安全生产许可证延期申请.doc

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1、申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：危险化学品生产企业安 全 生 产 许 可 证延 期 申 请 书申请单位生产单位经 办 人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关受理人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、本申请书中“申请单位”是指按照危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法第三条规定，申请领取安全生产许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。四、

2、本申请书表格的填写方法：独立法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；非法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏；3.中央企业及其直接控股涉及危险化学品生产的企业（总部）等管理型企业，不需填写本申请书表格中“生产场所地址”、“从业人员人数”栏。五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。七、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏的“产品

3、名称”，应填写该产品或者其主要成份符合化学品命名通则(GBT23955-2009)的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的年设计生产量，计量单位为吨；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。八、本申请书表格中“备注”栏的“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写该产品的生产系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式投产的日期。九、本申请书表格中“申请延期许可范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。申请单位名称主要负责人注册地址邮政编码生产场所地址邮政编码从业

4、人员人数成立日期经济类型 国有经济 集体经济 私营经济 有限责任公司 联营经济 股份合作 外商投资 港澳台投资 其它经济专职安全生产管理人员人数上年固定资产净值（万元）上年销售收入（万元）原安全生产许可证证书编号遵守有关安全生产的法律、法规和本办法的情况是否发生过人员死亡事故安全标准化等级申请单位上级单位名称主要负责人注册地址邮政编码从业人员人数成立日期经济类型 国有经济 集体经济 私营经济 有限责任公司 联营经济 股份合作 外商投资 港澳台投资 其它经济专职安全生产管理人员人数上年固定资产净值（万元）上年销售收入（万元）原安全生产许可证证书编号申请单位意见主要负责人（签字）： （公章）年月日单位上级单位意见主要负责人（签字）： （公章）年月日项目序号申请延期许可范围备注产品名称生产能力工艺系统生产原料验收文号投产日期