天津市危险化学品企业安全生产标准化考评申请书.doc

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1、附件四天津市危险化学品企业安全生产标准化考评申请书申请单位： 申请日期： 年 月 日天津市安全生产监督管理局制一、基本情况表单位名称单位地址单位性质国有 集体 民营(含私营) 合资 外资(含外资控股) 其他固定资产万元产 值万元销 售 额万元员工总数人安全管理人员人特种作业人 员人倒班情况有 没有倒班人数及 方 式法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱1本次申请：评审 延期一级 二级 三级2所属集团公司：3取得管理体系认证证书、发证机构的情况:4本企业安全标准化职能部门：5.企业安全标准化自评小组主要成员姓名所在部门 职务/职称电话备注组长成员二、企业重要信息表1企业基本情

2、况2.近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大爆炸事故和职业病的情况：3.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：4.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）：5.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守考评要求,并能提供考评所必需的真实信息?是 否2.随申请书提交如下文件资料：（1）安全生产许可证复印件；（2）工商营业执照复印件；（3）安全标准化管理制度制度及清单；（4）安全生产组织机构及安全管理人员名录；（5）自评报告原件；（6）自评扣分项目汇总表；（7）生产工艺或服务主要过程的流程图或示意图、地理位置图及厂区平面示意图；（8）主要生产设备设施、常压容器、特种设备检测检验清单；（9）重大风险和重大危险源清单；（以上加粗部分同时提供电子版）；（10）防雷检测报告复印件；（11）法人或委托法人资格证明、单位公章；3.企业自评得分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)： （申请单位盖章） 年 月 日5.上级主管单位意见：负责人(签名)： （主管单位盖章）年 月 日6.所属区县安全监管局意见：负责人(签名)： （推荐单位盖章）年 月 日