起搏与紧急电复律优秀PPT.ppt

《起搏与紧急电复律优秀PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《起搏与紧急电复律优秀PPT.ppt（66页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、起搏与紧急电复律1现在学习的是第1页，共66页一、概念一、概念 紧紧急急床床边边心心脏脏起起搏搏，是是指指心心脏脏骤骤停停、致致命命性性缓缓慢慢性性心心律律失失常常的的危危重重病病人人，只只能能在在床床边边没没有有X线线设设备备条条件件下下的的临临时时起起搏搏。故故要要求求：起起效效迅迅速速，治治疗疗成成败败的的关关键键是是“快快”，必必需需分分秒秒必必争争；效效果果稳稳定定；方方法法 简简易易；创创伤伤或或刺刺激激性性小小，病病人人能能耐耐受受；并并发症少；发症少；起搏效果易观察。起搏效果易观察。2现在学习的是第2页，共66页二、人工心脏起搏的机制二、人工心脏起搏的机制 人人工工心心脏脏起起

2、搏搏是是通通过过起起搏搏器器发发放放一一个个短短时时限限（0.5-1.5ms)、低低强强度度（5V）的的电电脉脉冲冲，经经电电极极的的传传递递刺刺激激心心肌肌，使使心心肌肌产产生生兴兴奋奋、传传导导和和收收缩缩，完完成成一一次次有有效效的的心心脏脏跳跳动动，其其有有效效的的刺刺激激使使心心脏脏按按一一定的起定的起 搏频率搏动，它犹如一人工的异位兴奋灶。搏频率搏动，它犹如一人工的异位兴奋灶。3现在学习的是第3页，共66页三、紧急床边心脏起搏的指征三、紧急床边心脏起搏的指征：心脏骤停，心室停顿；心脏骤停，心室停顿；致命性缓慢性心律失常：窦性停搏、致命性缓慢性心律失常：窦性停搏、完完全全性房室传导阻

3、滞频发阿斯氏综合症。性房室传导阻滞频发阿斯氏综合症。4现在学习的是第4页，共66页四、紧急床边心脏起搏的概况四、紧急床边心脏起搏的概况经表皮电极起搏经表皮电极起搏(又称经胸经皮紧急起搏又称经胸经皮紧急起搏)1952年，年，Zoll首先采用首先采用1981年年Zoll改进改进了表皮电极（扩大面积，提高阻抗）了表皮电极（扩大面积，提高阻抗）1985年年以后国内开始应用以后国内开始应用 1991年年Luck的综合文献报的综合文献报道：该法效果不肯定。道：该法效果不肯定。5现在学习的是第5页，共66页 开胸心外膜或心肌起搏开胸心外膜或心肌起搏 1957年年Weirich开开始始应应用用，适适用用于于胸

4、胸外外科科病人病人经食管起搏经食管起搏 起起搏搏心心房房较较易易，起起搏搏心心室室较较难难，不不适适用用心心脏骤停者。脏骤停者。经气管起搏经气管起搏 适用于行气管插管的病人适用于行气管插管的病人6现在学习的是第6页，共66页经皮穿刺激心内膜、心肌起搏经皮穿刺激心内膜、心肌起搏 1.1965年年Roe首先应用该方法首先应用该方法1982年年 Gessman研制成字形电极研制成字形电极1986年章年章 隆泉等用隆泉等用“紧急起搏表置法紧急起搏表置法”（即手枪式（即手枪式 电极）；其它钩状电极等。电极）；其它钩状电极等。2.本单位本单位1988年开始紧急床边心脏起搏的年开始紧急床边心脏起搏的 研究研

5、究 1989年研制出直径年研制出直径0.17mm软硬软硬 适中的细钢丝钩状电极适中的细钢丝钩状电极 1993获国家专获国家专 利。利。7现在学习的是第7页，共66页 经静脉心内膜起搏经静脉心内膜起搏1.1958年年Furman首首先先应应用用经经静静脉脉心心内内膜膜起起 搏搏1981年年Lang用用气气囊囊飘飘浮浮导导管管电电极极起起 搏搏1991年年刘刘坤坤申申用用特特制制J型型轨轨道道管管插插入入 电极。电极。2.本本单单位位1989年年研研制制出出带带指指引引钢钢丝丝的的心心内内 膜电极膜电极1993 年获国家专利。年获国家专利。8现在学习的是第8页，共66页五、紧急床边心脏起搏术的方法

6、及步骤五、紧急床边心脏起搏术的方法及步骤*经皮穿刺心内膜或心肌起搏经皮穿刺心内膜或心肌起搏 1、仪器设备：、仪器设备：临时起搏器；临时起搏器；穿刺针；穿刺针；细钢丝钩状电极；细钢丝钩状电极；连接配件（见图连接配件（见图1、2）。）。9现在学习的是第9页，共66页图1 经皮穿刺细钢丝钩状单极心内膜或心肌起搏电极1.钢丝单极的前端 2.钢丝单极的末端 3.心腔内穿刺的长针头 4.连接件及普通导线 5.刺入皮下的普通针头 10现在学习的是第10页，共66页图2 心内直接穿刺起搏工具自上而下依次为穿刺针芯、穿刺针（18号）、连接盒及双极起搏导线11现在学习的是第11页，共66页 2、操作步骤、操作步骤

7、 将病人连接好体表心电图机或监护仪进行将病人连接好体表心电图机或监护仪进行 心电监护。心电监护。准备和调节好体外临时起搏器，取准备和调节好体外临时起搏器，取VVI方方式式，频频率率70-80次次/分，分，输出电压输出电压5V，脉搏，脉搏 宽宽1.5ms，并启动起搏器。，并启动起搏器。12现在学习的是第12页，共66页 用普通针头作阳极，刺入右胸皮下，并通用普通针头作阳极，刺入右胸皮下，并通 过连接线插入起搏器的阳极输出插座。过连接线插入起搏器的阳极输出插座。准备好作心脏穿刺的电极，将绝缘而两端准备好作心脏穿刺的电极，将绝缘而两端 约约1cm导电的钢丝电极插入长约导电的钢丝电极插入长约8cm的的

8、9号号 腰穿针头，伸出头端约腰穿针头，伸出头端约1cm(导电部分导电部分)在针在针口处曲折成口处曲折成30角，将钢丝电极的末端导角，将钢丝电极的末端导电处，通过连接线连接上起搏器的阴极输电处，通过连接线连接上起搏器的阴极输出插座出插座。13现在学习的是第13页，共66页 取剑突下偏左侧作穿刺点（常规剑突下取剑突下偏左侧作穿刺点（常规剑突下心心 包穿刺点包穿刺点,见图见图3），），14现在学习的是第14页，共66页上述带有钢丝电极的上述带有钢丝电极的 9号穿刺针与上腹皮肤成号穿刺针与上腹皮肤成30夹角，针尖指夹角，针尖指向左、后、上方，迅速进针约向左、后、上方，迅速进针约7cm，然后固定钢丝，勿

9、使弯曲，轻柔地拔出针，然后固定钢丝，勿使弯曲，轻柔地拔出针头，头，钢丝电极钩住心内膜或心肌而起搏。钢丝电极钩住心内膜或心肌而起搏。待起搏恒定、病情稍稳定后，有条件时可待起搏恒定、病情稍稳定后，有条件时可测试测试起搏阈值、电极系统的阻抗和起搏阈值、电极系统的阻抗和R波的高度，并作心腔波的高度，并作心腔内电图和体表起搏心电图。内电图和体表起搏心电图。15现在学习的是第15页，共66页 固定电极：将电极周围的皮肤作一小荷包口固定电极：将电极周围的皮肤作一小荷包口 缝缝合合结结扎扎，电电极极即即固固定定在在其其中中；或或用用宽宽胶胶布布直直接接固固定定。用用绷绷带带包包扎扎以以保护阴阳两电极而防止脱落

10、或拔出。保护阴阳两电极而防止脱落或拔出。此此法法不不宜宜超超过过24小小时时，成成功功后后应应立立即即过过渡渡经经左左锁锁骨骨下下静脉心内膜起搏。静脉心内膜起搏。拔拔除除电电极极：打打开开缝缝合合的的荷荷包包口口，稍稍稍稍用用力力，即即可可慢慢慢慢拔拔出出电极。电极。16现在学习的是第16页，共66页 3、优缺点：、优缺点：此此法法最最大大优优点点是是起起效效快快（10-30秒秒），故故能能赢赢 得得抢抢救救时时机。机。钢丝细软，创伤小，病人能耐受，并发症少。钢丝细软，创伤小，病人能耐受，并发症少。器器械械简简单单、方方法法简简易易、价价格格便便宜宜，适适宜宜于于广广大大基基层层医医疗单位应用

11、。疗单位应用。如电极固定不好，则易于脱出，但亦可再次穿刺起搏。如电极固定不好，则易于脱出，但亦可再次穿刺起搏。17现在学习的是第17页，共66页 4、并发症、并发症：心包填塞；心包填塞；电极脱出。电极脱出。18现在学习的是第18页，共66页*经左锁骨下静脉心内膜起搏经左锁骨下静脉心内膜起搏 1、仪器设备：、仪器设备：临时起搏器；临时起搏器；带指引钢丝、有长度标记的双极心内带指引钢丝、有长度标记的双极心内 膜电极；膜电极；静脉穿刺导入器。静脉穿刺导入器。19现在学习的是第19页，共66页 2、操作方法：、操作方法：病病人人取取头头低低脚脚高高仰仰卧卧位位（Trendelenberg位位，有有心心

12、力力衰衰竭竭、静静脉脉搏搏压压高高者者不不必必取取此此位位），以以提提高高静静脉脉压压，使使血血管管扩扩张张，一一可可利利于于针针头头刺刺入入静静脉脉，二二可可避避免免空空气气栓栓塞塞，锁锁骨骨下下静静脉脉充充分分扩扩张张是是穿穿刺刺能能否否成成功功的的关关键键，静静脉脉萎萎陷陷常常导导致致穿穿刺刺失失败败。同同时时肩肩胛胛间间垫垫一一枕枕头，使穿刺侧的手臂取内收位；头，使穿刺侧的手臂取内收位；20现在学习的是第20页，共66页 锁锁骨骨下下缘缘约约1cm水水平平、锁锁骨骨中中点点销销外外侧侧 为为穿穿刺刺点点，针针头头指指向向胸胸骨骨上上切切迹迹，与与胸胸壁壁平平面面约约呈呈15-25角角，

13、压压低低针针头头进针，以恰能顺利穿过锁骨和第一肋骨的间隙为准；进针，以恰能顺利穿过锁骨和第一肋骨的间隙为准；穿穿刺刺时时一一面面进进针针，一一面面抽抽吸吸，直直到到吸吸出出静静脉脉血血（一一般般进进针针约约5-6cm即即可可到到达达，进进针针过过深深易易刺刺入入锁锁骨骨下下动动脉脉），然然后后用用左左手手固固定定针针头头，除除去去注注射射器器，即即可可见见暗暗红红色色血血液液缓慢流出；缓慢流出；21现在学习的是第21页，共66页 插插入入指指引引钢钢丝丝(事事先先用用肝肝素素稀稀释释液液湿湿 润润)，保留指引钢丝，拔出穿刺针；保留指引钢丝，拔出穿刺针；在在指指引引钢钢丝丝旁旁切切开开皮皮肤肤少

14、少许许，并并用用止止血血钳钳扩扩张张周周围围皮皮下下组组织织，沿沿指指引引钢钢丝丝插插入入扩扩张张管管和外套管进锁骨下静脉；和外套管进锁骨下静脉；22现在学习的是第22页，共66页 保保留留外外套套管管，拔拔出出指指引引钢钢丝丝和和扩扩张张管管，并并用用左左手手拇拇指按住外套管的外端口，防止血液流出或进入空气指按住外套管的外端口，防止血液流出或进入空气;迅速插入电极到锁骨下静脉而达上腔静脉；迅速插入电极到锁骨下静脉而达上腔静脉；拔出和撕裂外套管；拔出和撕裂外套管；在在心心腔腔内内电电图图指指引引下下把把电电极极插插到到右右心心室室并并固固定定（见见图图4、5）。电极从穿刺处至右心尖的长度约为）

15、。电极从穿刺处至右心尖的长度约为35cm。23现在学习的是第23页，共66页图4 心腔内各部位心电图上腔静脉（A）；右房上、中、下部（B、C、D）；下腔静脉（E）；右室流入道、中部、流出道（F、G、H）；主肺动脉（I）24现在学习的是第24页，共66页25现在学习的是第25页，共66页 3、注意事项、注意事项 穿刺时如抽出血液呈鲜红色，或去除注射器后穿刺时如抽出血液呈鲜红色，或去除注射器后 有搏动性的血液从针内流出，则提示误入锁骨有搏动性的血液从针内流出，则提示误入锁骨下动脉，应即刻拔除针头，局部按压数分钟。下动脉，应即刻拔除针头，局部按压数分钟。穿刺时如有疼痛和感觉异常并放射至手臂，则穿刺时

16、如有疼痛和感觉异常并放射至手臂，则可能穿刺到臂丛神经处，亦应拔出针头可能穿刺到臂丛神经处，亦应拔出针头.如有空气吸出，提示可能穿入胸腔，应立即拔如有空气吸出，提示可能穿入胸腔，应立即拔出针头，并密切观察有无气胸的症状和体征出针头，并密切观察有无气胸的症状和体征。26现在学习的是第26页，共66页 导入器的扩张管和外套管如不能插入锁骨导入器的扩张管和外套管如不能插入锁骨 下静下静 脉，则提示锁骨和第一肋骨间隙较窄，可改在脉，则提示锁骨和第一肋骨间隙较窄，可改在 稍外侧处重新穿刺。稍外侧处重新穿刺。极少数病人的锁骨极少数病人的锁骨S形弧度较弯曲而又明显前凸，形弧度较弯曲而又明显前凸，锁骨和第一肋骨

17、没有间隙，亦可在稍外侧穿刺。锁骨和第一肋骨没有间隙，亦可在稍外侧穿刺。27现在学习的是第27页，共66页 锁锁骨骨下下静静脉脉的的压压力力较较低低，约约为为0-1.5kpa,吸吸气气时时可可为为负负压压，因因此此在在更更换换接接头头、去去除除注注射射器器或或针针头头及及插插入入电电极极时时，均均需需取取头头低低脚脚高高位位，让让静静脉脉血血缓缓缓缓流流出出，或或应应嘱嘱病病人人呼呼气气或或处处于于呼呼气气后后的的屏气状态，并应迅速操作，以免吸入空气，发生气栓。屏气状态，并应迅速操作，以免吸入空气，发生气栓。插插入入“J”字字形形指指引引钢钢丝丝（导导入入静静脉脉扩扩张张管管）时时，宜宜将将钢钢

18、丝丝的的弯弯头头指指向向下下肢肢，病病人人头头转转向向导导线线插插入入侧侧，以以利利向向下下迅迅速速进入上腔静脉，避免误入颈静脉。进入上腔静脉，避免误入颈静脉。28现在学习的是第28页，共66页 从外套管插入电极时，应将电极前端从外套管插入电极时，应将电极前端的弯度方向指向下肢。的弯度方向指向下肢。作起搏时的体表心电图作起搏时的体表心电图、和、和V1导联，可估计电极在心腔内的大致位导联，可估计电极在心腔内的大致位置（见附表）置（见附表）电极固定后，须将电极内指引钢丝拔电极固定后，须将电极内指引钢丝拔除，否则太硬，可引起心肌穿孔。除，否则太硬，可引起心肌穿孔。29现在学习的是第29页，共66页表

19、1 心室不同部位起搏的QRS波 及心电轴类型电极位置 心电轴 QRS类型 备注右室心尖 左偏 CLBBB 右室流入道 正常 CLBBB 右室流出道与心尖之间 正常 CLBBB 右室流出道 右偏 CLBBB 左心室 右偏 CRBBB 电轴可因电极放置 的部位不同而有改变 大心脏静脉 左偏或不定 CRBBB 冠 （左室后壁）状 中心脏静脉 （右 右偏或不定 V：R、V1 起搏阈值较高，心腔内电 静 室后壁近间隔处）呈CRBBB；图QRS不大，ST段无明显 脉 I、V5 呈CLBBB 抬高 系 引流右室的 右偏或不定 CLBBB 统 心脏静脉 30现在学习的是第30页，共66页 4、优缺点：、优缺点

20、：效果稳定（最长起搏时间为效果稳定（最长起搏时间为43天）是其最大天）是其最大特点。特点。内有指引钢丝，且从左锁骨下静脉到右心尖内有指引钢丝，且从左锁骨下静脉到右心尖适适为为一一自自然然弧弧度度（见见图图6），易易于于直直达达右右心心室室，故故起起效效迅迅速速（平均（平均5.555.7min)。手术创伤和刺激性小，病人能耐受。手术创伤和刺激性小，病人能耐受。不不足足之之处处是是手手术术不不够够简简易易，且且耗耗时时稍稍长长，直直接接用用于于心心脏脏骤停的起搏仍不理想骤停的起搏仍不理想。31现在学习的是第31页，共66页32现在学习的是第32页，共66页 5、并发症、并发症：气气胸胸 由由穿穿刺

21、刺针针误误入入胸胸腔腔引引起起。少少量量气气胸胸不不必必特特殊殊处处理理，如为张力性气胸，应作紧急处理。如为张力性气胸，应作紧急处理。血血胸胸 如如血血管管损损伤伤且且流流到到胸胸腔腔则则可可致致血血胸胸，单单纯纯的的血血胸胸少少见见，常常为为血血气气胸胸，必必要要时时应应会会同同胸胸科科医医生生积积极处理。极处理。误误入入锁锁骨骨下下动动脉脉 可可见见鲜鲜红红的的搏搏动动性性血血液液喷喷出出。只只要要拔拔出出针针头头，局局部部压压迫迫即即可可；如如已已插插入入穿穿刺刺鞘鞘者者，不不要要贸贸然然拨拨出出，需需请请胸胸外外科科医医师师会会诊诊一一起起处处理理，以以防防产产生生灾灾难难性性后果。后

22、果。33现在学习的是第33页，共66页 锁锁骨骨下下动动静静脉脉瘘瘘 常常由由于于进进针针太太深深，穿穿过过静静脉脉和和动动脉脉，形成通道，较少见，必要时需作修补术。形成通道，较少见，必要时需作修补术。空空气气栓栓塞塞 发发生生率率 1%。因因为为胸胸腔腔在在吸吸气气时时负负压压，可可在在穿穿刺刺或或插插入入电电极极的的过过程程中中吸吸入入空空气气形形成成肺肺动动脉脉气气栓栓。预预防防的的方方法法是是取取头头低低脚脚高高位位，穿穿刺刺后后最最好好始始终终有有静静脉脉血血缓缓流出，或嘱病人在呼气状态下屏气。缓缓流出，或嘱病人在呼气状态下屏气。34现在学习的是第34页，共66页 其其他他少少见见的

23、的并并发发症症 损损伤伤迷迷走走神神经经和和喉喉返返神神经经、血血栓形成、胸导管损伤、皮下气肿及臂丛神经损伤等。栓形成、胸导管损伤、皮下气肿及臂丛神经损伤等。局部出血。局部出血。心肌穿孔。心肌穿孔。心律失常。心律失常。35现在学习的是第35页，共66页 经右颈内静脉心内膜起搏经右颈内静脉心内膜起搏 1、仪器设备：同左锁骨下静脉心内膜起搏、仪器设备：同左锁骨下静脉心内膜起搏 2、操作方法：、操作方法：病人取垂头仰卧位，使颈部静脉充盈，防病人取垂头仰卧位，使颈部静脉充盈，防止气栓发生。病人头转向左侧。止气栓发生。病人头转向左侧。36现在学习的是第36页，共66页 选选择择静静脉脉穿穿刺刺点点。标标

24、出出右右侧侧颈颈内内静静脉脉和和颈颈总总动动脉脉的的位位置置：令令病病人人抬抬头头离离床床面面更更能能确确定定胸胸锁锁乳乳突突肌肌的的胸胸骨骨头头和和锁锁骨骨头头。两两头头之之间间为为三三角角区区的的底底部部，而而三三角角的的顶顶点点在在锁锁骨骨上上二二横横指指（34cm),胸胸锁锁乳乳突突肌肌外外缘缘，此此即即为为穿穿刺刺点点（见图（见图7）；也可在中下端处进针。）；也可在中下端处进针。37现在学习的是第37页，共66页38现在学习的是第38页，共66页 局局部部麻麻醉醉后后，先先用用小小号号针针头头穿穿刺刺以以定定位位，穿穿刺刺时时与与皮皮肤肤呈呈3030度度角角，对对准准同同侧侧乳乳头头

25、进进针针，一一面面进进针针，一一面面抽回血，直到吸出暗红色血抽回血，直到吸出暗红色血 液液时时，表表明明已已刺刺入入静静脉脉，然后将此小针头拨然后将此小针头拨出出，随随即即用用1818号号薄薄壁壁针针头头穿穿刺刺，以相同的角度和方以相同的角度和方向向进进针针。固固定定针针头头，以以标标准准SeldingerSeldinger法法，依依次次插插入入指指引引钢钢丝丝、拨拨出出穿穿刺刺针针、插插入入扩扩张张和和套套管管、拨拨出出指指引引钢钢丝丝的的扩扩张张管管，保保留留套套管管并从此插入电极。并从此插入电极。在心腔内电图指引下，将电极送到右心室。在心腔内电图指引下，将电极送到右心室。39现在学习的是

26、第39页，共66页 3 3、优缺点及注意事项、优缺点及注意事项右右颈颈内内静静脉脉管管径径粗粗大大，与与上上腔腔静静脉脉和和右右 房房几几乎乎成成一一起起直线，故电极导管很容易到达右室。直线，故电极导管很容易到达右室。穿穿刺刺时时需需熟熟悉悉该该部部位位解解剖剖结结构构，不不易易进进针针过过深深或或偏偏内，避免伤及胸膜顶端或颈动脉。内，避免伤及胸膜顶端或颈动脉。缺点是位置高，电极导管需通过锁骨，路程较长。缺点是位置高，电极导管需通过锁骨，路程较长。40现在学习的是第40页，共66页 六、紧急床边心脏起搏的基本参数六、紧急床边心脏起搏的基本参数 1、起起搏搏阈阈值值 引引起起心心脏脏有有效效起起

27、搏搏的的最最低低电电脉脉冲冲强强度度，有有mA和和V两种表示方法，紧急起搏时可以允许两种表示方法，紧急起搏时可以允许较高的起搏阈值。较高的起搏阈值。2、起搏频率、起搏频率 起搏器发放脉冲的频率，一般取起搏器发放脉冲的频率，一般取70ppm。3、脉冲宽度、脉冲宽度 简称脉宽，是指单个起搏脉冲电流持简称脉宽，是指单个起搏脉冲电流持续的时间，以续的时间，以ms表示，临时起搏器定为表示，临时起搏器定为1.5ms。41现在学习的是第41页，共66页 4、起搏器感知灵敏度、起搏器感知灵敏度 指起搏器感知指起搏器感知P波或波或R波的能力，通常以波的能力，通常以P波或波或R波高度波高度mV表示。表示。若在临时

28、起搏时出现竟争心律，可调高感知若在临时起搏时出现竟争心律，可调高感知灵敏度。灵敏度。5、阻抗、阻抗 指电极和心脏等人体组织的总阻抗。指电极和心脏等人体组织的总阻抗。临时起搏时对阻抗要求不是太高临时起搏时对阻抗要求不是太高。42现在学习的是第42页，共66页 七、心室有效起搏的判断七、心室有效起搏的判断 心心脏脏是是否否有有效效起起搏搏，是是判判断断起起搏搏成成功功与与否否的的重重要要标标志志。至至于于患患者者是是否否存存活活，则则与与基基础础病病变变有有关关，不不能能单单纯纯根根据据患患者者是是否否存存活活说说明明心心脏脏起起搏搏的的有有效效与与否否。心心室室有有效效起起搏搏在在心心电电图图上

29、上必必须须具备三个条件（见图具备三个条件（见图8）：）：43现在学习的是第43页，共66页图8 抢救时心电图第1-4行为缓慢的心室逸搏及心脏停搏（连续描记）。第5行为心室起搏后描记44现在学习的是第44页，共66页1、有一脉冲刺激信号。、有一脉冲刺激信号。2、随后有一个畸形而宽大的、随后有一个畸形而宽大的QRS波。波。3、其其后后有有一一个个倒倒置置的的T波波。如如没没有有T波波，则则脉脉冲冲刺刺激激信信号号后后可可能能并并不不是是畸畸形形的的QRS波波，而而是脉冲电流的电位衰减曲线是脉冲电流的电位衰减曲线。45现在学习的是第45页，共66页八、紧急床边心脏起搏的选择八、紧急床边心脏起搏的选择

30、1、心心脏脏骤骤停停、严严重重的的窦窦性性停停搏搏或或AVB致致频频发发阿阿斯斯氏氏综综合合症症者者，宜宜行行经经皮皮穿穿刺刺心心内内膜膜或或心心肌肌起起搏搏；待待病病情情稳稳定定后后，立立即即过过渡渡为为经经左左锁锁骨骨下下静静脉脉心心内内膜膜起起搏搏；若若无无条条件件的的单单位位，可送上级医院进一步治疗。可送上级医院进一步治疗。2、若若病病窦窦综综合合症症或或AVB患患者者，应应用用异异丙丙肾肾上上腺腺素素尚尚能能维维持持生生存存者者（室室率率稳稳定定大大于于40-50bpm），宜宜直直接接行行经经左左锁锁骨下静脉心内膜起搏。骨下静脉心内膜起搏。46现在学习的是第46页，共66页紧紧 急急

31、 电电 复复 律律 47现在学习的是第47页，共66页一、概念一、概念 电复律是指在严重快速型心律失常时，应用电除颤器，通过释放高能电脉冲，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。具有速效、安全等优点。48现在学习的是第48页，共66页二、二、电复律的一般原则：快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者。威胁生命的严重心律失常，电击除颤，为紧急电复律。慢性快速型心律失常在作好术前准备的基础上择期进行电复律，为选择性电复律。49现

32、在学习的是第49页，共66页三、紧急适应适应症：心室颤动及扑动：首选非同步电击。室颤时，由于丧失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏，心肺复苏抢救措施之一就是除颤，室颤是电击除颤的绝对指征。室颤的电击除颤成功率与发病时间密切相关。若在1min内电击，则基本上有望除颤成功；如在2min以上再电击，则除颤成功率明显下降。50现在学习的是第50页，共66页 在心电监测条仵下，及时电击除颤，可大大提高除颤成功率。对于有可能发生室颤的某些疾病或心律失常必须在心电监护下治疗。监护病房能及时发现和治疗严重的心律失常。室颤时影响电击成功率的首要因素是时间，因此要求训练有素，熟练操作。缺氧、酸中毒等因素可影响除

33、颤效果，迅速开放气道、人工加压给氧是确保除颤成功必不可少的有效措施之一。51现在学习的是第51页，共66页阵发性室性心动过速。一般先应用抗心律失常药物治疗。如果药物无效，或伴血流动力学障碍则应采用电复律。老年、基础心脏病重、急性心梗、出现低血压、少尿、心功能不全，及时复律。洋地黄中毒引起的室速不宜用电复律治疗。52现在学习的是第52页，共66页四、电复律术的步骤和操作方法 1、病例的选择和准备 室颤和室扑是绝对适应证，争分夺秒，一切以争取时间实施电复律术。其他快速型心律失常应根据适应证和禁忌证正确地选择。电复律的即时成功率很高，但复律后是否都能维持正常心律仍有一定的困难。对复发率高的病例已不主

34、张采用电复律治疗，因此必须严格掌握适应证。53现在学习的是第53页，共66页2、设备 除颤器作为急救设备，应始终保持良好性能。使用前检查除颤器功能、电源、充电情况、各种导线情况、同步性能等是否正常。对同步性能，即放电时电脉冲是否落在R波下降支，同时选择R波较高的导程来触发同步放电。电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及抢救车。54现在学习的是第54页，共66页3、电极 电极板大多有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童。电极板安放的位置有两种。一种称为前后位，一块在背部肩胛下区，另一块在胸骨左缘34肋间水平。这种方式通过心

35、脏电流较多，电能较少，并发症可减少。选择性电复律术宜采用。另一种是一块放在胸骨右缘23肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应10cm。55现在学习的是第55页，共66页 电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，边缘不能翘起。应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时可用清水，绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷者宜用盐水纱布，可改善皮肤与电极的接触。两个电极板之间要保持干燥，避免短路。电极板把手干燥，以免伤及操作者。开胸心脏按摩需作心脏直接电击除颤时，所需专用小型电极板，一块置于右心室面，另一块置于心尖部，表面

36、洒上生理盐水。56现在学习的是第56页，共66页4、电能的选择 能量大复律效果好，但易造成心脏损害。以有效低限为原则。有关因素包括心律失常类型，龄、体重和体质，心功能状态，病程长短，心脏病的种类和心肌状态。室颤和室扑：用较大能量，争取一次成功，否则反而延误抢救时机。体外除颤时主张用200400j。首次未奏效，可加大能量。但也有人主张不提高电能，因为一次电击后室颤阀值下降，胸壁阻抗减少，这时不提高电能也有望复律成功。同时应立即开放气道、人工呼吸等。57现在学习的是第57页，共66页 儿童：550J，不主张反复高能量电击。室颤时可用100200J。婴幼儿所需电能应更低一些。开胸直接电击除颤：成人为

37、20100J，儿童为525J。若无效，可加大能量。58现在学习的是第58页，共66页五、体外和体内电复律：电极板放置在胸壁为体外电复律。特殊情况下电极可置于体内者称为体内电复律。1、心脏直接电复律：心脏手术或开胸心脏按摩时。2、食管内电复律：把食管电极插入食管左心房水平，另一个电极置于胸壁心前区的电复律。所需电能可降低到2060J水平。59现在学习的是第59页，共66页 3、心导管电极心脏内电复律 指电极心导管插入心脏，一对置于右室心尖，另一对置于右房上腔静脉交界，电能更低。4、埋藏式自动心脏除颤器：一对电极感知心室率。另一对电极感知心电形态并兼作放电除颤电极。当其感知并确认为室速或室颤后，经

38、一定延迟后自动放电复律。用于有心脏性猝死可能的病人，严重室性心律失常反复发作，从恶性心律失常致心脏停搏事件中复苏生还者。60现在学习的是第60页，共66页 虽然电复律成功率较高，室颤时电击除颤的治疗价值是不可替代的。病因难以解除者，心律失常的复发率也很高。有些需要用抗心律失常药来维持。自动体表除颤器（AED）是一种新型除颤器，自动识别心律失常是否需要电除颤，且能自动充电放电。自动化程度高，非医务人员经过短时间培训能掌握使用。早期电除颤作为基础生命维护的一部分已具有实际的可能性，这将大大提高现场心肺复苏成功率。61现在学习的是第61页，共66页六、单相波形电除颤和双相波形电除颤 传统除颤器使用的

39、是单相波除颤，其能量呈可递增方式，其脉冲形式是以单方向释放电流，由一个或多个电容的自然放电曲线产生并持续至病人产生阻抗。根据波形回落至0伏点速度的不同,将单相波分为两个类型：单相波逐渐降至0伏点时,称之为单向正弦衰减波。单相波即刻回落,则称之为单向指数截断波。62现在学习的是第62页，共66页 这种脉冲形式决定了单向波电除颤存在一根本缺点，病人经胸电阻抗低，存储电容就会快而深入地放电，使病人体内流过的电流和进入的能量非常高，极易造成心脏损害。传统推荐首次单相波除颤电击能量200，第2次200300，第3次360。这种逐步递增电能的除颤方案可减少电击损伤的同时增加除颤成功率。63现在学习的是第6

40、3页，共66页双相波形电除颤：是新近除颤器发展的主要趋势，并已显示了其市场前景和临床应用价值，尤其是双相波形更是逐步广泛地用于院内、外室颤的抢救。双相波形除颤脉冲是由一个电流调节的脉冲输出极产生，为电流方向在一个特定的时限是正向的，而在剩余的数毫秒内其电流方向改变为负向，常用的双相指数截断波形能够实现阻抗补偿。其最大优点在于在整个除颤脉冲期间病人体内的电流强度被精确地保持着，不受病人经胸电阻抗大小的影响。64现在学习的是第64页，共66页 在大量研究结果的基础上，国际心肺复苏和心血管急救指南2000明确建议双相波的除颤能量选择200以下，这样的电能既安全，又能保证与逐步递增的高能量单相波除颤相同或较之更高的除颤效率。传统推荐首次单相波除颤能量为200J，第2次200300J，第3次360J，经过3次连续除颤后即可达到99%的除颤成功率。65现在学习的是第65页，共66页66现在学习的是第66页，共66页