因：病因：shock;bleeding;crushinjury;seriousburn;acuteheartfailure;seriousinfection（功能性肾衰或肾前性氮质血症）肾前性肾前性ARF特点：特点：尿少，尿钠浓度低 比重高 尿/血肌酐比值高40 尿蛋白（）尿沉渣（）肾前性肾前性ARF（阻塞性肾衰）定义：定义：指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性 梗阻所引起的ARF。病因：病因：泌尿道周围肿物压迫，结石；前列腺病变特点：特点：早期无肾实质受损；解除梗阻，肾功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。肾后性肾后性ARF严重肾盂积水正常肾剖面定义：定义：由于肾脏器质性病变所引

7、起的ARF（急性肾实质损伤）。病因：病因：1、肾小球、肾间质与肾血管疾病 2、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis,ATN)肾性肾性 ARFATN的病因（1）肾脏缺血再灌注损伤（2）肾中毒 外源性毒物内源性毒物金属、抗生素、金属、抗生素、肿瘤化疗药物、肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造免疫抑制剂、造影剂、有机化合影剂、有机化合物、生物毒素等物、生物毒素等肌红蛋白肌红蛋白血红蛋白血红蛋白尿酸尿酸（3）体液因素异常 特点：尿少，尿钠浓度高 比重低 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+）尿沉渣（+），管型，细胞碎片 肾性肾性ARF 指标 肾前性（功能性）肾性（器质性）尿比重 1.020 5

8、00 350尿钠含量mmol/L 40尿/血肌酐比值 40:1 10:1尿沉渣镜检尿蛋白 基本正常 阴性或微量管型、细胞碎片+肾前性与肾性ARF坏死的比较关键环节：GFR 肾血管因素 肾小球因素 肾小管因素 细胞损伤因素Inferior vena cavaAdrenal glandKidneyAortaUreter Bladder Urethra 正常安静情况下，正常安静情况下，两两肾肾血流量占心血流量占心输出量输出量20%20%30%30%，约，约1200 1200 ml/min.ml/min.1 1、肾灌注压降低、肾灌注压降低 肾血流自身调节肾血流自身调节GFR不变BP 80180 mmH

9、gGFR降低降低BP80 mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩2 2、肾血管收缩，肾血流减少、肾血管收缩，肾血流减少 机制儿茶酚胺（儿茶酚胺（catecholamine,CAcatecholamine,CA）增多）增多肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RASRAS）激活）激活前列腺素前列腺素（prostaglandins,PGsprostaglandins,PGs）肾激肽释放酶肾激肽释放酶激肽系统作用激肽系统作用 内皮素与一氧化氮（内皮素与一氧化氮（NONO）的产生失衡）的产生失衡 3 3、肾血管内皮细胞肿胀、肾血管内皮细胞肿

10、胀 ATP不足，钠泵失活4 4、肾内、肾内DIC DIC 肾血管内微血栓形成 肾小球肾小球 滤过面积下降滤过膜通透性下降（1）肾小管阻塞（2）肾小管原尿返流 v 肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤 v 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 v 细胞损伤的机制细胞损伤的机制机制机制 （1 1）ATPATP合成减少和离子泵失灵合成减少和离子泵失灵 （2 2）自由基增多）自由基增多 （3 3）还原型）还原型GSHGSH减少减少 （4 4）磷脂酶活性增强）磷脂酶活性增强 （5 5）细胞骨架结构改变）细胞骨架结构改变 （6 6）细胞凋亡的激活）细胞凋亡的激活临床表现临床表现少尿型少尿型ARF非少尿型非少尿型Pha

11、se 1Phase 2Phase 3少尿期少尿期多尿期多尿期 恢复期恢复期少尿型少尿型ARF代酸代酸 氮质血症氮质血症高镁血症高镁血症 尿的变化尿的变化 水中毒水中毒 高钾血症高钾血症少尿期少尿期“死亡三角”酸中毒低血钠高血钾 少尿期少尿期尿量:少尿：尿量400ml/d,400 ml/dv 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复v 肾小管阻塞解除肾小管阻塞解除v 浓缩功能尚未恢复浓缩功能尚未恢复v渗透性利尿渗透性利尿多尿期多尿期 特点：特点：尿量增加，400ml/天 35L/天；水、电解质平衡紊乱，大量失水失钠，低血压、低钾等。意义：意义：尿量的进行性增加是肾功能逐渐

12、恢复 的信号。多尿期多尿期特点：特点：持续约6月1年；与多尿期间无明显界限；少尿期越长，肾功能恢复需时越长。恢复期恢复期 患患者者发发生生进进行行性性氮氮质质血血症症并并伴伴有有其其它它内内环环境境紊紊乱乱,但但其其尿尿量量在在发发病病初初期期并并不不减减少而是正常或略有增加少而是正常或略有增加(400-1000ml/d)(400-1000ml/d)。非少尿型非少尿型ARF特点:无明显少尿无明显少尿(4001000 ml/d)尿比重低而固定尿比重低而固定 尿钠含量低尿钠含量低 有氮质血症有氮质血症（一）预防 1.控制原发病或致病因素 2.合理用药 3.利尿 降低肾小管内压以增加GFR 1 少尿

13、期控制输液量（量出为入）控制高血钾纠正酸中毒透析疗法（二）治疗2 多尿期 维持水、电解质平衡 控制感染 透析疗法（二）治疗慢性肾脏病患者占世慢性肾脏病患者占世界人口的十分一，即界人口的十分一，即超过超过5亿人亿人。目前，我国每年死于目前，我国每年死于慢性肾衰者约占全国慢性肾衰者约占全国总人口的万分之一。总人口的万分之一。慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure,CRF)防治原则防治原则 概概 念念机体功能代谢变化机体功能代谢变化 发病机制发病机制 病因病因 发展过程发展过程 概念各种慢性肾脏疾病使肾单位进行性破坏，各种慢性肾脏疾病使肾单位进行性破坏，造成：造成：v 代谢废物潴留代

14、谢废物潴留v 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱v 肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍病因肾小球疾病 肾小管间质疾病 肾血管疾病 尿路慢性梗阻 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 慢性肾盂肾炎、多囊肾慢性肾盂肾炎、多囊肾肾结核肾结核高血压性肾小动脉硬化高血压性肾小动脉硬化结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎 肿瘤、尿路结石肿瘤、尿路结石 前列腺肥大前列腺肥大发展过程 分 期内生肌酐清除率(ml/min)血浆肌酐(mol/L)主要临床表现 肾储备功能 降低期（）30178无，但肾脏储备功能减低失 代 偿 期肾功能不全期（）2530186442轻度

15、贫血，乏力，食欲减退肾功能衰竭期（）2025451707酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜尿尿毒症期（）20707低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统功能障碍发展过程代偿机制强大的储备能力功能性代偿与代偿性肥大肾的调节能力肾血流的自我调节发病机制1.健存肾单位学说2.矫枉失衡 学说3.肾小球过度滤过学说肾功能失肾功能失代偿代偿1.健存肾单位进行性减少发病机制肾脏疾病持续肾脏疾病持续破坏肾单位破坏肾单位健存肾单位健存肾单位代偿性肥大代偿性肥大肾功能肾功能代偿期代偿期早期早期晚期晚期肾单位肾单位进行性进行性减少减少Number of Intact NephronsGFR2.矫枉失衡学说机体在对

16、机体在对肾小球滤过率肾小球滤过率降低的降低的适适应过程应过程中出现中出现新的失衡新的失衡，从而加，从而加重内环境的紊乱重内环境的紊乱。发病机制失失 衡衡矫矫 枉枉GFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常溶骨溶骨骨质脱钙骨质脱钙骨骨磷磷释释放放发病机制3.肾小球过度滤过学说肾小球纤维化和硬化肾小球纤维化和硬化 健存肾单位长期健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强代偿性肥大和功能增强继发性肾单位破坏继发性肾单位破坏 过度滤过过度滤过慢性肾功能不全慢性肾功能不全泌尿障碍泌尿障碍水电紊乱水电紊乱酸碱失衡酸碱失衡氮质血症氮质血症肾性高血压肾性高血压肾性贫血

17、肾性贫血出血倾向出血倾向肾性骨营养不良肾性骨营养不良一日的排尿量一日的排尿量(1000-1500 cc)，夜间尿量占，夜间尿量占1/3夜尿多尿多尿少尿、无尿少尿、无尿泌尿功能变化1.尿量的变化尿量的变化1.0081.0121.020低渗尿低渗尿 等渗尿等渗尿泌尿功能变化.尿渗透压的变化尿渗透压的变化266300mmol/L泌尿功能变化3.尿液成分的改变尿液成分的改变v 蛋白尿蛋白尿v 血尿血尿v 脓尿脓尿夜尿夜间尿量与白天相似，甚至超过白天平卧后肾血流量增加原尿生成增多，肾小管对水重吸收减少慢性肾疾患慢性肾疾患部分肾单位破坏部分肾单位破坏髓袢功能受损髓袢功能受损浓缩功能障碍浓缩功能障碍健存肾单

18、位代偿健存肾单位代偿 原尿溶质原尿溶质渗透性利尿渗透性利尿 血流血流原尿流速原尿流速 水重吸收水重吸收多尿多尿多尿多尿慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎肾小管上皮对肾小管上皮对反应反应水重吸收水重吸收多尿多尿ml每天每天!少尿肾单位极度减少浓缩和稀释功能障碍浓缩和稀释功能障碍水代谢调节能力降低水代谢调节能力降低进水不足致脱水进水不足致脱水进水过量致水潴留进水过量致水潴留水电紊乱1.水代谢紊乱水代谢紊乱 眼睑水肿眼睑水肿水电紊乱2.钠代谢紊乱钠代谢紊乱 肾保钠功能肾保钠功能+低盐（禁盐）低盐（禁盐）低钠低钠v健存肾单位尿流速加快健存肾单位尿流速加快,钠重吸收钠重吸收v渗透性利尿使钠重吸收渗透性利尿使钠重吸

19、收v甲基胍蓄积，抑制钠重吸收甲基胍蓄积，抑制钠重吸收v心房利尿肽抑制肾小管对钠吸收心房利尿肽抑制肾小管对钠吸收恶性循环恶性循环水电紊乱2.钠代谢紊乱钠代谢紊乱 某些伴高血压的某些伴高血压的CRF病人病人+高盐（补钠）高盐（补钠）高钠高钠 充血性心衰充血性心衰 故对此类病人应控制钠盐的摄入故对此类病人应控制钠盐的摄入v摄入不足摄入不足 v呕吐腹泻失钾呕吐腹泻失钾 v长期排钾利尿剂：速尿长期排钾利尿剂：速尿 低钾血症低钾血症Hypokalemiav尿少而摄入多尿少而摄入多 v代谢性酸中毒代谢性酸中毒v组织分解代谢增强组织分解代谢增强v长期留钾利尿剂：螺内脂长期留钾利尿剂：螺内脂v溶血溶血 高钾血症

20、高钾血症Hyperkalemia水电紊乱3.钾代谢紊乱钾代谢紊乱 v高高血磷血磷(hyperphosphatemia)v低低血钙血钙(hypocalcemia)水电紊乱4.钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱 功功功功能不全期能不全期能不全期能不全期GFRGFRGFRGFR 血磷血磷血磷血磷 血钙血钙血钙血钙 PTHPTHPTHPTH 抑制磷的重吸收抑制磷的重吸收抑制磷的重吸收抑制磷的重吸收 尿磷排出尿磷排出尿磷排出尿磷排出 血磷维持正常血磷维持正常血磷维持正常血磷维持正常衰竭期衰竭期衰竭期衰竭期 GFRGFRGFRGFR 血磷血磷血磷血磷 PTHPTHPTHPTH增加亦不能使血磷降低增加亦不能使血磷降低

21、增加亦不能使血磷降低增加亦不能使血磷降低 溶骨溶骨溶骨溶骨 骨磷释放骨磷释放骨磷释放骨磷释放 血磷血磷血磷血磷 高血磷高血磷 原因原因 高血磷高血磷 VitDVitD代谢障碍；代谢障碍；体内毒素损害肠粘膜影响钙吸收体内毒素损害肠粘膜影响钙吸收影响影响 手足搐搦手足搐搦,肾性骨营养不良肾性骨营养不良低血钙低血钙钙磷乘积磷酸钙形成PTH水电紊乱5.镁代谢紊乱镁代谢紊乱 镁排出酸中毒、组织破坏细胞内镁外逸高镁血症酸碱失衡代谢性酸中毒代谢性酸中毒早期早期 1.HPO1.HPO4 42-2-,SO,SO4 42-2-等尚不发生潴留等尚不发生潴留 2.2.肾小管泌肾小管泌NHNH3 3、H H+障碍，障碍

22、，NaHCONaHCO3 3重吸收减少重吸收减少晚期晚期 固定酸排出减少引起代酸。固定酸排出减少引起代酸。氮质血症 由由于于GFRGFR降降低低，含含氮氮的的代代谢谢终终产产物物在在体体内内蓄蓄积积，故故血血中中非非蛋蛋白白氮氮（nonproteinnonprotein nitrogen,nitrogen,NPNNPN）含含量量大大于于28.6mmol/L(40mg/dl)28.6mmol/L(40mg/dl)，包括尿素、肌酐、尿酸等。，包括尿素、肌酐、尿酸等。常用指标：血浆尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）GFR 40%,BUN略升高，但仍在正常范围；GFR 20%,B

23、UN200mg/dl(7.14mmol/L).BUN与GFR呈反比函数关系氮质血症血浆肌酐（plasma creatinine）在临床上常计算肌酐清除率（creatinine clearance rate）来反映肾小球滤过率。肌酐清除率=（尿肌酐每分钟尿量）/血浆肌酐浓度 氮质血症GFR 50%,肌酐清除率肾性高血压(renal hypertension)由于各种肾脏疾病引起的高血压。临床由于各种肾脏疾病引起的高血压。临床上上,习惯把因肾实质病变引起的高血压称为习惯把因肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压肾性高血压.肾性高血压肾肾脏脏疾疾病病肾实质破坏肾实质破坏 舒血管物质舒血管物质（PGEP

24、GE2 2等）等）肾灌注量肾灌注量肾素分泌肾素分泌ATATGFRGFRNaNa+,H,H2 2O O潴留潴留血容量血容量高高血血压压肾性高血压眼底 促红细胞生成素促红细胞生成素减少减少 血液中血液中毒性物质毒性物质（如甲基胍）抑制红细胞生成（如甲基胍）抑制红细胞生成红细胞破坏增加红细胞破坏增加铁再利用障碍铁再利用障碍出血出血肾性贫血 骨髓内血小板生成受抑骨髓内血小板生成受抑 毒性物质（胍琥珀酸）抑制毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3PF3的释放的释放 抑制凝血抑制凝血 血小板功能血小板功能异常（粘附性下降，与血肌酐相关）异常（粘附性下降，与血肌酐相关）血小板聚集功能减弱血小板聚集功能减弱 出血倾向

25、 是是指指CRFCRF时时，由由于于钙钙磷磷代代谢谢障障碍碍，继继发发性性甲甲状状旁旁腺腺功功能能亢亢进进，VitD3VitD3活活化化障障碍碍和和酸酸中中毒毒引引起起的的骨骨病病，包包括括幼幼儿儿的的肾肾性性佝佝偻偻病病；成成人人骨骨软软化化、纤纤维维性性骨骨炎炎，骨骨质质疏疏松松和和骨骨硬化，转移性钙化等。硬化，转移性钙化等。肾性骨营养不良GFRGFR毒性物毒性物质质肠钙吸收肠钙吸收骨盐沉骨盐沉着障碍着障碍骨盐溶解骨盐溶解降钙素降钙素PTHPTH骨骨CaCaCRFCRF排排PP防治原则原发病，对症，透析，肾移植透析疗法透析疗法 hemodialysishemodialysis(人工肾）人工

26、肾）peritoneal dialysis(peritoneal dialysis(腹膜腹膜透析）透析）ARF与CRF的比较掌握掌握 RFRF、ARFARF、ATNATN、CRFCRF等的概念。等的概念。掌握掌握ARFARF的发病机制的发病机制(难点难点)，ATNATN少尿期的机体变少尿期的机体变化。化。掌握掌握功能性与器质性功能性与器质性ARFARF的鉴别。的鉴别。掌握掌握机体的变化。机体的变化。熟悉熟悉ATNATN和和CRFCRF的病因、发展过程及治疗原则。的病因、发展过程及治疗原则。目的要求 肾小球肾小球 肾小管肾小管 肾间质肾间质 肾血管肾血管 肾小球肾小球肾炎肾炎持续缺血性持续缺血性肾毒性肾毒性间质性肾炎间质性肾炎 肾血管疾病肾血管疾病 病病 因因