临床思维训练轮状病毒肠炎朱俊芳.ppt

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1、轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎荆门市第一人民医院儿科朱俊芳荆门市第一人民医院儿科朱俊芳第一幕李宝宝，男，李宝宝，男，8月，由月，由妈妈抱着，抱着，爷爷奶奶陪奶奶陪同上午同上午8点到儿科点到儿科门诊就就诊。李。李妈妈说李宝宝李宝宝从大前天晚上吃了蒸南瓜粥后出从大前天晚上吃了蒸南瓜粥后出现呕吐，当呕吐，当天晚上呕吐天晚上呕吐2次，前天上午仍有呕吐，不能吃次，前天上午仍有呕吐，不能吃奶，奶，还有有发热，体温，体温38-39。前天下午去。前天下午去诊所灌所灌肠后，没再吐，体温后，没再吐，体温38左右，但是左右，但是开始拉肚子，前天拉了开始拉肚子，前天拉了3次黄色糊状或黄次黄色糊状或黄绿色色稀水稀水样，昨天增

2、加到，昨天增加到8次，次，进食量明食量明显减少，减少，哭哭闹，解，解红色色冻状便状便1次，胸背、四肢皮肤上次，胸背、四肢皮肤上还出出现细小小红色皮疹。色皮疹。要点：1.李宝宝目前的李宝宝目前的问题有哪些？有哪些？2.腹泻病的定腹泻病的定义，如何分，如何分类？不同病原腹泻？不同病原腹泻特点有哪些？特点有哪些？3.李宝宝皮疹和腹泻是否相关？李宝宝皮疹和腹泻是否相关？还有哪些疾有哪些疾病可出病可出现皮疹，皮疹，举例例说明。明。4.李宝宝哭李宝宝哭闹的原因分析。的原因分析。1.李宝宝目前的问题有哪些？答：答：发热、呕吐、腹泻，食少，哭、呕吐、腹泻，食少，哭闹，皮疹，皮疹2.腹泻病的定义，如何分类？不？

3、不同病原腹泻特点有哪些？同病原腹泻特点有哪些？2.不同病原腹泻特点有哪些？不同病原腹泻特点有哪些？答答（1）轮状病毒状病毒肠炎炎 四季均可四季均可发病，流行病，流行季季节为10月月次年次年2月，高峰年月，高峰年龄为6个月个月3岁，潜伏期，潜伏期为23天。起病急，病初常伴上呼天。起病急，病初常伴上呼吸道感染症状，以呕吐、腹泻吸道感染症状，以呕吐、腹泻为主要症状，主要症状，大便大便为蛋花蛋花汤样或黄色水或黄色水样便，有少量粘液，便，有少量粘液，一般无臭味。一般无臭味。镜检白白细胞偶胞偶见或无，常并或无，常并发等渗性脱水和酸中毒等。等渗性脱水和酸中毒等。轮状病毒抗原状病毒抗原检测阳性可确阳性可确诊。

4、2.不同病原腹泻特点有哪些？不同病原腹泻特点有哪些？（2）致病性大）致病性大肠杆菌杆菌肠炎炎 好好发生于生于58月份月份。起病。起病较缓，大便腥臭，蛋花，大便腥臭，蛋花汤或黄或黄绿色，色，有粘液。有粘液。镜检有脂肪球、粘液和少量白有脂肪球、粘液和少量白细胞。胞。重症可伴重症可伴发热、脱水和、脱水和电解解质紊乱。病程紊乱。病程12周。大便周。大便细菌培养出大菌培养出大肠杆菌。杆菌。2.不同病原腹泻的特点有哪些？（3）产毒性大毒性大肠杆菌杆菌肠炎炎 好好发于于58月份。月份。起病起病较急，大便呈水急，大便呈水样或蛋花或蛋花样混有粘液，混有粘液，量多。量多。镜检无白无白细胞。常伴有脱水、胞。常伴有脱

5、水、电解解质和酸碱平衡紊乱。病程和酸碱平衡紊乱。病程37日。大便培养出大日。大便培养出大肠杆菌。杆菌。（4）侵）侵袭性大性大肠杆菌杆菌肠炎炎 起病急，腹泻起病急，腹泻频繁，大便呈黏繁，大便呈黏冻状状带脓血。血。镜检白白细胞和胞和红细胞胞较多，常可多，常可见吞噬吞噬细胞。多半高胞。多半高热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重等中毒症状。大心、呕吐、腹痛、里急后重等中毒症状。大便培养出大便培养出大肠杆菌。杆菌。2.不同病原腹泻的特点有哪些？（5）空）空肠弯曲菌弯曲菌肠炎炎 全年均可全年均可发病，但多病，但多见于夏季。起病急。大便呈粘液或于夏季。起病急。大便呈粘液或脓血便，血便，有腥臭。有腥臭。镜检见大量白

6、大量白细胞及数量不等的胞及数量不等的红细胞。多伴有胞。多伴有发热、腹痛、腹痛较剧，可有脱水及，可有脱水及酸中毒，易可并酸中毒，易可并发多器官功能多器官功能损害。大便培害。大便培养出空养出空肠弯曲菌。弯曲菌。2.不同病原腹泻的特点有哪些？6）鼠）鼠伤寒沙寒沙门菌小菌小肠结肠炎炎 全年均可全年均可发生，生，但夏秋季多但夏秋季多见。以。以2岁内的内的婴幼儿，尤以新生幼儿，尤以新生儿及儿及婴儿儿发病最常病最常见。起病。起病较急，大便急，大便稀糊状稀糊状带有黏有黏冻或或脓血，性血，性质多多变，有特殊，有特殊臭味。臭味。镜检有有红、白、白细胞。胞。严重者可出重者可出现脱脱水、酸中毒及全身中毒症状。易可并水

7、、酸中毒及全身中毒症状。易可并发败血血症等。病程迁延。大便症等。病程迁延。大便细菌培养出鼠菌培养出鼠伤寒沙寒沙门菌。菌。2.不同病原腹泻的特点有哪些？（7）真菌性）真菌性肠炎炎 多多发生于生于营养不良、免疫养不良、免疫功能低下或功能低下或长期期应用广用广谱抗生者。多抗生者。多为白白色念珠菌所致。大便黄稀多泡沫，有色念珠菌所致。大便黄稀多泡沫，有时呈呈豆腐渣豆腐渣样带黏液。常伴有黏液。常伴有鹅口口疮。镜检可可见真菌真菌孢子及菌子及菌丝或大便真菌培养阳性。或大便真菌培养阳性。2.不同病原腹泻的特点有哪些？（8）诺如病毒性如病毒性肠炎炎 各年各年龄组均可均可发病，病，是是婴幼儿腹泻的常幼儿腹泻的常见

8、病原，秋冬至初夏病原，秋冬至初夏发病病最多，潜伏期数小最多，潜伏期数小时3天。起病急，以腹泻、天。起病急，以腹泻、腹痛、腹痛、恶心、呕吐心、呕吐为主要症状，大便次数和主要症状，大便次数和性状与性状与轮状病毒状病毒肠炎相似。可伴炎相似。可伴发热、精神、精神萎靡、食欲下降、畏寒、肌痛等全身症状。萎靡、食欲下降、畏寒、肌痛等全身症状。病程病程27天。大便常天。大便常规提示提示粪质少，白少，白细胞很胞很少。大便少。大便诺如病毒抗原如病毒抗原检测阳性或阳性或RT-PCR检测到到诺如病毒核酸如病毒核酸则确确诊。3.李宝宝皮疹和腹泻是否相关？李宝宝皮疹和腹泻是否相关？答：是。皮疹（答：是。皮疹（rash）是

9、由病原体或其毒素）是由病原体或其毒素直接或直接或间接造成皮肤、粘膜的接造成皮肤、粘膜的损害，使得毛害，使得毛细血管血管扩张，通透性增加，通透性增加，导致渗出或出血致渗出或出血所致。所致。3.还有哪些疾病可出有哪些疾病可出现皮疹，皮疹，举例例说明。明。疾病疾病病原病原发热与皮疹关发热与皮疹关系系皮疹特点皮疹特点全身症状及其全身症状及其他特征他特征麻疹麻疹病毒发热34天，出疹期热更高红色斑丘疹，自头部颈躯干四肢，退疹后有糠皮样脱屑和色素沉着呼吸道卡他性炎症、结膜炎，发热第23天口腔黏膜斑风疹风疹病毒发热后半天至1天出疹面部躯干四肢，斑丘疹，疹间有正常皮肤，退疹后无色素沉着及脱屑全身症状轻，耳后、枕

10、部淋巴结肿大并触痛。3.还有哪些疾病可出有哪些疾病可出现皮疹，皮疹，举例例说明。明。疾病疾病病原病原发热与皮疹发热与皮疹关系关系皮疹特点皮疹特点全身症状及其全身症状及其他特征他特征幼儿急疹人疱疹病毒6型高热35天，热退疹出红色斑丘疹，颈及躯干部多见，一天出齐，次日消退一般情况好，高热时可有惊厥，耳后、枕部淋巴结亦可肿大猩红热乙型溶血性链球菌发热12天出疹，伴高热皮肤弥漫充血，上有密集针尖大小丘疹，持续35天退疹，1周后全身大片脱皮高热，中毒症状重，咽峡炎，杨梅舌，环口苍白圈，扁桃体炎肠道病毒感染埃可病毒柯萨奇病毒发热时或退热后出疹散在斑疹或斑丘疹，很少融合，13天消退，不脱屑，有时可呈紫癜样或

11、水疱样皮疹发热、咽痛，流涕、结膜炎、腹泻，全身或颈、枕后淋巴结肿大3.还有哪些疾病可出有哪些疾病可出现皮疹，皮疹，举例例说明。明。疾病疾病病原病原发热与皮疹发热与皮疹关系关系皮疹特点皮疹特点全身症状全身症状及其他特及其他特征征药物疹发热、服药史皮疹痒感，摩擦及受压部位多，与用药史用关，斑丘疹、疱疹、猩红热样皮疹、荨麻疹原发病并发症葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（SSSS）凝固酶阳性金黄色葡萄球菌多见于5岁以内婴幼儿，早期典型皮损为以眼、口为中心和颈、腋下、腹股沟皱褶部位为主的红斑，迅速波及全身。12天后，红斑基础上出现松弛性大疱或表皮剥脱，似烫伤样，尼氏征阳性。皮肤触痛明显，小婴儿表现为拒抱和哭闹。

12、后期眼、口周围出现特征性发射状结痂或皲裂。无粘膜受累。原发感染灶可在皮肤、鼻咽部、结膜或外耳道、新生儿脐部等4.宝宝哭闹的原因分析患儿哭闹不安，大便呈果酱样，需要警惕腹泻伴随其他肠道病毒感染是引起的婴幼儿肠套叠的主要原因。因其肠蠕动失去正常节律，肠环肌发生持续性痉挛，肠近端剧烈蠕动，逐渐将痉挛的近端推入远端的肠腔内。此时行腹部B超或X线片，明确诊断，及时处理。第二幕补充资料体检：T38.5、P140次/分、R40次/分、Wt10kg，发育正常，营养中等，脱水外貌，精神萎靡，面色略苍白，皮肤干燥，躯干部可见细小红色皮疹，高于皮面，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及，头颅无畸型，前囟凹陷，眼窝凹陷。面色

13、略苍白，呼吸深大，口唇干燥，樱红色，咽部稍充血，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部查体不配合，腹部无明显包块，肠鸣音活跃。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。要点1.小儿腹泻易感因素？轮状病毒肠炎发病机制2.脱水如何分度？如何补液治疗？小儿腹泻的易感因素1.消化系统发育不健全胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。2.免疫系统发育不成熟消化道有三个防御系统消化道有三个防御系统肠道菌群肠道菌群肠道黏膜肠道黏膜上皮上皮肠道免疫肠道免疫系统系统小儿腹泻的易感因素SampsonH.A.JAllerg

14、yClinImmunol2003;111:S540-7成熟肠道屏成熟肠道屏障障不成熟肠道不成熟肠道屏障屏障小儿腹泻的易感因素3.正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。小儿腹泻的易感因素4.婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。5.人工喂养比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍牛乳营养成分的破坏。乳具的消毒。“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。“分泌性”腹泻：

15、肠腔内电解质分泌过多。“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。病毒性肠炎发病机制 病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制黏膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加水样腹泻 脱水脱水由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水:按脱水程度分：轻、中、重度脱水。由于腹泻时水和电解

16、质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。脱水程度及表脱水程度及表现轻度中度重度失水量50ml/kg50100ml/kg100120ml/kg（占体重）5%5%10%10%神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差黏膜唇黏膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克等渗性脱水（isotonicdehydration）常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na在130150

17、mmol/L之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。12低渗性脱水（hypotonicdehydration）：细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿特点：特点：在失水量相同情况下，在失水量相同情况下，脱水症较重。脱水症较重。细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿细胞内脱水 循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓。高渗性脱水（hyperton

18、ic dehydration）：常由医源性引起，失Na+150mmol/L 3口服口服补液液疗法法 （ORT)适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度:5080ml/kg中度:80100ml/kg812h内将累积损失补足，少量多次；注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L。液体疗法液体疗法静脉静脉补液液适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；三定：定量定性定速原则：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾、见惊补钙液体疗法液体疗法思考题该患儿补液量计算