急性上消化道大出血抢救.ppt

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1、急性上消化道大出血消化科病例巡消化科病例巡讲讲现病史患者，男，患者，男，2828岁，工人。岁，工人。主因主因“呕血、黑便呕血、黑便4 4天天”入院。入院。4 4天前，无诱因发现大便发黑，成形，量如天前，无诱因发现大便发黑，成形，量如常，继而呕血一次，量约常，继而呕血一次，量约10ml10ml。此后间断此后间断黑便，每日黑便，每日1-31-3次，诊所治疗不佳。次，诊所治疗不佳。1 1天前，天前，再次呕血一次约再次呕血一次约150ml150ml，当地建议住院治疗，当地建议住院治疗，因外地打工不便，遂乘机返回本市，当日因外地打工不便，遂乘机返回本市，当日落地后再次排黑色成形便落地后再次排黑色成形便1

2、 1次，呕血次，呕血1 1次约次约400ml400ml，并出现晕厥，苏醒后拔打并出现晕厥，苏醒后拔打120120送入送入我院。我院。平素体健，无胃、肝病史，无烟、酒嗜好。平素体健，无胃、肝病史，无烟、酒嗜好。查体 T36.9，P126次次/分，分，R20次次/分，分，BP121/64mmHg。神志清楚，脉神志清楚，脉细速，面色、速，面色、睑结膜膜苍白，巩膜无黄白，巩膜无黄染，双肺（染，双肺（-），），HR126次次/分，律分，律齐，无，无杂音。音。腹平腹平软，胃脘部，胃脘部压痛，肝脾肋下未触及，移痛，肝脾肋下未触及，移动性性浊音（音（-）。诊断与鉴别诊断 一、初步一、初步诊断：断：1、急性上消

3、化道大出血急性上消化道大出血 消化性消化性溃疡？2、失血性休克失血性休克二、二、诊断依据：断依据：1、青年，男性青年，男性 2、呕血、黑便呕血、黑便4天天 3、一一过性性晕厥厥 4、胃脘部胃脘部压痛痛诊断与鉴别诊断 5、不支持：既往无病史，出血速度不支持：既往无病史，出血速度快、量大，失血性休克快、量大，失血性休克 三、三、鉴别诊断：断：肝硬化食管胃底静脉曲肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血？破裂出血？1、支持支持证据：急起据：急起发病，出血速度快、量大，病，出血速度快、量大，失血性休克失血性休克 2、不支持不支持证据：无乙肝等肝病史、年据：无乙肝等肝病史、年龄较轻及无及无黄疸、腹水、脾大、肝掌、

4、蜘蛛痣等。黄疸、腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣等。治疗 1、I级护理、理、报病重、留陪人、禁病重、留陪人、禁饮食、食、绝对卧卧床、心床、心电血血压呼吸呼吸监护等。等。2、立即建立双静脉通路、立即建立双静脉通路 3、迅速迅速扩张血容量：血容量：羟乙基淀粉、晶体液（生乙基淀粉、晶体液（生理理盐水等）水等）4、立即抽血化立即抽血化验、配血、配血、约血（血血（血浆及及红细胞）胞）治疗 5、抑酸：抑酸：质子子泵抑制抑制剂（兰索拉索拉唑）静点）静点 6、抑制胃抑制胃肠道血供：生道血供：生长抑素：抑素：500ug/h持持续微微量量泵入入 7、联系外科会系外科会诊，必要，必要时手手术止血止血 入院后急入院后急查：血

5、常血常规：WBC7.171012/L，Hb：39g/L，PLT：811012/L，BUN、Cr、血糖、血糖、电解解质正常，正常，肝功能肝功能ALT、AST、ALP、GGT正常，正常，CHE：2142U/L，ALB28.7g/L。治疗 入院入院1h后，再次呕血后，再次呕血约800ml，测血血压降降至至80/47mmHg。经扩容、止血及容、止血及输血等血等处理后，生命体理后，生命体征逐征逐渐平平稳，于于20：00测血血压100/59mmHg。夜。夜间患者患者未再呕血、黑便，血未再呕血、黑便，血压稳定、上升，心率定、上升，心率下降。下降。治疗 次日，家属到院后，追次日，家属到院后，追问病史，得知患者

6、病史，得知患者母母亲生前患有生前患有“乙肝乙肝”。结合化合化验所示，考所示，考虑“乙肝、肝硬化乙肝、肝硬化”可能。可能。下午行急下午行急诊胃胃镜检查：重度食管静脉曲：重度食管静脉曲张并出血（并出血（见下片）下片）检查进行行时，建，建议患者行内患者行内镜下套扎止血下套扎止血治治疗，患者家属拒，患者家属拒绝。治疗 入院化入院化验示外周血小板、血清白蛋白明示外周血小板、血清白蛋白明显低于正常。低于正常。2016-11-14检查：乙肝：乙肝标志：志：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）2016-11-15检查 血常血常规：WBC：3.441012/L，HGB：88g/L，PLT：471

7、012/L。B超：超：肝硬化、脾大、肝硬化、脾大、门脾静脉增脾静脉增宽、腹腔、腹腔积液。液。治疗 至此，至此，疾病疾病诊断明确：断明确：乙肝后肝硬化，失代乙肝后肝硬化，失代偿期，食管静脉曲期，食管静脉曲张破裂出血，失血性休克破裂出血，失血性休克 继续抑酸、降抑酸、降门脉脉压等止血及等止血及扩容容输血、血、保肝等治保肝等治疗，出血未停止，出血未停止，严密密观察。察。治疗 2016-11-19应家属要求，行家属要求，行内内镜下食管静脉曲下食管静脉曲张套扎套扎术治治疗（EVL）。治疗 2016-1-21乙肝病毒定量：乙肝病毒定量：HBV-DNA：1.43E+05（正常正常5.00E+02）制定抗病毒

8、治制定抗病毒治疗方案，嘱出院后方案，嘱出院后长期期坚持治持治疗，定期随，定期随访复复查。讨论 1、是否存在休克？是否存在休克？神志清楚，血神志清楚，血压不低，不低，BP121/64mmHg，能否排除休克？当然不能！患者有能否排除休克？当然不能！患者有过晕厥厥情况，情况，说明存在明存在严重重体位性低血体位性低血压，是是休克存在的休克存在的有力有力证据据！结合脉合脉细速、心率速、心率增快（增快（P/HR：126次次/分）等，考分）等，考虑休克早休克早期（微循期（微循环缺血期），缺血期），休克必休克必须早期早期识别，才能有效才能有效抢救，否救，否则延延误时机，后果机，后果严重。重。讨论 2、是否是否

9、输血？血？既然有休克，当然要立即既然有休克，当然要立即输血，因血，因为是是失血性休克失血性休克啊！啊！可以先晶可以先晶/胶体胶体扩容，但容，但必必须输血血，要么就要么就是血的代价！是血的代价！Hb不是不是输血的主要指血的主要指标，消，消化道出血化道出血输血指征首先是有无休克。血指征首先是有无休克。讨论3、上消化道出血原因、上消化道出血原因鉴别：最常最常见原因仍原因仍为消化性消化性溃疡，大出血并不，大出血并不罕罕见，结合年合年龄、病史，本病例首先考、病史，本病例首先考虑该病，没有病，没有问题，抢救原救原则是一是一样的。当的。当然，最然，最终确确诊依依赖胃胃镜，而且，而且镜下治下治疗可可作作为止血手段。止血手段。讨论 4、食管静脉曲食管静脉曲张套扎套扎术：EVL具有立即止血及具有立即止血及预防再出血的作用，防再出血的作用，在肝硬化食管静脉曲在肝硬化食管静脉曲张出血指南中，列出血指南中，列为一一级/二二级预防措施。防措施。谢谢！