肝脏疾病的生物化学诊断.ppt

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1、第十三章 肝胆疾病的生物化学诊断 主要内容 一、一、解剖结构基础与生物化学功能解剖结构基础与生物化学功能 二、二、胆红素与胆汁酸代谢及其异常胆红素与胆汁酸代谢及其异常 三、三、肝病的临床生物化学肝病的临床生物化学四、四、肝胆疾病的肝功能实验室检查肝胆疾病的肝功能实验室检查 五、五、肝功能检验项目选择原则与评价肝功能检验项目选择原则与评价 六、六、病例分析病例分析 第一节第一节 肝脏的解剖特点肝脏的解剖特点和生化功能和生化功能一、肝脏的解剖特点一、肝脏的解剖特点肝脏是人体的肝脏是人体的“物质代谢中枢物质代谢中枢”具有丰富的血管网具有丰富的血管网;有利于物质代有利于物质代谢的结构特点；种类繁多的酶

2、系。谢的结构特点；种类繁多的酶系。二、肝脏生物化学代谢二、肝脏生物化学代谢1、营养物质代谢。、营养物质代谢。2、合成几乎所以血浆蛋白质。、合成几乎所以血浆蛋白质。3、胆汁酸代谢。、胆汁酸代谢。4、非营养物质的生物转化。、非营养物质的生物转化。5、激素的降解。、激素的降解。三、肝细胞损伤时三大物质代谢紊乱1、蛋白质蛋白质急性肝病时：变化不大。急性肝病时：变化不大。慢性肝病时：慢性肝病时：Alb，Glb，A/G；氨基酸代氨基酸代谢紊乱；紊乱；尿素水平下降。尿素水平下降。2、糖类糖类u糖耐量糖耐量，出现一过性高血糖；，出现一过性高血糖；u磷酸戊糖途径和糖酵解途径增强，有氧磷酸戊糖途径和糖酵解途径增强

3、，有氧氧化途径减弱，氧化途径减弱，BS，丙酮酸，丙酮酸；u半乳糖清除率半乳糖清除率。3、脂类脂类ATP CDP-CDP-胆碱胆碱 PLPL；糖代谢障碍，脂库动员糖代谢障碍，脂库动员，FA，酮体，酮体；LDL累积，累积，TG。“脂肪肝脂肪肝”回到章回到章第二 节 胆红素与胆汁酸代谢及异常一、胆红素正常代谢 胆红素的来源与生成1.来源：来源：80来自来自Hb，20来自过氧化物酶、来自过氧化物酶、过氧化氢酶及细胞色素等过氧化氢酶及细胞色素等2.生成生成衰老的红细胞Hb珠蛋白一般蛋白质代谢血红素胆绿素 胆红素 胆红素胆红素-Alb运输Y、Z蛋白结合摄取转变肠肝循环 游离胆红素与结合胆红素的比较游离胆红

4、素与结合胆红素的比较 未结合胆红素未结合胆红素未结合胆红素未结合胆红素 游离游离游离游离 与与与与AlbAlb结合结合结合结合 结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素水溶性水溶性水溶性水溶性 小小小小 大大大大 大大大大通透性和毒性通透性和毒性通透性和毒性通透性和毒性 大大大大 小小小小 小小小小尿中排出尿中排出尿中排出尿中排出 无无无无 无无无无 有有有有与重氮试剂反应与重氮试剂反应与重氮试剂反应与重氮试剂反应 间接间接间接间接 间接间接间接间接 直接直接直接直接 二、胆红素代谢紊乱二、胆红素代谢紊乱 黄疸定义黄疸定义正常：正常：1.717.2 umol/L隐性黄疸：隐性黄疸：17.234

5、.2 umol/L显性黄疸：显性黄疸：34.2 umol/L 三、黄疸成因三、黄疸成因1、生成过多2、转化障碍3、排泄障碍新生儿生理性黄疸一般不超过86umol/L。四、黄疸的实验室检查四、黄疸的实验室检查溶血性黄疸溶血性黄疸 RBCRBC大量被破坏大量被破坏特点：特点：1、血液、血液TB，未结合，未结合B，结，结 合合B正常。正常。2、尿液、尿液B阴性，胆素原阴性，胆素原。3、粪便胆素原、粪便胆素原，颜色加深，颜色加深。肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 肝细胞被破坏肝细胞被破坏特点：特点：1、血液、血液TB，未结合，未结合B，结，结 合合B。2、尿液、尿液B阳性，胆素原不定。阳性，胆素原不定。3、粪

6、便胆素原、粪便胆素原，颜色变浅。，颜色变浅。梗阻性黄疸梗阻性黄疸 肝排泄受阻肝排泄受阻特点：特点：1、血液、血液TB，未结合，未结合B正常，结正常，结 合合B。2、尿液、尿液B阳性，胆素原阳性，胆素原或无。或无。3、粪便胆素原、粪便胆素原或无，颜色变浅或无，颜色变浅 或变白。或变白。1、改良 JG法：常规方法原理：结合胆红素结合胆红素 重氮试剂重氮试剂未结合胆红素未结合胆红素 加速剂加速剂偶氮胆红素偶氮胆红素 重氮试剂重氮试剂酒石酸蓝色蓝色2、胆红素氧化酶法：推荐方法、胆红素氧化酶法：推荐方法(四）四）胆红素的测定方法胆红素的测定方法五、胆汁酸测定五、胆汁酸测定n n分类：初级游离型游离型结合

7、型结合型鹅脱氧胆酸(CDCA)胆酸(CA)甘氨胆酸牛磺胆酸甘氨鹅脱氧胆酸牛磺鹅脱氧胆酸次级次级7-脱氧胆酸(DCA)石胆酸(LCA)胆汁酸代谢及代谢异常胆汁酸代谢及代谢异常 胆汁酸产生、分泌、重吸收、转胆汁酸产生、分泌、重吸收、转化等过程与肝胆肠均有密切关系，测定化等过程与肝胆肠均有密切关系，测定血清胆汁酸可反映肝清除功能。血清胆汁酸可反映肝清除功能。胆汁酸肠肝循环的过程胆汁酸肠肝循环的过程 胆汁酸测定的胆汁酸测定的临床临床意义1、总胆汁酸（、总胆汁酸（TBA）测定意义：）测定意义：参考值：参考值：06mol/L CA/CDCA1.251.36/1、TBA是反映肝实质损伤的灵敏指标，是反映肝实

8、质损伤的灵敏指标，急、慢性肝炎、肝硬化，肝癌等急、慢性肝炎、肝硬化，肝癌等TBA升高。升高。、判断预后：、判断预后：、肝炎恢复指标：、肝炎恢复指标：TBA恢复与组织恢复一致。恢复与组织恢复一致。、鉴别：胆汁淤积：胆汁淤积：Bil正常，正常，TBA。高胆红素血症高胆红素血症：Bil，TBA正常。正常。2、比值测定比值测定胆道梗阻：胆道梗阻：CACA/CDCACDCA 1.36实质损伤：实质损伤：CACA/CDCACDCA 1鉴别：3、胆汁酸耐量试验可检测肝脏对胆汁酸的胆汁酸耐量试验可检测肝脏对胆汁酸的 清除能力。清除能力。回到章回到章第三节肝脏疾病的临床生物化学一、酶类检测一、酶类检测n nAL

9、T,AST,LDH,GLDH,ADA ;n nALP,5-NT,GT;n nMAO,PLD;n nLCAT;n nAFU;二、蛋白质代谢紊乱测定二、蛋白质代谢紊乱测定TP、Alb、G、A/G、蛋白质电泳测定、蛋白质电泳测定1、肝硬化：肝硬化：2、急性肝炎：、急性肝炎：3、慢性肝炎：、慢性肝炎：TPAlbGA A/G GGTP Alb1A A/G G、TP Alb A A/G G急性肝炎急性肝炎急性肝炎急性肝炎肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化慢活肝慢活肝慢活肝慢活肝胆汁性肝胆汁性肝胆汁性肝胆汁性肝硬化硬化硬化硬化阻黄阻黄阻黄阻黄原发或继原发或继原发或继原发或继发肝发肝发肝发肝CaCaCaCa白蛋白白蛋白

10、白蛋白白蛋白正常或正常或正常或正常或 N N N N或或或或球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白N N N N或或或或 N N N NN N N N1 1 1 12 2 2 2N N N NN N N N N N N N(IgG/(IgG/(IgG/(IgG/IgM)IgM)IgM)IgM)(IgA/(IgA/(IgA/(IgA/IgM)IgM)IgM)IgM)(IgG)(IgG)(IgG)(IgG)(IgM)(IgM)(IgM)(IgM)N N N NN N N N肝病时的血清蛋白质异常肝病时的血清蛋白质异常 血清前白蛋白（血清前白蛋白（PA）测定：）测定：急性肝炎早期，急性肝炎早期，PA，下降程度与肝

11、损，下降程度与肝损伤一致。伤一致。血氨测定：血氨测定：严重肝损伤、肝硬化、肝昏迷时血氨严重肝损伤、肝硬化、肝昏迷时血氨测定方法：测定方法：1、直接显色法：常规方法、直接显色法：常规方法2、谷氨酸脱氢酶速率法：推荐、谷氨酸脱氢酶速率法：推荐3、离子交换吸附法、离子交换吸附法4、氨电极法、氨电极法纤维蛋白测定：纤维蛋白测定：中毒性肝炎中毒性肝炎 肝硬化肝硬化三、糖类代谢紊乱测定三、糖类代谢紊乱测定血糖测定：肝脏损害，血糖测定：肝脏损害，BS OGTT试验：糖耐量试验：糖耐量血中丙酮酸测定：肝昏迷血中丙酮酸测定：肝昏迷四、脂类代谢异常检测四、脂类代谢异常检测血清血清LCAT测定：肝损伤，测定：肝损伤

12、，LCAT 血清胆固醇酯测定：肝损伤血清胆固醇酯测定：肝损伤CE 血清血清CE/TC测定：肝损伤时测定：肝损伤时血清磷脂（血清磷脂（PL）测定：）测定：肝实质损伤时肝实质损伤时 胆道梗阻胆道梗阻五、排泄机能检测五、排泄机能检测溴酚（溴酚（BSP）排泄试验）排泄试验静脉注射静脉注射BSP后后与与Alb结合运输结合运输肝脏摄取肝脏摄取与与GSH结合结合排泄入肠排泄入肠如肝脏摄取、结合及排泄受损：如肝脏摄取、结合及排泄受损：BSP出现滞留。出现滞留。参考值参考值：45min血中滞留率血中滞留率20意义：意义：肝受损时，血肝受损时，血BSP滞留率滞留率靛青绿（靛青绿（ICG）排泄试验）排泄试验静脉注射

13、静脉注射ICG后后与与Alb结合运输结合运输肝脏摄取肝脏摄取排泄入肠排泄入肠参考值参考值：15min后滞留率后滞留率1mg/dL但但2mg/dL即为显性黄疸。即为显性黄疸。类别类别类别类别检测指标检测指标检测指标检测指标临床意义临床意义临床意义临床意义蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质代代代代谢谢谢谢 血清总蛋白血清总蛋白血清总蛋白血清总蛋白 严重肝炎及肝硬化时减少严重肝炎及肝硬化时减少严重肝炎及肝硬化时减少严重肝炎及肝硬化时减少 A/GA/GA/GA/G比值比值比值比值 慢性肝病和肝硬化时降低慢性肝病和肝硬化时降低慢性肝病和肝硬化时降低慢性肝病和肝硬化时降低 前清蛋白前清蛋白前清蛋白前清蛋白 灵敏地反

14、映急性肝损伤灵敏地反映急性肝损伤灵敏地反映急性肝损伤灵敏地反映急性肝损伤 免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白 慢活肝、肝硬化时增高慢活肝、肝硬化时增高慢活肝、肝硬化时增高慢活肝、肝硬化时增高 纤维蛋白质原纤维蛋白质原纤维蛋白质原纤维蛋白质原 反映功能性肝细胞数量反映功能性肝细胞数量反映功能性肝细胞数量反映功能性肝细胞数量 血中尿素测定血中尿素测定血中尿素测定血中尿素测定 严重肝功能不全时降低严重肝功能不全时降低严重肝功能不全时降低严重肝功能不全时降低 血氨测定血氨测定血氨测定血氨测定 急、慢性肝炎、重症肝炎、急、慢性肝炎、重症肝炎、急、慢性肝炎、重症肝炎、急、慢性肝炎、重症肝炎、肝硬时增

15、高肝硬时增高肝硬时增高肝硬时增高 视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白 较前清蛋白更能早期能敏感地发现肝损害较前清蛋白更能早期能敏感地发现肝损害较前清蛋白更能早期能敏感地发现肝损害较前清蛋白更能早期能敏感地发现肝损害 纤维连接蛋白纤维连接蛋白纤维连接蛋白纤维连接蛋白 肝纤维化时增高肝纤维化时增高肝纤维化时增高肝纤维化时增高 甲胎蛋白甲胎蛋白甲胎蛋白甲胎蛋白 原发性肝癌时显著升高原发性肝癌时显著升高原发性肝癌时显著升高原发性肝癌时显著升高 癌胚抗原癌胚抗原癌胚抗原癌胚抗原 转移性肝癌时阳性率高转移性肝癌时阳性率高转移性肝癌时阳性率高转移性肝癌时阳性率高代谢性肝功能实验代谢性肝

16、功能实验代谢性肝功能实验 一、急性肝损伤的生化指标一、急性肝损伤的生化指标血清酶的测定：血清酶的测定：1、ALT、AST 2、LDH同工酶同工酶 3、GLDH 4、ADA 5、GT血浆蛋白质测定血浆蛋白质测定TP Alb1A A/G G、1、2、PA n n其他测定：其他测定：血清铁血清铁 F抗原抗原胆红素测定：胆红素测定：血液：血液：TBil，未结合，未结合Bil，结合，结合Bil尿液：阳性尿液：阳性胆汁酸测定：胆汁酸测定：TBA：CA/CDCA 1n n血清蛋白测定血清蛋白测定二、慢性肝损伤的生化指标血清酶指标：血清酶指标：1、GT 2、LCAT 3、ALT、ASTTP Alb A A/G

17、 G1、2、PA 3、血清蛋白电泳、血清蛋白电泳胆红素测定：胆红素测定：血液：血液：TBil，未结合，未结合Bil，结合，结合Bil尿液：阳性尿液：阳性胆汁酸测定：胆汁酸测定：TBA：CACA/CDCACDCA 10三、肝硬化的生化指标三、肝硬化的生化指标 1、肝功能试验：肝功能试验：A/G；Bil，chE，ALT；ASTALT，MAO，PLD。2、层粘蛋白（、层粘蛋白（LN）3、透明质酸（、透明质酸（HA）4、型前胶原（型前胶原（PC）5、型胶原型胶原四、乙醇性肝脏损害的生物化学四、乙醇性肝脏损害的生物化学乙醇在机体内的代谢乙醇在机体内的代谢 1、乙醇脱氢酶（、乙醇脱氢酶（ADH）氧化体系）

18、氧化体系 2、微粒体乙醇氧化体系（、微粒体乙醇氧化体系（MEOS）3、NADPH氧化酶氧化酶H2O2酶体系酶体系 4、黄嘌呤氧化酶、黄嘌呤氧化酶H2O2酶体系酶体系乙醇代谢对机体的影响乙醇代谢对机体的影响 1 1、乙醛的毒性效应。、乙醛的毒性效应。2 2、NADH/NADNADH/NAD+，乳酸中毒。，乳酸中毒。3 3、降低、降低BSBS、脱水、酸中毒、脱水、酸中毒、VitDVitD等。等。乙醇性肝病的生物化学检测乙醇性肝病的生物化学检测 常用的检测指标有：常用的检测指标有：转氨酶转氨酶；AST/ALT2 AST/ALT2；ALP ALP，GT GT；出现转铁蛋白异质体。出现转铁蛋白异质体。血

19、液乙醇浓度测定血液乙醇浓度测定 1 1、酶学测定：、酶学测定：测定测定NADHNADH生产量，用于自生产量，用于自动化分析。动化分析。2 2、呼气法：、呼气法：用于交通违规测试。用于交通违规测试。3 3、气相层析法：、气相层析法：标准参考方法。标准参考方法。五、肝昏迷的生化指标五、肝昏迷的生化指标n n机制机制1、氨中毒学说：、氨中毒学说：脑部能量代谢受抑制；脑部能量代谢受抑制；干扰神经传导；干扰神经传导；直接引起脑神经细胞膜病变。直接引起脑神经细胞膜病变。2、假性神经递质学说：、假性神经递质学说：正常情况下：正常情况下：AA胺胺醛醛清除清除肝功能肝功能不全时不全时苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙

20、胺酪氨酸酪氨酸 酪胺酪胺体循环体循环脑脑苯乙醇胺苯乙醇胺羟酪胺羟酪胺假性神经递质假性神经递质假性神经递质与儿茶酚胺递质结构相似，假性神经递质与儿茶酚胺递质结构相似，但不能正常传导神经冲动。但不能正常传导神经冲动。3、氨基酸不平衡学说：、氨基酸不平衡学说：支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸/芳香族氨基酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸（BAAABAAA/AAAAAA）芳香族氨基酸：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸芳香族氨基酸：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸支链氨基酸：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸n n检测：检测：1、血清蛋白质测定、血清蛋白质测定2、血清胆红素测定、血

21、清胆红素测定3、血清酶测定：、血清酶测定：AST、ALP 由由而而4、血清尿素测定、血清尿素测定5、血氨测定、血氨测定6、血清丙酮酸测定、血清丙酮酸测定7、BAAABAAA/AAAAAA测定测定8、其他测定：、其他测定：BS、纤维蛋白原、纤维蛋白原等等酶胆分离酶胆分离六、肝癌生化指标六、肝癌生化指标n nAFP及及AFP糖链检测糖链检测n n血清血清Fe、Cu检测检测n nAFU测定测定n n血清酶测定：血清酶测定：ALP、ALT、AST、GT 5NTn n黄疸测定黄疸测定n n胆汁酸测定胆汁酸测定n n其他测定其他测定回到章回到章溴酚（溴酚（BSP）排泄试验）排泄试验静脉注射静脉注射BSP后

22、后与与Alb结合运输结合运输肝脏摄取肝脏摄取与与GSH结合结合排泄入肠排泄入肠如肝脏摄取、结合及排泄受损：如肝脏摄取、结合及排泄受损：BSP出现滞留。出现滞留。第四节第四节 肝胆疾病的肝功能实验室检查肝胆疾病的肝功能实验室检查参考值：参考值：60min血中滞留率达到零。血中滞留率达到零。意义：意义：肝受损时，血肝受损时，血BSP滞留率滞留率n n靛青绿（靛青绿（ICG）排泄试验）排泄试验静脉注射静脉注射ICG后后与与Alb结合运输结合运输肝脏摄取肝脏摄取排泄入肠排泄入肠参考值：参考值：45min后滞留率后滞留率5%意义：意义：反映肝细胞摄取与排泄功能；反映肝细胞摄取与排泄功能；肝细胞损伤、胆道

23、阻塞、占位性病肝细胞损伤、胆道阻塞、占位性病变时明显滞留。变时明显滞留。肝胆疾病的临床酶学肝胆疾病的临床酶学n n反映肝实质性损伤：反映肝实质性损伤：ALT、ASTn n反映胆汁淤积：反映胆汁淤积：GT、ALP、5NTn n反映肝纤维化：反映肝纤维化：MAO、PH 生物化学特性生物化学特性 转氨酶及其同工酶转氨酶及其同工酶ALT：肝：肝(主主)、心、肾、骨骼肌、心、肾、骨骼肌AST：主要分布于心肌和肝脏：主要分布于心肌和肝脏（二）（二）临床意义临床意义 1、ALT：反映肝脏损伤一个很灵敏的指：反映肝脏损伤一个很灵敏的指标标 2、AST：AMI的诊断的诊断 肝胆疾病的诊断肝胆疾病的诊断3、DeR

24、itis比值比值=AST/ALT急性肝炎时：急性肝炎时：AST/ALT=2肝癌：肝癌：AST/ALT=3 4.酶胆分离酶胆分离 重症肝炎时：重症肝炎时：ALT下降下降 TB上升上升 -谷氨酰转移酶谷氨酰转移酶 及其同工酶及其同工酶 生物化学特征生物化学特征 肾脏含量最多，其次为胰、肺、肝等肾脏含量最多，其次为胰、肺、肝等测定方法测定方法奈胺比色法奈胺比色法对硝基苯胺连续监测法对硝基苯胺连续监测法 临床意义：临床意义：-GAT是肝胆疾病检出阳性是肝胆疾病检出阳性率最高的酶。率最高的酶。1、胆道疾病时，阳性率高，明显升高、胆道疾病时，阳性率高，明显升高 2、肝实质疾病时一般中度增高、肝实质疾病时一

25、般中度增高 3、判断恶性肿瘤有无肝转移、判断恶性肿瘤有无肝转移 4、酒精性肝炎：、酒精性肝炎：GT明显升高明显升高碱性磷酸酶碱性磷酸酶 生物化学特征生物化学特征分布：肝、肾、胎盘、小肠、骨等分布：肝、肾、胎盘、小肠、骨等 测定方法测定方法磷酸苯二钠比色法磷酸苯二钠比色法连续监测法连续监测法 临床意义：临床意义：1、肝外胆道梗阻：、肝外胆道梗阻：ALP升高程度和梗阻程度升高程度和梗阻程度及病程成正比；及病程成正比；2、急性肝炎与肝硬化、胆结石和肿瘤的鉴别、急性肝炎与肝硬化、胆结石和肿瘤的鉴别 3、若胆红素升高，、若胆红素升高，ALP下降，说明恶化下降，说明恶化 4、其他疾病：任何骨骼疾病、甲亢、

26、妊娠时、其他疾病：任何骨骼疾病、甲亢、妊娠时ALP升高升高 肝脏疾病病因的确诊肝脏疾病病因的确诊 目前还是依赖于肝穿刺活检。目前还是依赖于肝穿刺活检。回到章回到章第五节第五节 肝功能检验项目选择肝功能检验项目选择原则与评价原则与评价n n目的目的1、寻找病因、寻找病因2、分型、定位、分型、定位3、监测肝脏功能状态、监测肝脏功能状态4、判断疗效、判断疗效5、健康咨询、健康咨询6、其他疾病对肝功能的影响、其他疾病对肝功能的影响n n选择原则选择原则 1、灵敏度要高、灵敏度要高 2、特异性要强、特异性要强 3、要有鉴别性、要有鉴别性n n组合组合1、ALT、AST反映肝细胞损伤情况反映肝细胞损伤情况

27、2、CHE、Alb反映肝脏合成功能反映肝脏合成功能3、-GT、ALP判断有无肿瘤判断有无肿瘤4、TB反映肝脏排泄功能反映肝脏排泄功能5、麝香草酚浊度试验判断有无炎症、麝香草酚浊度试验判断有无炎症回到章回到章病例分析病例分析n n某患者，男性，嗜酒某患者，男性，嗜酒20年，因腹泻、感乏力年，因腹泻、感乏力2月入院。实验室检查：肝功能：月入院。实验室检查：肝功能：Alb 30g/L,G37.5 g/L,A/G 0.8肾功能：肾功能：BUN 12.5 mmol/L，Bcr 58 mmol/L，血清蛋白，血清蛋白质电泳：质电泳：Alb 50，1-G 3，2-G 5，-G-G 42。请初步诊断该患者可能患。请初步诊断该患者可能患什么疾病？实验室依据是什么？什么疾病？实验室依据是什么？