二级中医医院检查表.doc

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1、济宁市二级中医院医疗质量安全检查表重点要求检查方法实得分1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反执业医师法、医疗机构管理条例的行为并予以公示。（4分）1.1 （2分） 医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等，发现1处不符合要求扣0.5分；1.3 （2分） 是否聘用未取得医师执业证书或护士执业证书人员独立从事诊疗、护理执业活动，抽查一个病区，发现1人扣0.5分；2.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。加强护理管理，做到人人知晓，落实到位。其中，对病历管理要重点加强运行

2、病历的实时监控与管理。（10分）2.1 .1（1分） 是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无相关规章制度；2.1.2（2分） 科室是否有交接班登记本，并规范执行交接班制度；是否实行早班集体交接班，科主任（或护士长）组织，夜班医生、护士分别汇报晚间情况；夜班医生下班前，是否将病人情况记入交班本； 2.2（2分） 检查内科、外科各1个病区的护理工作制度执行情况：包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理差错报告和管理制度以及护理记录的规范与管理。发现1处不符合要求扣0.5分；2.3（2分） 抽查10份运行病历及10份门诊病历，内容是否按照病历书写规

3、范、中医病历书写规范书写，发现一处不符合要求扣0.5分；2.3.2（2分） 诊疗计划中是否体现中西医治疗措施及中医调护，中医治疗是否遵循辨证论治的原则，日常病程记录是否反映四诊情况及治法，方药变化及其变化依据等；2.3.3（1分）未应用常见病及中医优势病种中医诊疗方案每份病历扣0.5分3.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照医师定期考核管理办法严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。（8分）3.1 （2分） 抽查2个科室，医师数量和配置是否合理，发现1处不合理扣0.5分； 3.2（4分） 检查护士人力资源配置：病房床位与护士比1:0.4（1分

4、）；ICU床位与护士比1:2.5-3，CCU为1:1.5（1分）。病房有加床或者床位使用率120%，是否按实际床位与护士比进行人力配置（1分）；合同护士与正式编制护士是否同工同酬（1分）；3.3 （2分） 查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录，无制度、措施扣1分，未落实扣1分；4.执行处方管理办法，加强处方规范化管理，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。严格执行抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号），开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平。培养临床药师，实施临床用药监控

5、，加强药品不良反应与药害事故的监测与报告。（26分）抽查100份门诊处方（其中使用抗菌药物的处方不少于50份），检查：4.1.1（2分） 处方是否符合处方标准（1分）；书写是否符合规范（1分）；4.1.2 （1分） 处方是否使用药品通用名，发现1处不符合规定扣0.5分；4.1.3（4分） 查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度（1分）并进行药物用量动态监测（1分）；是否对处方实施超常预警（1分）；是否对不合理用药进行干预（1分）。4.2.1 （2分） 抽查25份病历（其中外科手术后患者病历不少于15份，I类切口手术后患者病历不少于10份），对照抗菌药物临床应用指导原则和抗菌药物临床应用管理办法

6、检查抗菌药物应用合理性，发现1处不合理扣0.5分；4.2.2 （2分） 是否开展抗菌药物临床应用（1分）和细菌耐药监测（0.5分）；是否建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制（0.5分）；4.2.3 （1分）是否按照抗菌药物临床应用指导原则建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的权限；4.3 （1分） 药学部门主要负责人是否药学专业技术人员；4.4.1 （2分） 有无临床药师（1分），检查其职责落实情况（1分）；4.4.2 （2分） 药品不良反应与药害事故监测（1分）与报告（1分）落实情况；4.5.1（1分） 是否建立毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度；4.5.2（3分）

7、购进、贮存、管理和使用毒性药品、麻醉药品和精神药品，是否遵照医疗用毒性药品管理办法和麻醉药品和精神药品管理条例、放射性药品管理办法的规定进行，入库和取用是否及时登记注帐，是否每天进行清点；一项不符合要求扣0.5分；4.5.3（2分） 抽查20分毒、麻、精、放等特殊药品的处方，开具人是否具有相应资质（1分），发现内容不符合要求一处扣1分；4.5.4（1分） 处方毒、麻、精、放等特殊药品的处方保存是否符合规定；4.5.5（2分）药剂科是否根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容是否全面完整。5.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢

8、救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力；。加强对重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。（8分）5.1（2分） 急诊科是否独立设置，布局流程是否合理；人员是否相对固定（75%以上固定），配置是否合理，能否满足急诊工作需要。1项不合格扣0.5分；5.2（2分） 急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态（1分）；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）（1分）；5.3 （2分） 检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。1个部门不符合要求扣1分；5.4.（2分） ICU有无完整

9、的管理制度；ICU的人员、设备、设施配备情况；ICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现1处不符合要求扣0.5分。（按照中国重症加强治疗病房ICU建设与管理指南检查）；6.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。（15分）6.1 （3分） 是否建立医院感染管理组织，并有工作制度（1分）；是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员（1分）；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合医院感染管理办法的要求（1分）；6.2 （1分） 检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况，发现一处不合格扣0.5分；6.3 （2分） 检查消毒供应室的管理：布局、

10、流程是否合理（1分）；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范（1分）；6.4 （2分） 抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求，不符合要求每处扣0.5分；6.5 （2分） 内镜（胃镜、腹腔镜）清洗消毒是否符合规范，不符合要求每处扣0.5分；6.6 （2分） 医疗废物的分类收集、运送、暂时存放、处理和登记是否符合医疗废物管理条例的要求，不符合要求每处扣0.5分；6.7 （1分） 检查传染病病例报告情况，未按要求上报每例扣0.5分。6.8 （2分） 检查发热门诊设置情况，未设置不计分，无隔离留观室扣1分。7.贯彻落实医疗技术临床应用管理办法，

11、加强医疗技术资格准入，维护患者安全。（4分）7.1（1分） 有无本机构医疗技术准入管理制度，是否建立医疗技术管理档案；7.2（1分） 是否组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理；7.3（2分） 是否违规开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。）发现1处扣0.5分；8.组织实施临床路径相关工作。（3分）8.1（1分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施方案，未建立不计分，无制度及无方案的各扣0.5分；8.2（2分）抽查2个科室临床路径工作的实施情况，科室未成立临床路径管理实施小组，未制定具体实施计

12、划，常见病种临床路径入组率较低的，每发现一项扣0.5分9.优化流程，简化环节，合理科室布局；加强挂号管理，创新挂号便民方式；采取措施提高工作效率，缩短患者各种等候时间。（3分）9.1 （3分） 现场查看医院科室布局是否合理；有无就诊流程指示；所有划价、收费是否一次完成；是否开设便民门诊；是否公布专家出诊时间；各项辅助检查结果报告单有无管理；节假日可否正常办理出入院手续；有无根据需要延长门诊服务时间的措施等。发现1处不符合要求扣0.5分10.科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。（2分）10.1（2分） 现场查看门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其他医技部门、药房、收费处等，指示标识是否清楚、

13、醒目、易懂，是否根据需要及时调整；医院显著位置有无医院布局平面图。发现1处不符合要求扣0.5分。11.为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、饮水、轮椅等设施。（4分）11.1 （1分） 是否为病人提供便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅，有轮椅等；11.2 （1分） 院容院貌是否整洁，就诊秩序是否良好；11.3 （1分） 医学影像检查是否为患者提供更衣服务设施，是否提供必要的放射防护条件，是否做到一室一患；11.4 （1分） 查体（门急诊、ICU）、超声、心电等检查及理疗、针灸等治疗措施是否有遮挡，能保护患者隐私；12.维护患者合法

14、权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。（2分）12.1 （2分） 抽查出院病历20份，手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前是否及时告知患者或其法定代理人书面知情同意；重要病情变化是否告知患者或其法定代理人。发现1例不符合要求扣0.5分。13.建立医患沟通制度，增强医患感情交流，增强沟通效果。（2分）13.1 （2分） 是否建立医患沟通制度（1分），加强医患沟通制度的具体措施（1分）；14.完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。（2分）14.1 （1分） 查看是否建立科学合理的病人

15、投诉处理制度，公布投诉电话号码、地点、接访时间，发现1处不符合要求扣0.5分；14.2 （1分） 是否及时受理、处理病人投诉，查看投诉接待、处理结果及整改记录，发现1处不符合要求扣0.5分。15.创建平安医院，优化医疗执业环境。（2分）15.1 （1分） 是否建立重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；15.2 （1分） 是否建立纠纷调解室，有专（兼）职人员。16.服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。（2分）16.1（2分） 现场考查和访视病人5人，1人不满意扣0.5分，2人不满意扣1分，3人及3人以上不满意扣2分。17.安全保卫工作制度健全，人员配备合理；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。（3分）17.1（1分） 是否贯彻落实安全保卫工作制度和岗位责任制度，人员配备是否合理，监控设备设置是否合理、有效；发现一处不符合要求扣0.5分；17.2（2分） 消防设施、设备是否充足、完好，配置是否合理，是否有专人负责维护和管理，门诊、急诊人员聚集的场所是否有消防安全警示标志，防火疏散通道是否畅通，是否有消防预警系统；发现一处不符合要求扣0.5分。