新生儿呼吸管理-课件.ppt

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1、新生儿呼吸管理新生儿呼吸管理1 有关呼吸生理基本知识复习2呼吸全过程呼吸全过程：外呼吸、气体运输、内呼吸外呼吸、气体运输、内呼吸3呼吸道解剖死腔呼吸道解剖死腔肺泡肺泡气管气管支气管支气管CO2肺泡毛细血管肺泡毛细血管O2CO2O24肺通气的阻力肺通气的阻力-弹性阻力：肺和胸廓的弹性阻力，弹性组织在外力作用下变形时，有对抗变形和弹性回位的力量，占70%；-非弹性阻力：气道阻力、惯性阻力和粘滞阻力，占30%。5肺的弹性阻力肺的弹性阻力来源来源 肺弹性组织回缩力肺弹性组织回缩力:1/3:1/3；肺泡表面张力肺泡表面张力:2/3:2/3。6顺应性（顺应性（C C）=容积变化（容积变化（V）/压力变化（

2、压力变化（P）78肺顺应性曲线的临床意义肺顺应性曲线的临床意义正常成年人全肺平均CL0.2 L/cmH2O；肺纤维化、肺不张时，曲线变平、右移，CL下降：0.1L/cmH2O，弹性阻力，呼吸困难；弹性成分大量破坏，曲线左移，CL增加0.4L/cmH2O，弹性阻力，肺气量，肺气肿。9肺的弹性阻力肺的弹性阻力来源来源 肺弹性组织回缩力肺弹性组织回缩力:1/3:1/3；肺泡表面张力肺泡表面张力:2/3:2/310表面张力：表面张力：肺泡内的液肺泡内的液-气界面，气界面，张力张力方向是方向是向中心的向中心的使肺泡缩小。使肺泡缩小。肺泡表面张力与表面活性物质肺泡表面张力与表面活性物质 (surfacta

3、nt)。11表面张力：改变肺泡半径（r小者，P大，r大者，P小，故小肺泡气体流入大肺泡，但实际并不出现）IaplaceIaplace定律定律12肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质肺泡肺泡型细胞分泌；型细胞分泌；成分：成分：二棕榈酰卵磷脂；二棕榈酰卵磷脂；作用：降低肺泡表面张力。作用：降低肺泡表面张力。13 意义：意义：降低肺泡表面张力、吸降低肺泡表面张力、吸气阻力，增加肺顺应性。气阻力，增加肺顺应性。维持大小肺泡的稳定性；维持大小肺泡的稳定性；保持肺泡腔的保持肺泡腔的”干燥干燥”，防止肺毛细血管中液体防止肺毛细血管中液体渗入肺泡。渗入肺泡。吸：表面积吸：表面积，DPL分散分散呼：表面积呼：表面积

4、，DPL密集密集表面张力表面张力 肺泡回缩力肺泡回缩力 肺泡不致肺泡不致 破裂破裂萎陷萎陷意义：意义：降低肺泡表面张力、吸气降低肺泡表面张力、吸气阻力，增加肺顺应性。阻力，增加肺顺应性。维持大小肺泡的稳定性；维持大小肺泡的稳定性；保持肺泡腔的保持肺泡腔的”干燥干燥”，防防 止肺毛细血管中液体渗入止肺毛细血管中液体渗入肺泡。肺泡。14 非弹性阻力非弹性阻力 构成：构成：惯性阻力惯性阻力 粘滞阻力粘滞阻力 气道阻力：气道阻力：气流通过气道时的摩擦力气流通过气道时的摩擦力，8090%影响因素影响因素:气流速度：快气流速度：快阻力大，慢阻力大，慢阻力小；阻力小；气流形式：层流气流形式：层流阻力小，湍流

5、阻力小，湍流阻力大阻力大 管径大小：缩小管径大小：缩小阻力大，扩张阻力大，扩张阻力小阻力小 （R1R1r r4 4）1516影响气道阻力的因素影响气道阻力的因素跨壁压：气道内压高跨壁压：气道内压高管径被动扩大管径被动扩大阻力阻力；肺内纤维对细支气管壁的放射状牵引作用；肺内纤维对细支气管壁的放射状牵引作用；气道管壁平滑肌舒缩活动；气道管壁平滑肌舒缩活动；神经因素：神经因素：迷走迷走NAch+MNAch+M受体受体收缩收缩气道阻力气道阻力 交感交感NNE+NNE+2 2受体受体舒张舒张气道阻力气道阻力化学因素：化学因素：舒张：儿茶酚胺、舒张：儿茶酚胺、PGE2；收缩：组胺和白三烯、内皮素等。收缩：

6、组胺和白三烯、内皮素等。171 1潮气量潮气量(tidal volume)(tidal volume)：500ml500ml2 2补吸气量、补呼气量补吸气量、补呼气量3 3残气量残气量（residualresidual volume volume）4 4深吸气量深吸气量=潮气量潮气量+补吸气量补吸气量5 5功能残气量功能残气量(FRC)=(FRC)=补呼气量补呼气量+残气量残气量6.6.肺活量肺活量7 7肺总量肺总量肺肺容容量量肺肺容容积积18 肺活量：肺活量：指在最大吸气后，用力呼气所能呼出指在最大吸气后，用力呼气所能呼出的气量的气量补吸气量潮气量补呼气量补吸气量潮气量补呼气量19时间肺活量

7、（用力呼出量时间肺活量（用力呼出量 FEVFEV）=用力吸气后再用力吸气后再用力并快速呼出的气体量占肺活量的百分数。用力并快速呼出的气体量占肺活量的百分数。正常值：正常值：t t1 1末末=83=83，t t2 2末末=96=96,t,t3 3末末=99=99 。意义：反映肺活量意义：反映肺活量容量的大小、呼吸容量的大小、呼吸所遇阻力的变化，所遇阻力的变化，是评价肺通气功能是评价肺通气功能较好指标，阻塞性较好指标，阻塞性肺疾患的时间肺活肺疾患的时间肺活量量。肺总容量肺活肺总容量肺活量残气量量残气量20 肺通气量（肺通气量（ventilationventilation volume)每分通气量：

8、每分通气量：每分钟进出肺的气体总量每分钟进出肺的气体总量 潮气量潮气量呼吸频率呼吸频率(次次/分分)2.2.最大随意通气量：尽力作深、快呼吸时，最大随意通气量：尽力作深、快呼吸时，每分钟所能吸入或呼出的最大气量。反映了每分钟所能吸入或呼出的最大气量。反映了呼吸机能的最大潜力和所能耐受的体力强度。呼吸机能的最大潜力和所能耐受的体力强度。21 无效腔和肺泡通气量无效腔和肺泡通气量 无效腔无效腔(dead(dead space)解剖无效腔：鼻解剖无效腔：鼻终末细支气管，无终末细支气管，无气气体交换能力。约体交换能力。约150ml150ml 肺泡无效腔：因无血流通过而不能进行肺泡无效腔：因无血流通过而

9、不能进行气体交换的肺泡腔。气体交换的肺泡腔。生理无效腔解剖无效腔肺泡无效腔生理无效腔解剖无效腔肺泡无效腔 22（2 2）肺泡通气量）肺泡通气量(alveolar ventilation volume)每分钟吸入肺泡的新鲜空气量：每分钟吸入肺泡的新鲜空气量：(潮气量潮气量-无效腔量无效腔量)呼吸频率呼吸频率 深慢呼吸，肺泡通气量加大，有利于深慢呼吸，肺泡通气量加大，有利于 气体交换。气体交换。23血气分析与酸碱平衡紊乱与判断 酸碱指标；氧合指标。24酸碱指标 血PH值 是表示血内氢离子浓度(H+)指标、正常人血pH值为7.357.45，7.45为碱血症，7.35为酸血症。机体通过体内缓冲系统、肺

10、和肾进行调节代偿，以保持血批pH值在正常范围，保持内环境的稳定。动脉二氧化碳分压（PaCO2）是指血浆中呈物理溶解状态的CO2分子所产生的张力(mmHg)，它可直接反映肺的通气功状态，是了解人体内呼吸性酸、碱平衡的主要指标。25酸碱指标实际碳酸氢盐（AB）是指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2，实际体温和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3浓度。受呼吸和代谢因素影响。标准碳酸氢盐（SB）是全血在标准条件下（即体温在3738，血红蛋白氧饱和度为100%，用PaCO2 5.32kPa（40mmHg）的气体平衡）所测得的血浆HCO3含量。由于标准化后的HCO3 不受呼吸因素的影响，因此是判断代谢因素

11、的指标。26酸碱指标AB和SB是大致判断单重性酸碱失衡的重要指标。正常情况PaCO2为5.32KPa（40mmHg）时AB=SB，AB、SB均正常提示酸碱平衡稳定；如果ABSB，提示呼酸及代碱（代偿后的）；反之ABSB，提示呼碱或代酸（代偿后的）；AB与SB均低提示代谢性酸中毒；AB与SB均高提示代谢性碱中毒。27酸碱指标缓冲碱（buffer base，BB）是指血液中一切具有缓冲作用的负离子的总和。通常以氧饱和的全血在标准情况下测定，正常值为4551mmol/L（平均值为48mmol/L）。缓冲碱也是反映代谢因素的指标，代谢性酸中毒时BB减少，而代谢性碱中毒时BB升高。碱剩余（base ex

12、cess，BE）也是标准条件下（PaCO2为5.32kPa，体温为3738，Hb的氧饱和度为100%），用酸或碱滴定1升全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的量（mmol/L）。若用酸滴定，使血液pH达7.40，则表示被测血液的碱过多，BE用正值表示：如需用碱滴定，说明被测血液的碱缺失，BE用负值来表示。BE正常值范围为正常值范围为3.0mmol/L，BE不受呼吸因素的影响，不受呼吸因素的影响，是代谢成分的指标，代谢性酸中毒时是代谢成分的指标，代谢性酸中毒时BE负值增加；负值增加；代谢性碱中毒时代谢性碱中毒时BE正值增加正值增加。28酸碱指标 AG(阴离子间隙阴离子间隙)：为细胞外液中阴离子与

13、阳离子之差。即：为细胞外液中阴离子与阳离子之差。即：AGNa+（Cl+HCO3），正常值为），正常值为124mmolL。是表示血中是表示血中难以测定的有机酸和无机酸根数量难以测定的有机酸和无机酸根数量的指标。正常的指标。正常值为值为816mmol/L。如如AG16mmol/L则提示为高则提示为高AG型代酸：为获得性代谢性酸型代酸：为获得性代谢性酸中毒，临床多见于中毒，临床多见于严重缺氧、休克、肾功能衰竭或糖尿病酮严重缺氧、休克、肾功能衰竭或糖尿病酮症酸中毒症酸中毒患者，以改善微循环、供给氧气改善机体氧合状态患者，以改善微循环、供给氧气改善机体氧合状态和保持呼吸道通畅为主。和保持呼吸道通畅为主。

14、正常正常AG型代谢性酸中毒：为型代谢性酸中毒：为失碱性酸中毒失碱性酸中毒治疗重点是治疗重点是减少减少HCO3丢失和补充碱丢失和补充碱剂，常用碳酸氢钠作为碱性药物首选。剂，常用碳酸氢钠作为碱性药物首选。29氧合指标 动脉氧分压（PaO2）：是物理溶解在动脉血中氧分子所产生的张力。以溶解形式存在于血浆中的O2很少，绝大部分是与红血球中血红蛋白结合形式存在。是机体是否缺氧、心肺病变、呼吸衰竭的重要指标。动脉血氧饱和度（SaO2）：Hb的实际氧含量 其计算公式=-100%Hb的正常氧含量此公式表明SaO2与Hb量无直接关系，而与血红蛋白（Hb）和O2的亲和力有关，亲和力受体温、血酸碱度影响，也与PaO

15、2的高低有关，其关系可用S型氧离曲线表示。30氧合指标-经皮血氧饱和度经皮血氧饱和度(SPO2)：正常值为：正常值为 9599%；-PaO2已已60mmHg，SPO290%作病作病危并需紧急救治的指标；危并需紧急救治的指标；-SPO2有时并不能完全替代动脉血气有时并不能完全替代动脉血气 PaO2测定值，如测定值，如气温甚低，肢端温度过气温甚低，肢端温度过低或在休克时，肢体末梢循环障碍低或在休克时，肢体末梢循环障碍时，时，对对SPO2影响较大。影响较大。31 不同年龄的动脉血气正常值（不同年龄的动脉血气正常值（mmHg）项目项目 新生儿新生儿 2岁岁 14岁岁 成人成人 PH值值 7.307.4

16、0 7.307.40 7.357.45 7.357.45 PaO2 6090 80100 80100 80100（mmHg）PaCO2 3035 3035 3545 3545（mmHg）SaO2%9096 9697 9698 9698 AB（HCO3）2022 2022 2224 2227 （mmol/L）32 新生儿呼吸管理新生儿呼吸管理33新生儿主要的致死并发症感染：败血症、化脑、肺炎、NEC；出血：颅内出血、肺出血；NRDS；重度硬肿；代谢：低血糖、低钙。34新生儿呼吸系统生理功能不成熟易发生呼吸困难、呼吸暂停呼吸暂停及奶后发绀；呕吐、咳嗽反射较弱，易发生吸人性肺炎吸人性肺炎；肺泡发育不

17、全，缺乏表面活性物质，发生肺透明膜病；肺透明膜病；感染感染易扩散；肺出血；肺出血；支气管肺发育不全。35通气的基本模式通气的基本模式ASIMVPSVPRVCCPAPbiPAPC36同步间歇指令通气（SIMV）37压力支持通气（压力支持通气（PSV）FLOWPRESSUREInspiratory pressureI EFlow cycle25%Peak Flow38压力调节容量控制（压力调节容量控制（PRVC）39CO2CO2CO2CO2CO2HFOVHFJV高频通气高频通气其他通气模式其他通气模式40高频通气（HFV）以呼吸频率高3001500min(即525Hz)或更高，潮气量低，小于或等于

18、解剖死腔为特征，在较低的气道压力下能维持适当的气体交换，从而减少常频呼吸机可能存在的气压或容量伤的危险。HFV通气方式包括：高频正压通气；高频喷射通高频喷射通气气；高频气流间断通气；高频震荡通气。近年来HFV用于治疗新生儿呼吸窘迫综合征、肺间质气肿、呼吸衰竭、气胸等，取得了一些成功的经验，其可单独应用，也常与常频呼吸机联合应用。41Perfluorocarbon liquid其他通气模式其他通气模式42体外膜肺体外膜肺ECMO其他通气模式其他通气模式43呼吸管理的原则呼吸管理的原则供氧指征：包括发绀、气促、呼吸暂停。在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）

19、40%）才能维持PaO2稳定时，应考虑采用辅助呼吸。鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP）：早期应用可减少机械通气的需求。压力26cmH2O，流量35L/min。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。46氧疗注意事项严格掌握氧疗指征：对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗，必要时间断吸氧。监测：在氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO2 5080 mmHg，TcSO29095。在机械通气时，当患儿病情好转、血气改善后，及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍

20、无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。47注意事项注意事项对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后46周或矫正胎龄3234周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。48 呼吸支持治疗49CPAP 是新生儿最基本的常频通气技术；是新生儿最基本的常频通气技术；增加增加 FRC 增加增加MAP 增加氧合；增加氧合；鼻塞法鼻塞法CPA

21、P可避免气管插管，减少机械通气；可避免气管插管，减少机械通气；减少院内感染，减少并发症。减少院内感染，减少并发症。50CPAP：n-CPAP Flow System；水封瓶简易水封瓶简易CPAP；呼吸机呼吸机CPAP功能。功能。CPAP51 主机 正压发生器CPAPThe Infant Flow System525354持续气道正压（持续气道正压（CPAP）目的：是使有自主呼吸有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期均接受高于大气压的气体，防止呼气时小气道和肺泡塌陷、提高氧合及减少肺内分流。适应症：PaCO27.33kPa（70mmHg），吸入气氧分数（fraction of inspired oxyg

22、en，FiO2）即氧浓度0.6 时，PaO26.7kPa（50mmHg）或TcSO290%。55持续气道正压（持续气道正压（CPAP）临床应用）临床应用治疗NRDS；早产儿呼吸暂停；湿肺；肺水肿；拔管后过渡；禁忌：肺气肿、气胸、腹胀、局部损伤；相对禁忌：休克、颅高压、小于750克早产儿。56持续气道正压（持续气道正压（CPAP）并发症）并发症气压伤：气胸、纵隔气肿、间质性肺气肿和皮下气肿；腹胀；鼻黏膜损伤；二氧化碳潴留；心血管、肾功能影响。57持续气道正压（持续气道正压（CPAP）方法方法连接：可经鼻塞、面罩或气管插管进行，鼻塞CPAP常用，但因气体易从口腔漏出，压力很难达到8 cmH2O（0

23、.78kPa）以上；压力：为 410cmH2O（0.390.98kPa），初压通常为46cmH2O（0.390.59kPa），压力过高可引起PaCO2升高，影响静脉回流，气胸机会增加；气体流速：大于患儿3倍的每分通气量或35L/min；温度32，湿度100%；FiO2：与给CPAP前相同。58持续气道正压（持续气道正压（CPAP）调节）调节（15分评估1次）压力：每次12cmH2O，不宜超过8cmH2O；可同时调节FiO2，每次0.050.10，或压力保持在56mH2O不变，仅提高FiO2，FiO20.6时，PaO26.7kPa（50mmHg）应该机械通气；如PaO2 5080mmHg，可渐减

24、FiO2，每次0.05，当FiO20.4时，PaO2仍维持5080mmHg是，可减压每次1cmH20直到23cmH2O；59持续气道正压（持续气道正压（CPAP）撤离）撤离指征：CPAP在23cmH2O时、病情稳定、血气正常1小时以上；改头罩：FiO2调高0.050.1，根据病情和血气渐降FiO2直至呼吸空气后撤去。60持续气道正压（持续气道正压（CPAP）注意）注意气管插管CPAP的气体需加热湿化，以免体温降低和痰液干燥；重症或胎龄小者可不用CPAP，直接应用呼吸机行间歇正压通气。61常频机械通气62机械通气对生理的影响机械通气对生理的影响63机械通气的目的机械通气的目的为治疗原发病争取时间

25、，改善病人的预后；为治疗原发病争取时间，改善病人的预后；改善通气；改善通气；改善组织氧合；改善组织氧合；尽量减少和防止肺损伤。尽量减少和防止肺损伤。64通气的应用指征通气的应用指征通通气气泵泵衰衰竭竭：呼呼吸吸中中枢枢冲冲动动发发放放减减少少和和传传导导障障碍碍；胸胸廓廓的的机机械功能障碍；呼吸肌疲劳械功能障碍；呼吸肌疲劳换换气气功功能能障障碍碍：功功能能残残气气量量减减少少；V/QV/Q比比例例失失调调；肺肺血血分分流流增加；弥散障碍增加；弥散障碍需需强强化化气气道道管管理理者者：保保持持气气道道通通畅畅，防防止止窒窒息息；使使用用某某些些有有呼吸抑制的药物时呼吸抑制的药物时65机械通气指征

26、严重的低氧血症：在CPAP压力810cmH2O（0.780.98kPa）和FiO20.81.0时，PaO26.7kPa（50mmHg）或TcSO28.0kPa（60mmHg）；频发呼吸暂停或严重呼吸困难；已诊断RDS的小早产儿、肺出血的进展期、及各种原因引起的心跳、呼吸暂停经复苏后仍未建立有规未建立有规则的自主呼吸者则的自主呼吸者应尽早应用。66机械通气参数及其初调值机械通气参数及其初调值 最大吸气压力（最大吸气压力（PIP）：PIP：是决定潮气量的主要参数，提高PIP可增加潮气量和每分通气量，改善通气，降低PaCO2及改善氧合；但PIP值如4.0kPa（30cmH2O），则会增加肺气压伤和支

27、气管肺发育不良（BPD）发生率。PIP初调值：在肺顺应性正常的新生儿（如早产儿呼吸暂停）为1.471.76kPa（1215cmH2O）；顺应性减低的肺部疾病为1.960.294kPa（2025cmH2O）；67机械参数及其初调值机械参数及其初调值 RR：决定每分钟（肺泡）通气量及CO2排出量的另一主要参数。RR初调值在无肺部疾病者为2025/min；有肺部病变者为3045/min。应用较快频率（60/min）时，可用较低PIP，有减少肺气压伤的优点。但RR过快则吸气时间不足，潮气量将下降，且影响气道压力波形，使MAP下降，导致PaCO2降低。RR减慢20/min加自主呼吸，即为间歇指令呼吸（I

28、MV），常用于撤离呼吸机时；68儿童常频通气参数选择儿童常频通气参数选择69机械参数及其初调值机械参数及其初调值 I/E比值：比值：吸气时间等于或短于呼气时间。提高I/E比值可使MAP增加，吸气时间较长，有利于气体分布，改善氧合作用。I/E比值在肺不张型病变应为1：11：1.2；阻塞性病变宜为1：1.21：1.5；健康肺吸气时间（TI）宜为0.50.75秒；70机械参数及其初调值机械参数及其初调值 呼吸末正压（呼吸末正压（PEEP）：）：PEEP可稳定呼气时的肺容量，改善肺内气体分布和通气/血流比值。提高PEEP，可增加功能残气量，减少潮气量、每分通气量及CO2排出，PaCO2升高，MAP增加

29、而改善氧合作用，但PEEP过高也会使肺顺应性降低。PEEP初调值在肺顺应性正常者为0.1960.294kPa(23cmH2O)；顺应性减低的肺部疾病者为0.390.58kPa(35cmH2O)；阻塞性病变、功能残气量增加者为00.29kPa(03cmH2O)；71机械参数及其初调值机械参数及其初调值流量（FR）及气道压力波形：流量是达到一定高度PIP及气道压力波形（方形波）的决定因素。一般至少应为每分通气量的两倍（正常新生儿每分通气量为200260ml/kg），约约410L/min；吸入气氧浓度（FiO2）：呼吸机的可调氧浓度为0.211.0。提高FiO2可使PaO2增加。需提高PaO2时，应

30、首先增加FiO2至0.60.7后再增加MAP；撤离呼吸机时，首先降低FiO2（在0.40.7之间），然后降低MAP。常用的FiO2初调值在无呼吸道病变时为0.4，有肺部病变时为0.40.8。72观察：观察：胸廓运动；皮肤和面色等；血气分析：是判定呼吸机参数调定是否适宜的唯一指标，每次调节参数后1020分钟，或病情突然变化时均应测血气、并作为调节参数的依据。73呼吸机参数调整原则呼吸机参数调整原则应采用尽量低的氧浓度和吸气峰压、维持PaO2在6090mmHg之间。一般每次调整一个或两个参数，其中之一常是FiO2。调整范围：RR210/min；PIP 23cmH2O；PEEP(12cmH2O；TI

31、或TE 0.250.5s；FiO2为0.05，当PaO2接近正常时为0.02 0.03，当100mmHg时为0.10；74提高提高PaO2调节方法调节方法增加FiO2；增加PIP；增加呼吸频率；增加PEEP（功能残气量不足时）；延长吸气时间及吸气平台等方法。75降低降低PaCO2调节方法调节方法降低降低PIP；RR；PEEP（功能残气量增多时）等方法。（功能残气量增多时）等方法。76撤离呼吸机（指征）指征）自主呼吸有力，呼吸机支持已明显小于自主呼吸的作用；FiO20.4，PIP1.96kPa（20cmH2O），血气正常；呼吸道分泌物不多，能耐受每2小时1次的吸痰操作，无全身情况恶化；RDS患儿

32、日龄3天。77撤离呼吸机（方法）PIP降低到1.1761.76kPa（1218cmH2O）、PEEP 0.1960.39kPa（24cmH2O）、FiO20.4，RR 6次/分，血气正常时，即改用CPAP；此时应提高FiO2 0.050.1以补偿停用IMV后呼吸功增加，预防缺氧；逐渐降低FiO2，待FiO2为0.250.40、CPAP为0.19kPa（2cmH2O）时，于患儿最大吸气时拔管。拔管后用头罩吸氧，或用鼻塞CPAP，并逐渐降低FiO2 0.05/次，直至改变为空气吸入。78机械通气并发症机械通气并发症79机械通气并发症机械通气并发症80气道护理并发症气道护理并发症81气压伤的气压伤的

33、X-X-线征象线征象8283常见合并症常见合并症肺气漏：肺气漏：常由于CMV压力过高所致。包括肺间质气肿、气胸、气腹、心包积气、纵隔积气、皮下气肿和空气栓塞等；慢性肺疾病（慢性肺疾病（chronic lung disease，CLD）：）：也称支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)，即生后28天或纠正胎龄36周仍需辅助用氧、胸部X片异常者；视网膜病变（视网膜病变（ROP）：）：重者可造成失明；呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）：）：是气管插管和使用呼吸机后引起的继发性肺内感染。8

34、4BPD临床表现临床表现多数发生在早产儿。严重疾病：NRDs、肺炎、吸人综合征等疾病需要机械通气和高浓度氧。原发病已改善，但患儿仍需要机械通气和吸氧，并产生依赖，反复发生肺部感染，不易控制，气道分泌物很多，呼吸困难明显，有三凹征，易发生CO2潴留和低氧血症，肺功能指标明显下降。部分病例并发肺动脉高压和心力衰竭。轻症病例可在3个月脱离呼吸机，以后病情逐渐恢复正常。重症病例常需要机械通气或吸氧数月，甚至数年，病死率较高，存活者生长发育受到影响。85BPDX线-Weinstein分级法 1级：轻度不明确的混浊、模糊；2级：有明确的线网状模糊影，中内带为主；3级：更加粗的线网状模糊影，扩展到外带；4级

35、：除3级改变外，有非常小的但可看得出的囊状影；5级：囊状透亮区比4级多，密度增高区与囊状透亮区相等；6级：囊状透亮区比密度增高区大，肺呈囊泡样改变。86878889ROP是一种增殖性视网膜病变其特征为视网膜缺血，新生血管形成；临床上可造成视网膜变性、脱离、并发白内障、继发性青光眼、斜视、弱视，严重者可致盲。909192VAPVAP的诊断的诊断机械通气超过48小时；新出现的发热；气管内出现脓性分泌物；血白细胞升高；胸部X线检查显示新出现或明显进展的片状、斑片状浸润影，伴或不伴胸腔积液；肺实变体征或肺部湿罗音；气管内吸引物培养病原菌浓度105cfu/ml)；血培养或胸水培养与气管内分泌物培养的病原

36、菌相同。93 新生儿呼吸窘迫综合征的呼吸管理 (neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)94呼吸支持供氧：依病情选鼻塞、头罩、面罩吸氧，或CPAP，如PaO2仍在6.65kPa（50mmHg）以下，应做气管插管、呼吸机治疗。CPAP给氧：用于轻型和早期RDS，PaCO2低于8kPa（60mmHg），使用CPAP以避免进行机械通气。CPAP压力35cmH2O，以后根据病情进行调节。机械通气：对反复呼吸暂停，体重低于1200g，自主呼吸较浅表，CPAP压力超过7cmH2O，PaO2仍在50mmHg以下，PaCO2仍升高，使用机械通气。95呼吸支持呼吸

37、支持呼吸机参数初调值：吸入氧浓度0.6，PIP 25cmH2O，PEEP 5cmH2O，RR 3545次，I:E 1：12。然后根据血气分析和病情变化适当调节参数。严重病例常规机械通气无效时，改用高频震荡通气，持续膨胀压（持续膨胀压（CDP）15cmH2O；频率每分150300次，根据病情持续13小时后，与鼻塞供氧法交替使用。吸入氧浓度降到40，PaO2维持在7.98kPa（60mmHg）以上时，改成鼻塞法。其他呼吸支持技术：体外膜肺，液体通气。96RDS常频通气新策略常频通气新策略肺保护肺保护低氧浓度低氧浓度小潮气量小潮气量低低PIP允许性允许性高碳酸血症高碳酸血症封闭式封闭式吸痰吸痰俯卧位

38、俯卧位97RDS常频通气新策略常频通气新策略轻度允许性轻度允许性高碳酸血症高碳酸血症PCO2:45-55PCO255危害危害且维持且维持PH7.20-7.25高高CO2 脑血流量脑血流量 IVH低低PH PS形成形成 肺血管阻力肺血管阻力 心肌收缩心肌收缩 膈肌运动膈肌运动BPDPVL98RDS常频通气新策略常频通气新策略Gentle Ventilation最适最适PIP10-20高频率高频率60bpmPEEP4-5吸气时间吸气时间0.3-0.4小潮气量小潮气量4-6ml/kg保证足够的保证足够的分钟通气量分钟通气量减少减少容量损伤容量损伤开放肺开放肺保障保障FRC减少气漏减少气漏PS后降至后

39、降至0.3减少减少压力损伤压力损伤99PPHN常频通气新策略常频通气新策略PCO2:30-40PH:7.5-7.6PO2:70-100频率频率60-80高氧高氧+过度通气过度通气2天天iNOHFO100MAS常频通气新策略常频通气新策略胎粪栓塞胎粪栓塞间质炎间质炎气胸气胸气体潴留气体潴留肺不张肺不张非均质非均质肺部疾病肺部疾病101MAS常频通气新策略常频通气新策略PO2:60-80PCO2:30-40Rate:40-60Te:0.5-0.7PH:7.3-7.4防止气胸防止气胸和和PPHN102BPD常频通气新策略常频通气新策略生后生后28天或纠正胎龄天或纠正胎龄36周周需氧或机械通气需氧或机械通气肺纤维样变肺纤维样变高阻力，低顺应性，高阻力，低顺应性，能耐受高能耐受高PEEP:5-7机械通气策略：机械通气策略：防止肺动脉高压防止肺动脉高压New BPD103BPD常频通气新策略常频通气新策略PH7.25PEEP:5-7耐受重度耐受重度 允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症BPDSPELLSPO250SPO290%防止防止PPHN肺损伤肺损伤104谢谢！谢谢！2008年年12月月25日日105