血液内科临床路径.doc

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1、急性髓性白血病临床路径（征求意见稿）一、急性髓性白血病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断急性髓性白血病（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）（二）诊断依据。根据血液病诊断及疗效标准（第三版，科学出版社）1.体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等；2.血细胞计数及分类；3.骨髓检查：形态学，活检（必要时）；4.免疫分型；5.细胞遗传学：核型分析、FISH(必要时）；6.有条件时行分子生物学检测。（三）选择治疗方案的依据。根据急性髓系白血病治疗的

2、专家共识(中华医学会血液学分会白血病学组,中华血液学杂志，2009.6)1.诱导化疗：（1）阿糖胞苷+蒽环类为基础的方案；（2）大剂量阿糖胞苷蒽环类；（3）阿糖胞苷其它细胞毒药物。2.巩固化疗：（1）中大剂量阿糖胞苷或常规剂量方案；（2）中枢神经系统白血病（CNSL）高危因素或有症状者行腰穿及鞘内注射；（3）有条件行造血干细胞移植（HSCT）的患者进入HSCT路径。（四）根据患者的疾病状态选择路径。 1.AML路径(一) 初治非急性早幼粒细胞白血病（APL）AML患者 2.AML路径(二）诱导达完全缓解（CR）的患者二、初治非急性早幼粒细胞白血病（APL）AML临床路径（一）临床路径标准住院日

3、为28-32天。（二）进入路径标准。1.第一诊断必须符合急性髓性白血病（AML）疾病编码（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；2.患者年龄（小于或等于75岁患者）；3.经以上检查确诊为急性早幼粒细胞白血病（APL）则进入APL路径；4.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需 3-5 天（指工作日）所必须的检查项目。1.常规化验：血（尿便）常规、ABO血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查、凝血功能；

4、 2.胸片、心电图、腹部B超；3.发热或疑有感染者可选择：血、尿、便培养，咽培养、影像学；4.骨髓检查（形态学、必要时活检）、免疫分型、细胞遗传学、白血病基因组合；5.患者及家属签署以下同意书：病重通知书、化疗知情同意书、输血知情同意书、 PICC插管同意书（有条件）。 （四）化疗前准备。1.发热或有明确脏器感染患者抗生素治疗；2.Hb75g/L,PLT20109/L,或有活动性出血，分别输浓缩红细胞和血小板。有心功能不全者可放宽输血指征；3.高白细胞患者可行白细胞分离术。（五）化疗开始于入院第37天。（六）化疗方案。1.阿糖胞苷+蒽环类为基础的方案；2.大剂量阿糖胞苷蒽环类； 3.阿糖胞苷其

5、它细胞毒药物。（七）化疗后住院恢复18-20天，必须复查的检查项目： 1.全血细胞分析； 2.骨髓检查； 3.微小残留病变检测。 （八）化疗中及化疗后治疗。1.依据感染及发热情况选择抗生素，至感染控制。2.药物性脏器损伤：相应治疗3.成分输血4.HLA配型（九）出院标准：1.一般情况良好；2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）有无变异及原因分析。1.根据治疗需要延长诱导化疗日，或诱导化疗未缓解需再诱导化疗（延长住院日30天），2疗程诱导未达CR则退出路径。2.化疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。三、初治非急性早幼粒细胞白血病（APL

6、）AML临床路径表单适用对象：第一诊断为急性髓性白血病（初治非APL）（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）行诱导化疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 28-32 天时间住院第1天住院第2天住院第3-7天主要诊疗工作 向患者家属告病重通知并签署病重通知书 患者家属签署输血同意书、骨穿及腰穿同意书、PICC插管同意书（有条件） 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 确定化疗方案和日期 上级医师查房

7、 完成入院检查 骨髓穿刺术（骨髓检查、免疫分型、染色体、白血病基因分型） 根据血象决定是否成分输血 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 根据初步骨髓结果制定化疗方案 患者家属签署化疗知情同意书 化疗 住院医师完成病程记录 上级医师查房 止吐、保肝、输血、抗炎等支持治疗重点医嘱长期医嘱： 血液病一级护理常规 饮食：普食糖尿病饮食其它 抗生素（必要时） 补液治疗（水化、碱化）临时医嘱： 血（含血型）尿便常规检查、凝血功能、输血九项、肝肾（脂）全项、电解质 胸片、心电图 腹部B超 超声心动（视患者情况而定） PICC插管术（有条件） 咽拭子培养、血培养（必要时）长期医嘱：

8、 患者既往基础用药 抗生素（必要时）临时医嘱： 骨穿一次 骨髓检查、免疫分型、染色体、白血病基因分型组合 全血细胞分析 输血医嘱（必要时）长期医嘱： 化疗医嘱(5-7天) 止吐、保肝、输血、抗炎等医嘱 补液治疗（水化、碱化） 别嘌呤醇 0.1 tid临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 补液（每日2500ml） 每周复查2次血生化（肝肾功能）及电解质 血培养（高热时） 其它特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（血液病知识） 随时观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、无 有，原因：

9、1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4-21天（化疗后第1-14日）住院第22-27天（化疗后第15-20日）住院第28-32天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 每日复查血细胞分析 注意观察体温、血压等 输血、抗炎等支持治疗（必要时） 粒细胞集落刺激因子（必要时） 骨髓检查(化疗后7天可选) 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 根据血细胞分析情况，决定复查骨穿 上级医师查房，进行化疗（根据骨穿）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如

10、：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 普食临时医嘱： 全血细胞分析、尿便常规 血生化全项、电解质 输血、抗炎等支持治疗（必要时） 粒细胞集落刺激因子（必要时） 胸片、胸部CT（必要） 血培养、痰培养、尿便培养（必要时） PICC插管换药（每周一次） 骨髓穿刺+形态学长期医嘱： 普食 停抗生素（根据体温及症状、体征及影像学）临时医嘱： 骨穿一次 骨髓形态学、免疫残留、白血病基因分型（如需要） 全血细胞分析、尿便常规 HLA配型（患者年龄小于55岁，有造血干细胞移植愿望）出院医嘱：出院带药：主要护理工作 随时观察患者情况 心理与生活护理 随时观察患者情况 心理与生活护理

11、 指导患者生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、 无 有，原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名四、AML诱导达完全缓解（CR）临床路径（一）临床路径标准住院日为 8-21 天。（二）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 急性髓系白血病（AML）（非APL） 疾病编码（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；2.患者年龄（小于或等于75岁患者）；3.经诱导化疗达CR；4.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需

12、要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）完善入院常规检查需 2 天（指工作日）所必须的检查项目。1.常规化验：血（尿便）常规、ABO血型、肝肾功能、电解质、乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒血清抗体、凝血分析全项； 2. 胸片、心电图、腹部B超；3发热或有明确某系统感染者可选择：血、尿、便、咽拭子培养、影像学；4. 骨髓检查（形态学、必要时活检）、微小残留病变检测；5. 患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、输血知情同意书。 （四）化疗开始于入院第 2-3天。（五）化疗方案：巩固化疗。1.中大剂量阿糖胞苷或常规剂量方案；2.有中枢神经系统白血病（CNSL）高危

13、因素或有症状者行腰穿及鞘内注射；3.有条件行造血干细胞移植（HSCT）的患者进入HSCT路径（六）化疗后住院恢复12天必须复查的检查项目。 1.全血细胞分析； 2.骨髓检查； 3.微小残留病变检测。 （七）化疗中及化疗后治疗。1.依据感染及发热情况选择抗生素，至感染控制；2.药物性脏器损伤：相应治疗；3.成分输血。（八）出院标准。1.一般情况良好；2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）有无变异及原因分析。化疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。五、AML诱导达完全缓解（CR）临床路径表单适用对象：第一诊断急性髓系白血病（非APL获CR者）（

14、ICD10：M9840/3 M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）拟行巩固化疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 21 天时间住院第1天住院第2天住院第3-7天主要诊疗工作 患者家属签署输血同意书、骨穿及腰穿同意书、PICC插管同意书 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 确定化疗方案和日期 上级医师查房 完成入院检查 骨髓穿刺术（骨髓检查、微小残留病变检测） 腰穿+鞘内注射 根据血象决定是否成分输血 完成必要的相关科室会诊

15、住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 患者家属签署化疗知情同意书 化疗 住院医师完成病程记录 上级医师查房 止吐、保肝重点医嘱长期医嘱： 血液病二级护理常规 饮食 抗生素（必要时）临时医嘱： 血（含血型）尿便常规检查、凝血四项、输血九项、肝肾（脂）全项、电解质、 胸片、心电图 腹部B超 超声心动（视患者情况而定） 咽培养、血培养（必要时）长期医嘱： 患者既往基础用药 抗生素（必要时）临时医嘱： 骨穿一次 骨髓形态学、免疫残留、白血病特殊基因分型 全血细胞分析 腰穿一次，鞘内注射 脑脊液常规、生化、细胞形态 20%甘露醇250ml ivgtt st（颅压高者）长期医嘱： 化疗医嘱(3-7天)

16、止吐、保肝、抗炎等医嘱 补液治疗（水化、碱化） 别嘌呤醇 0.1 tid临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 补液（每日2500ml） 每周复查2次血生化（肝肾功能）及电解质 其它特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（血液病知识） 观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4-19天化疗后第1-14日住院第20天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写

17、每日复查血细胞分析 注意观察体温、血压等 输血、抗炎等支持治疗（必要时） 粒细胞集落刺激因子（必要时） 上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 普食临时医嘱： 全血细胞分析、尿便常规 血生化全项、电解质 输血、抗炎等支持治疗（必要时） 粒细胞集落刺激因子（必要时） 胸片、影像学（必要时） 血培养、痰培养、尿便培养（必要时） PICC插管换药（每周一次）出院医嘱： 出院带药主要护理工作 随时观察患者情况 心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无

18、有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名特发性血小板减少性紫癜临床路径（2009年版）一、特发性血小板减少性紫癜临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为特发性血小板减少性紫癜(ITP)（ICD-10：D69.3）（二）诊断依据。根据血液病诊断和疗效标准（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）和美国血液学会关于ITP的指南（Blood，1996，88(1):3-40），临床诊疗指南-血液病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史。2.多次检查血小板计数减少（包括血涂片）。3.脾脏不大或轻度增大。4.骨髓检查巨核细胞数增多或

19、正常，有成熟障碍。5.排除血小板减少的其他原因。（三）选择治疗方案的依据。根据邓家栋临床血液学（邓家栋主编，上海科学技术出版社,2001年，第一版） 和美国血液学会关于ITP的指南（Blood,1996，88(1):3-40），临床诊疗指南-血液病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.糖皮质激素作为首选治疗：可常规剂量或短疗程大剂量给药。2.急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；需要紧急手术或分娩者。（1）静脉输注丙种球蛋白。（2）输注血小板。（四）临床路径标准住院日为14天内。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：D69.3 特发性血小板减少性紫癜疾病编码

20、。2.血液检查指标符合需要住院指征：血小板数20109/L并且持续3天以上。（十）变异及原因分析。经治疗后，血小板仍持续低于20109/L并大于2周，则退出该路径。二、特发性血小板减少性紫癜临床路径表单适用对象：第一诊断特发性血小板减少性紫癜（ICD-10：D69.3 ）患者姓名：性别： 年龄： 门诊号：住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 14 天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房，初步确定诊断 对症支持治疗 向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时） 患者家属签署输血知情同意书、

21、骨穿同意书 上级医师查房 完成入院检查 骨髓穿刺术（形态学检查） 继续对症支持治疗 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项重点医嘱长期医嘱： 血液病护理常规 一级护理 饮食 视病情通知病重或病危 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规隐血 肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、血涂片、血型、输血前检查、自身免疫系统疾病筛查 胸片、心电图、腹部B超 输注血小板（有指征时） 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 其他医嘱临时医嘱： 血常规 骨穿 骨髓形态学 输注血小板（有指征时） 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教

22、 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-13天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 复查血常规 观察血小板变化 根据体检、骨髓检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病 开始治疗 保护重要脏器功能 注意观察皮质激素的副作用，并对症处理 完成病程记录 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱（视情况可第二天起开始治疗）： 糖皮质激素：常规剂量(泼尼松1mgKg-1 d-1)或短疗程大剂量给药（甲基泼尼松龙1.0gd-13d或地塞米松40mgd-14d） 丙种球蛋白0.4gKg-1d-15d或1.0g Kg-1d-12d（必要时） 重要脏器保护：抑酸、补钙等 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规 复查血生化、电解质 输注血小板（有指征时） 对症支持 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规护理工作 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名