2型糖尿病胰岛素起始治疗.ppt

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1、h h陈慧玲 中南大学湘雅医院 副教授 内分泌科副主任 2 2型糖尿病的胰岛素起始治疗型糖尿病的胰岛素起始治疗内内容容胰岛素起始治疗方案胰岛素起始治疗方案2何时升级为胰岛素强化治疗何时升级为胰岛素强化治疗3多数多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗12型糖尿病是一种型糖尿病是一种进展性疾病展性疾病Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19代谢活性血糖105051015202530105051015202530餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平细胞功能糖尿病病程糖尿病病程大血管并发症

2、微血管并发症随着病程随着病程进展，展，2型糖尿病患者型糖尿病患者细胞功能胞功能进行性衰退行性衰退诊断时间（年）细胞功能(%)N=376诊断糖尿病时细胞功能降低超过50%Adapted from UKPDS Group.Diabetes 1995;44:1249时间（年）06789100246810HbA1c(%)饮食治疗饮食治疗格列本脲格列本脲二甲双胍二甲双胍UKPDS 34.Lancet 1998;352:854865口服口服药治治疗并不能并不能长期有效地控制高血糖期有效地控制高血糖UKPDS提示：在确诊6年后大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0

3、mmol/LWright A et al.Diabetes Care 2002;25:330336.Lusignan S et al.BMC Family Practice 2005;6:13.从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)需要加用胰岛素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰岛素的患者需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长随糖尿病病程的延长而而增加增加药物治物治疗最最终将从口服将从口服药向胰向胰岛素素转变药物治疗药物治疗口口服服降降糖糖药药物物胰胰岛岛素素治治疗疗ADA/EASD共共识数据数据显示：示：胰胰岛素是最有效的糖尿病治素是最有效的糖尿病治疗药

4、物物A consensus statement of the American Diabetes Association and theEuropean Association for the Study of Diabetes.Diabetes Care 2009;32:193-203.干预方式干预方式单一治疗单一治疗使使HbA1c下降值下降值优势优势第一级：充分验证的核心治疗 第一步：起始治疗 生活方式干预 1.0-2.0 广泛获益 二甲双胍 1.0-2.0 对体重无明显影响 第二步：可增加的药物 胰岛素胰岛素 1.5-3.5 没有剂量限制，起效迅速，没有剂量限制，起效迅速，改善血脂谱改善

5、血脂谱 磺脲类 1.0-2.0 迅速显效8910Novo Nordisk.Type 2 Diabetes Market Research.Roper Starch US Study,2000.1 1种口服降糖药种口服降糖药2 2种口服药种口服药3 3种口服药种口服药饮食饮食 2.9 years 4.7 years2.5 years2.7 years8.8%9.4%9.1%末次随访平均HbA1c 水平(%)尽管血糖控制不佳尽管血糖控制不佳胰岛素的使用还是经常被延迟胰岛素的使用还是经常被延迟66.9%66.9%的患者仍单纯以口服药物的患者仍单纯以口服药物32.7%仅有仅有32.7%的患者血糖达标的

6、患者血糖达标（HbA1c7.0%）则进入下一步治疗）则进入下一步治疗主要治疗路径次要治疗路径2010中国2型糖尿病防治指南 讨论稿.2010年指南征求意见稿：年指南征求意见稿：血糖不达标（血糖不达标（HbA1c7.0%）则进入下一步治疗）则进入下一步治疗内内容容胰岛素起始治疗方案胰岛素起始治疗方案2何时升级为胰岛素强化治疗何时升级为胰岛素强化治疗3多数多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗1胰胰岛素起始治素起始治疗的的选择lIDF指南：胰指南：胰岛素治素治疗u基基础胰胰岛素或每日两次素或每日两次预混胰混胰岛素素n特别在HbA1c高的人群u每日多次胰每日多次胰岛素素n

7、用其它治疗方案血糖控制不佳或需要餐时灵活性较强的病人Global Guideline for Type 2 Diabetes.International Diabetes Federation,2005.l胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗2010版指南明确版指南明确胰胰岛素的起始治素的起始治疗可以可以选择基基础或或预混胰混胰岛素素2010中国2型糖尿病防治指南 讨论稿.指南和共指南和共识对临床治床治疗的启迪的启迪l达到和达到和维持持个体要求个体要求的血糖目的血糖目标l缩短改短改变治治疗方案的期限方案的期限l只要只要HbA1c 7%，应尽快尽快联合用合用药或或转换为新的治新的治疗方方法法uSTE

8、P 1:生活干生活干预二甲双胍二甲双胍uSTEP 2:加用加用药物物基基础胰胰岛素素、磺磺脲类或或预混胰混胰岛素素uSTEP 3:强化治化治疗Nathan DM,et al.Diabetologia 2006;49:171121根据病程根据病程进展分展分类的两种方案的两种方案l2 2型糖尿病出现口服药继发失效时胰岛素的使用型糖尿病出现口服药继发失效时胰岛素的使用胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗C 2型糖尿病的胰型糖尿病的胰岛素素补充治充治疗l随着随着2型糖尿病病程的型糖尿病病程的进展：展：u大多数患者需要大多数患者需要补充胰充胰岛素来控制血糖素来控制血糖u在口服降糖在口

9、服降糖药逐逐渐失去控制血糖能力的失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖候，可采用口服降糖药和中效或和中效或预混胰混胰岛素的素的联合治合治疗u当当联合治合治疗效果仍差效果仍差时，可完全停用口服，可完全停用口服药，改，改为胰胰岛素替代治素替代治疗，采用，采用每日多次胰每日多次胰岛素注射或素注射或连续皮下胰皮下胰岛素素输注（胰注（胰岛素素泵治治疗）l口服降糖药联合中、长效胰岛素口服降糖药联合中、长效胰岛素/预混预混胰岛素胰岛素胰胰岛素素补充治充治疗的的优点点l近几年来近几年来补充治充治疗中使用最多的方法是中使用最多的方法是u睡前中、睡前中、长效胰效胰岛素注射素注射联合口服降糖合口服降糖药，可使白天口

10、服降糖，可使白天口服降糖药的效果明的效果明显改善，从而改善全天的血糖控制改善，从而改善全天的血糖控制l由于在由于在这种方案中每天只注射一次胰种方案中每天只注射一次胰岛素，操作素，操作简单、快、快捷，不需要住院，因而病人比捷，不需要住院，因而病人比较容易接受，依从性好容易接受，依从性好起始基起始基础胰胰岛素作素作为胰胰岛素素补充治充治疗l继续口服降糖口服降糖药物治物治疗，联合中效或合中效或长效胰效胰岛素睡前注射素睡前注射l 起始起始剂量量为0.2 U/kgl 根据患者空腹血糖水平根据患者空腹血糖水平调整胰整胰岛素用量素用量l通常每通常每3-5日日调整一次剂量调整一次剂量，根据血糖水平每次调整，根

11、据血糖水平每次调整1-4 U直到空腹血糖达标直到空腹血糖达标l 如如3个月后空腹血糖控制理想，但个月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不达不达标，应考考虑调整胰整胰岛素治素治疗方案方案2010中国2型糖尿病防治指南T2DM口服降糖口服降糖药+睡前睡前NPH的理的理论依据依据l能减少夜能减少夜间肝糖原的肝糖原的产生和生和降低空腹血糖降低空腹血糖l中效胰中效胰岛素的最大活性是在睡前用素的最大活性是在睡前用药后的后的8小小时，正好抵消，正好抵消在在4:00-6:00之之间逐逐渐增加的胰增加的胰岛素抵抗（黎明素抵抗（黎明现象）象）l最低的血糖水平常出最低的血糖水平常出现在在3-4AM，易于自我易于自我监

12、测血糖，避血糖，避免出免出现低血糖低血糖l依从性好，操作依从性好，操作简单、快捷、快捷胰胰岛素素补充治充治疗的方法的方法l口服降糖口服降糖药为基基础，联合胰合胰岛素素u一般睡前注射一般睡前注射NPH或或长效胰效胰岛素，使素，使FPG控制在控制在4-8 mmol/L(个体个体化化)朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210每日每日2次基次基础胰胰岛素治素治疗l如果睡前注射如果睡前注射NPH后后u空腹、早餐后和午餐后的血糖改善空腹、早餐后和午餐后的血糖改善较好好 u晚餐后的血糖仍然比晚餐后的血糖仍然比较高高 白天胰白天胰岛素分泌仍然不足素分泌仍然不足l这是因是因为NPH不能有效持不能有

13、效持续作用作用24，需要早餐前再增加需要早餐前再增加一次注射一次注射，以增加午、晚餐后胰，以增加午、晚餐后胰岛素的素的浓度度l每日每日2次胰次胰岛素注射，停胰素注射，停胰岛素促泌素促泌剂25 预混胰岛素预混胰岛素4:00507516:0020:00 24:004:00早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐胰岛素水平胰岛素水平 U/ml U/ml 8:0012:008:00时间时间 预混胰岛素预混胰岛素预混胰混胰岛素的治素的治疗方案方案l一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性减少注射次数，平衡疗效与方便性何何时选择

14、预混胰混胰岛素素为起始？起始？l饮食、运食、运动和口服降糖和口服降糖药治治疗的基的基础上，上，HbA1c较高的高的T2DM患者，可直接使用患者，可直接使用预混胰混胰岛素起始素起始u停用胰停用胰岛素促泌素促泌剂u未使用口服未使用口服药治治疗过的患者的患者nHbA1c 8%,可可选预混胰混胰岛素作素作为起始起始nHbA1c 10%,至少以至少以预混胰混胰岛素素为起始起始n不适合不适合单独独选择基基础胰胰岛素素u口服口服药失效的失效的T2DM患者患者nHbA1c 8.5%,直接以直接以预混胰混胰岛素作素作为起始治起始治疗l应根据患者具体情况根据患者具体情况进行个体化治行个体化治疗策略策略ACE Di

15、abetes Mellitus Guidelines,Endocr Pract.2007;13(Suppl 1)2007 预混胰混胰岛素的起始素的起始剂量及量及调整整l每日一次每日一次预混胰混胰岛素素u起始起始剂量量0.2 U/kg体重体重/日，晚餐前注射日，晚餐前注射u根据患者空腹根据患者空腹调整胰整胰岛素用量，素用量，3-5日日调整一次，每次整一次，每次调整量在整量在1-4 U直至空腹血糖达直至空腹血糖达标l每日两次每日两次预混胰混胰岛素素u起始起始剂量量为0.4-0.6 U/kg体重体重/日，按日，按1:1比例分配到早餐比例分配到早餐/晚餐前晚餐前u根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前后血糖

16、分根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚整早餐前和晚餐前胰餐前胰岛素用量，每素用量，每3-5日日调整一次，根据血糖水平每次整一次，根据血糖水平每次调整量在整量在1-4 U直至血糖达直至血糖达标2010年中国2型糖尿病防治指南30R or 50R？l空腹空腹血糖血糖较高者宜高者宜选用用30Rl空腹血糖空腹血糖较好而好而餐后餐后血糖升幅血糖升幅较大者宜大者宜选用用50Rl调整胰整胰岛素的依据：空腹、早餐后素的依据：空腹、早餐后2小小时血糖，晚餐前、晚血糖，晚餐前、晚餐后餐后2小小时或睡前血糖或睡前血糖互互动问题 -2-2l胰胰岛素治素治疗方案的方案的选择应该因人而异。您在因人而异

17、。您在临床中最常用床中最常用何种方案开始胰何种方案开始胰岛素治素治疗？A.基基础胰胰岛素一天一次素一天一次B.预混胰混胰岛素一天二次素一天二次C.预混胰混胰岛素一天三次素一天三次D.基基础-餐后胰餐后胰岛素一天多次素一天多次使用使用2-3种口服种口服药血糖控制欠佳的患者血糖控制欠佳的患者预混胰混胰岛素起始治素起始治疗l患者女性，患者女性，67岁l 诊断断2型糖尿病型糖尿病12年年l 曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗l 初期血糖控制可，但近半年来控制不理想初期血糖控制可，但近半年来控制不理想l 近半年近半年uFBG：11-17mmol/LuPBG：13-15mmol

18、/LuHbA1c：11.2%（入院（入院时）入院后相关检查入院后相关检查l体格体格检查：BP:140/80mmHg BMI:23.4 kg/m2lECG 正常正常l24h尿白蛋白，肝尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常功能、血脂正常l颈动脉、下肢脉、下肢动脉脉B超：正常超：正常lOGTT空腹空腹餐后餐后1h餐后餐后2hC肽 pmol/L血糖mmol/L33111.176920.660523.4空腹C肽正常值：265-1324 pmol/l病例特点病例特点l病史病史长l多种口服多种口服药治治疗后血糖控制仍然不理想后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均空腹和餐后血糖均处于于较高水平高水平lOGTT示示细胞

19、功能减退胞功能减退下一步治疗方案下一步治疗方案？下一步治下一步治疗方案方案医生最终选择了医生最终选择了甘舒霖甘舒霖30R日志日志血糖血糖mmol/L口服药口服药甘舒霖甘舒霖30R剂量剂量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前117.324.212.38u2910.824.117.417.816u12u39.119.212.414.820u14u48.616.914.49.212.19.124u14u58.514.18.913.824u16u66.47.212.26.28.726u16u76.110.37.210.17.18.526u16u应用甘舒霖应用甘舒霖30R30R后的剂

20、量调整及血糖监测后的剂量调整及血糖监测第第1 1天天-第第7 7天天应用甘舒霖应用甘舒霖30R30R后的剂量调整及血糖监测后的剂量调整及血糖监测日志日志血糖血糖mmol/L口服药口服药甘舒霖甘舒霖30R剂量剂量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前87.38.35.38.96.67.86.428u16u96.28.57.78.95.86.35.128u16u105.67.46.28.06.27.86.728u15u116.28.27.28.46.77.85.928u15u126.18.78.16.48.97.128u15u135.88.47.88.66.28.76.428u1

21、5u146.78.28.86.67.96.928u15u155.85.46.86.28.06.228u15u第第8 8天天-第第1515天天6个月后随个月后随访lHbA1c 7%l继续维持原治持原治疗方案方案点点评l该患者三种口服患者三种口服药治治疗HbA1c仍然很高，仍然很高，应尽早开始胰尽早开始胰岛素治素治疗uHbA1c较高，胰高，胰岛素素释放放-C肽释放水平放水平较低，低，说明明细胞功能胞功能较差差u考考虑选择一天二次一天二次预混或基混或基础-餐餐时胰胰岛素治素治疗l甘舒霖甘舒霖30R一天两次注射一天两次注射,通通过血糖血糖监测、剂量量调整，可以整，可以更好地控制血糖，同更好地控制血糖，

22、同时也便于患者接受，是口服降糖也便于患者接受，是口服降糖药失失效、血糖水平效、血糖水平较高患者胰高患者胰岛素起始治素起始治疗的一个可的一个可选择方案方案根据病程根据病程进展分展分类的两种方案的两种方案l2 2型糖尿病出现口服药继发失效时胰岛素的使用型糖尿病出现口服药继发失效时胰岛素的使用胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗C 基基础餐前胰餐前胰岛素素给药吸收模式吸收模式4:004:0025507516:0016:0020:00 20:00 24:0024:004:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素（血浆胰岛素（U/ml)U/ml)）8:008:0012:0012:008:0

23、08:00TimeTime胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗l适应症适应症u内生胰岛功能极差内生胰岛功能极差u口服药治疗无效口服药治疗无效/禁忌症禁忌症l要求要求u符合生理模式符合生理模式 4040单位单位/日日u基础基础+餐前大剂量餐前大剂量l2 2型糖尿病患者可合用胰岛素增敏剂或型糖尿病患者可合用胰岛素增敏剂或 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂l外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗l停用口服降糖药，改为胰岛素替代停用口服降糖药，改为胰岛素替代l胰胰岛岛素素替替代代后后，如如果果日日剂剂量量需需求求大大（IRIR状状态态）再再联联合合口口服服药，如增敏剂、双胍类

24、等药，如增敏剂、双胍类等胰胰岛素替代治素替代治疗的注意事的注意事项l基基础胰胰岛素与餐前胰素与餐前胰岛素的比例：素的比例：u基基础胰胰岛素素铺垫好，餐前好，餐前R不需要不需要过大大l胰胰岛素全日素全日剂量不量不应过多：多：u应在生理在生理剂量（量（40u/日日)范范围，过高高导致外源性高胰致外源性高胰岛素血症，促素血症，促进体重增加、低血糖、体重增加、低血糖、动脉硬化脉硬化胰胰岛素替代治素替代治疗l替代治替代治疗方案中使用的胰方案中使用的胰岛素素：u短效胰短效胰岛素或速效胰素或速效胰岛素素类似物，目的是模似物，目的是模拟人体人体进餐后的胰餐后的胰岛素分泌素分泌uNPH或或长效胰效胰岛素，可模素

25、，可模拟人体生理性的基人体生理性的基础胰胰岛素分泌素分泌l胰胰岛素替代治素替代治疗方案方案：u预混胰混胰岛素每日注射两次素每日注射两次u NPH胰胰岛素每日注射一次或两次素每日注射一次或两次u基基础-餐前加餐前加强疗法，每日注射四次法，每日注射四次u胰胰岛素素泵胰胰岛素素补充治充治疗转换至替代治至替代治疗l外源胰外源胰岛素用量接近生理素用量接近生理剂量量时改成替代治改成替代治疗l停用口服降糖停用口服降糖药，改，改为胰胰岛素替代素替代l胰胰岛素替代后，如果日素替代后，如果日剂量需求大（量需求大（IR 状状态）再）再联合口服合口服药，如增敏，如增敏剂、双胍、双胍类等等胰胰岛素的素的剂量量选择l胰胰

26、岛素治素治疗剂量的个体差异很大，确定治量的个体差异很大，确定治疗剂量及量及剂量的量的调整均整均应遵循个体化原遵循个体化原则l根据根据空腹血糖空腹血糖确定初始胰确定初始胰岛素素剂量量l初始初始剂量宜小，此后根据治量宜小，此后根据治疗反反应逐逐渐加量加量u1型糖尿病患者初始型糖尿病患者初始剂量可按量可按给予予u2型糖尿病患者初始型糖尿病患者初始剂量可按量可按给予予u老年或虚弱的患者初始老年或虚弱的患者初始剂量量应减至，每次增减以减至，每次增减以2U为宜宜廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社胰胰岛素素剂量量调整整l如果每天胰如果每天胰岛素的注射素的注射剂量超量超过了了3640U，应当分当分为一一

27、天两次或三次注射，以避免在每次注射天两次或三次注射，以避免在每次注射时给予某种胰予某种胰岛素素的的剂量量过高而引起低血糖的高而引起低血糖的发生生l将一天的胰将一天的胰岛素素剂量分量分为一天两次注射，有可能提供了更一天两次注射，有可能提供了更接近生理状接近生理状态的血的血浆胰胰岛素素浓度曲度曲线l最理想的是在早餐前注射胰最理想的是在早餐前注射胰岛素素总剂量的量的2/3，而剩下的，而剩下的1/3胰胰岛素在晚餐前注射素在晚餐前注射廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社使用胰使用胰岛素需要素需要规律的血糖律的血糖监测l血糖控制差的病人或病情危重者血糖控制差的病人或病情危重者应每天每天监测 4-7次次

28、l 当病情当病情稳定或已达血糖控制目定或已达血糖控制目标时，可每周，可每周监测1-2次次l 使用胰使用胰岛素治素治疗者，在治者，在治疗开始开始阶段每日至少段每日至少测血糖血糖5次次l 达到治达到治疗目目标后每日自我后每日自我监测血糖血糖2-4次次l使用口服使用口服药和生活方式干和生活方式干预的患者达的患者达标后每周后每周监测血糖血糖2-4次次2010年中国2型糖尿病防治指南.据据监测的血糖的血糖调整胰整胰岛素素剂量量l胰胰岛素治素治疗剂量的个体差异很大，故确定治量的个体差异很大，故确定治疗剂量及量及剂量量的的调整均整均应遵循个体化原遵循个体化原则l一般每周一般每周调整胰整胰岛素素1-2次，每次

29、增加或降低次，每次增加或降低2-6单位胰位胰岛素素l剂量量调整的依据是整的依据是多次血糖多次血糖测定定结果果，尿糖可作，尿糖可作为参考参考廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社替代治替代治疗方案（方案（1）l两次注射两次注射/日日l两次两次预混胰混胰岛素素l或自己混合短效中或自己混合短效中长效胰效胰岛素素 l优点：点：简单l注意点：注意点：u早餐后早餐后2h血糖血糖满意意时11Am左右可能左右可能发生低血糖生低血糖 u午午饭后血糖控制可能不理想，考后血糖控制可能不理想，考虑加用口服加用口服药 u晚餐前晚餐前NPH用量用量过大，可能大，可能导致前半夜低血糖致前半夜低血糖u晚餐前晚餐前NPH用量

30、不足，可用量不足，可导致致FPG控制不控制不满意意预混胰岛素预混胰岛素2 2次次/日注射模式日注射模式替代治替代治疗方案（方案（2）l三次注射三次注射/日日早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R+NPHl接近生理状接近生理状态 l注意点：注意点：量大量大时 12Am-3Am低血糖低血糖 NPH晚餐前晚餐前 量小量小时 FBG控制不好控制不好替代治替代治疗方案（方案（3）l四次注射四次注射/日日 R R R NPH 睡前睡前l目前目前临床上常使用的方案床上常使用的方案l 符合大部分替代治符合大部分替代治疗基础基础+餐时胰岛素餐时胰岛素4 4次次/日注射模式日注射模式 替代治替代治疗

31、方案（方案（4）l五次注射五次注射/日日 R R R 三餐前三餐前 NPH 8Am左右左右 NPH睡前睡前l两次两次NPH占占3050日日剂量，三次量，三次R占其余部分占其余部分l是皮下注射是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的方式中非常符合生理模式的给药方式方式替代治替代治疗方案（方案（5）l胰胰岛素素泵治治疗u采用采用连续皮下胰皮下胰岛素素输注方式注方式u符合生理需要符合生理需要u适用于胰适用于胰岛素敏感，容易素敏感，容易发生低血糖的患者生低血糖的患者u多用于多用于1型糖尿病患者型糖尿病患者u费用昂用昂贵美国胰美国胰岛素素泵的使用情况的使用情况使用胰岛素泵的病人总数使用胰岛素泵的病人总数应

32、用胰用胰岛素素泵和多次皮下注射胰和多次皮下注射胰岛素素疗效比效比050100150200250300350400Glucose Concentration(mg/dl)12:00Midnight 12:00Midnight 12:00Midnight8:00AM4:00PM8:00AM4:00PM8:00AMMDICSII胰胰岛素起始治素起始治疗小小结：lT2DM 自然病程自然病程细胞功能胞功能进行性下降，行性下降，胰胰岛素的使用几乎素的使用几乎不可避免不可避免l起始胰起始胰岛素治素治疗可以帮助更好控制血糖可以帮助更好控制血糖l然而，即使开始胰然而，即使开始胰岛素治素治疗，随着，随着细胞功能的

33、不断下降，胞功能的不断下降，仍仍会出会出现血糖升高血糖升高l为了了维持血糖的持血糖的长期有效控制，减少并期有效控制，减少并发症需要症需要进一步一步调整治整治疗方案，方案，强化控制血糖化控制血糖Liebl.Int J Clin Pract 2009;63(Suppl.164):15内内容容胰岛素起始治疗方案胰岛素起始治疗方案2何时升级为胰岛素强化治疗何时升级为胰岛素强化治疗3多数多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗1起始治疗l 开始胰岛素治疗优化治疗l调整剂量使患者达到最大受益 强化治疗l调整胰岛素治疗方案，强化控制血糖胰岛素治疗的一般规律：维持血糖长期达标胰岛素治

34、疗的一般规律：维持血糖长期达标强化治疗可以更好的控制血糖水平强化治疗可以更好的控制血糖水平VADT36.57.07.58.08.59.0HbA1c下降值(%),9.5-2.2-0.6ADVANCE2ACCORD1-0.8-0.2-1.7-0.6传统治疗强化治疗Gerstein et al.N Engl J Med 2008;358:254559;Patel et al.N Engl J Med 2008;358:256072;Duckworth et al.N Engl J Med 2009;360:12939适适时开始胰开始胰岛素起始及素起始及强化治化治疗l强化降糖治化降糖治疗可以降低微血管

35、可以降低微血管病病变发生率，早期治生率，早期治疗患者的患者的获益明益明显大于病程大于病程较长的患者的患者l强化降糖治化降糖治疗在短期内在短期内虽未被未被证实可可带来大血管病来大血管病变和死亡和死亡率的下降，但确率的下降，但确实有可能有可能带来来长期的心血管期的心血管获益益早诊断 早治疗早达标长期稳定控制血糖为强化血糖控制，临床治疗中经常需要调整为强化血糖控制，临床治疗中经常需要调整胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案IDF Clinical Guidelines Task Force.International Diabetes Federation,2005.National Collaborati

36、ng Centre for Chronic Conditions.London:Royal College of Physicians,2008.Nathan et al.Diabetes Care 2009;32:193203.基础餐时基础餐时多次胰岛素多次胰岛素预混胰岛素预混胰岛素BID or TIDBID or TID预混胰岛素预混胰岛素BID or QDBID or QD基础胰岛素基础胰岛素+OADs+OADs胰岛素胰岛素起始治疗起始治疗:进一步强化进一步强化降糖治疗降糖治疗:OAD不达标不达标患者患者胰胰岛素的素的强化治化治疗l胰胰岛素素强化治化治疗指每日多次注射的指每日多次注射的强化胰化胰岛素治素治疗l强化治化治疗的控制目的控制目标较严格，格，调整胰整胰岛素用量素用量时必必须血糖血糖监测，防止低血糖的，防止低血糖的发生生l一般要求患者每天注射一般要求患者每天注射4次胰次胰岛素即三餐前加睡前，有条件素即三餐前加睡前，有条件可使用胰可使用胰岛素素泵l强化治化治疗主要适用于主要适用于1型糖尿病、其他治型糖尿病、其他治疗血糖控制不佳的血糖控制不佳的2型糖尿病和妊娠糖尿病患者型糖尿病和妊娠糖尿病患者h h