医院管理制度汇编简化版.doc

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1、 托克托县医院 2013-03-10十一、医生交接班制度1、各临床科室实行二十四小时值班制。临床科室围绕患者医疗工作，必须设每日一、二线值班医师，根据临床工作需要设三线值班医师。2、试用期医师、进修医师及实习期医师不允许独立值班，不允许独立从事临床诊疗工作。不允许本院三年以下资格的住院医师独立值急诊一线班。二线值班由主治以上职称的医师承担。三线值班由副高以上职称的医师承担。3、各级值班医师不得无故迟到早退，不得脱岗，不得外出就餐。每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱本。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。一、二线值班医师接班后必须巡视病房。4、一线医师值班期间负

2、责本病房新入院病人、在院病人的诊治，遇危重或疑难病人的处置，必须及时采取必要的急救措施、及时报告上级医师，并在其指导下救治病人。5、二线医师值班期间负责全院各科病人的会诊及治疗（包括手术），科室或接到下级医师的请求，必须到达现场指导危重、疑难病例的救治。6、 三线医师值班期间负责指导危重、疑难病例的救治（包括手术），同时负责院外会诊。7、急诊值班医师交接班，必须将上班次接诊及留观病人当面交班，并对急危重病人床边交班。8、值班医师交接班，普通病人病情进行口头交接，危重病人必须床边交接，交接班医师必须当场诊查病人，并书面记录病人的病情变化、救治经过及当时的生命体征（神志、血压、脉搏、呼吸），分别在

3、各自记录内容相应的位置签字。危重病人的病情必须在危重病人交班本中记录，并由记录者签字。9、二线值班医师必须听取上一班次二线值班医师的交班。一线值班医师必须听取上一班次一线值班医师的交班。对危重病人必须床边交接班，必须仔细了解患者的病情变化，诊查病人，查看病人的最新检查结果，并认真做好交接班记录。10、二、三线医师值班期间接到下级医师请求会诊时，必须亲自诊查病人后进行诊治，不允许电话医嘱。11、各级值班医师必须做好每日交接班，遇尚在抢救中的病人，必须待病情相对稳定后，方可进行交班，并做好本班次病情变化的交接班记录。12、值班医师每晨交班时，负责将前一天24小时病房重点患者病情口头交班，并做好书面

4、记录1、医护人员三班轮流值班，值班人员应严格遵守科内排班表的时间安排。13、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。14、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。15、交班报告应由交班人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。16、晨会集体交班由科主任或护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如

5、交待不清不得下班。交班内容包括：(1)病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。(2)医嘱执行情况，重症记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。医疗质量控制制度1、医院必须把医疗质量放在医院工作的首位，成立医院医疗质量管理委员会，在委员会的指导下，建立健全医院医疗质量标准化体系和医疗质量保证体系。2、强化医务人员医疗质量意识，对典型病例或差错事故，利用出入院病案，进行医疗质量分析、评价，总结；定期开展民意调查；加强医疗质量意识培训教育。3、新进院

6、人员及工作调迁来院人员须进行岗位质量教育，向其介绍医院及有关科室的工作制度和工作质量要求，并要求其在实际工作中认真执行。4、医院质量控制科与科室质量管理小组共同制定、修改和完善科室工作质量标准，科室质量管理小组每月进行医疗质量统计，每月、每季度进行一次全面质量检查和分析，向医院医疗质量管理委员会汇报，定期向全院公布。5、质量管理小组履行质量控制职责，对每份住院病历进行检查、评定。6、医院医疗质量管理委员会对全院医疗质量住院病历进行抽样检查，分析原因，做出总结并将总结情况向全院公布，作为奖优罚劣的依据。7、分管院长、医疗质量管理委员会定期不定期对临床科室进行质量管理“查房”：了解病人、尤其是危重

7、疑难病人的诊治及抢救情况，进行医疗评价，发现问题及时解决。门诊工作制度1、在分管院长领导下，各科室门诊工作由门诊部统一管理，参加门诊工作的医务人员应认真执行医院各项规章制度，坚守工作岗位，做好本职工作。2、科主任应加强对本科室门诊的业务技术及行政管理，选派有经验的医师担任门诊工作，并且要保持人员相对固定。3、门诊医师要认真学习贯彻执行执业医师法等有关法律法规，认真执行首诊负责制、危重病人抢救制度等医疗质量管理制度。4、对于疑难病症第三次复诊仍不能确诊者，应及时报请上级医师会诊。各科主任、主任医师应定期到门诊解决疑难病例，医院可根据情况设立专科门诊。5、门诊医师对就诊患者应认真检查，按照有关病历

8、书写的要求，规范地书写门诊病历。门诊部应随时检查，每月将检查结果上报分管院长，并向科室反馈。6、门诊医师在保证医疗质量的前提下，应做到合理检查、合理治疗、合理用药，尽量减轻患者负担。7、门诊工作人员要树立以人为本的服务理念，态度和蔼，礼貌问诊，耐心解答问题，尽量简化手续，方便患者就诊。8、门诊各科室应做好门诊预检分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，发现传染病疫情要及时报告。9、门诊各医技科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。10、门诊各科与住院处及病房应加强联系协调，根据病情及床位使用情况，有计划地收治患者住院治疗。11、门诊各科要根据本专业特点，建立必要的规章制度、操作常规和岗

9、位责任制，并认真做好各项登记、统计报表等工作。12、门诊应保持清洁整齐，环境优美，加强候诊健康教育，宣传卫生防病知识，宣传计划生育和优生优育知识。急诊科工作制度1、急诊科应24小时应诊，工作人员应明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，严格履行各级各类人员职责。2、急诊患者就诊时，值班医师应立即接诊患者，及时、正确、敏捷地进行救治。疑难、危重症患者应就地抢救，待病情稳定后再由专人护送到病房；对需立即手术的患者，应及时送手术室实施手术，并与手术医师交接班。3、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，人员要相对固定。

10、从事急诊工作的人员应具有高度的责任感和事业心，主动、热情、及时、准确处理每一个急诊患者，努力提高医疗质量，确保医疗安全。4、急诊科各类抢救器材、药品，要准备完善，有专人管理，放置固定位置，并经常检查，及时补充更新、修理维护和消毒，保证抢救需要。5、遇有成批患者的重大抢救，要立即报告分管院长、医务科、护理部、门诊部。有关领导应亲临现场组织抢救。凡涉及法律、刑事、纠纷的患者，在积极救治的同时，应及时向有关部门报告。6、凡在急诊科抢救或收住观察室者，由急诊科医师负责完成各种医疗文书，对急诊患者严密观察病情变化，及时有效地采取治疗措施，急诊留观时间一般不超过3天。7、急诊科应不断加强业务学习，苦练基本

11、急救技术，掌握各种抢救设备、仪器的使用方法，以应对抢救病人的需要。急诊观察室工作制度1、因病情需要，可在急诊科短期观察。2、值班医师和护士要严密观察病情变化，开好医嘱，及时完成急诊观察病历，随时记录病情变化和处理经过，认真做好交接班。3、值班医师要早晚各查房一次，重症随时查看，及时修订诊疗计划。4、急诊观察室护士，要随时主动巡视病人的病情、输液、给氧等情况，发现情况，立即报告医师并积极配合抢救。5、加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。6、严格执行医院感染管理办法，做好隔离消毒工作，防止医院感染。7、患者留观时间一般不超过3天，特殊情况最多不超过1周。出具诊断证明和病休证明的规定1、开具

12、医学诊断证明的医生需具备资格。2、下列情况下，负责医生有责任开具诊断证明书：（1）凡涉及司法办案需要，应接到公检法机关、交通管理部门等执法机关的介绍信，可出具诊断证明书。（2）因病退休、伤害、残疾、保险索赔、申请生育第二胎指标等应接有关部门的介绍信，并附有患者本人的委托书及受委托人的身份证明，可出具诊断证明书。3、门诊医师要严格按照临床诊断，根据病情据实开具诊断、病休证明。急诊患者的病休证明一般不得超过3天，一般患者不超过1周，特殊患者病程较长者，病休证明最多不超过1个月，其病假的长短应与所患疾病一致。否则，不予盖章。4、开具病休证明书必须持本人相关证件，由具有医师资格的医师签字，医院相关部门

13、审核盖章后生效。病休证明盖章时须持门诊病历，在证明时间内有效，过期不予盖章。补开的病休证明无效，也不予盖章。5、患者本人开具诊断证明书，须持本单位介绍信和病历，经本院执业医师在自己的执业范围内开具，门诊部负责人审核盖章后生效。 6、计划生育证明，当事人须持乡镇以上计划生育办公室的介绍信，由专业医师开具。7、门诊体格检查者，一律到体检中心办理体检手续，一般不得补办体格检查表。8、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经专业组医师认真检查后，出具证明。9、转往外院诊疗者，须由专业组主治医师以上人员填写转诊证明，科主任签字，经门诊部登记盖章。10、医师出具诊断、病休证明，必须是亲自诊查的患

14、者，严禁开具“人情证明”，否则，一切后果由开具证明者承担。护理部分护理管理核心制度（共十四项）一、护理质量管理制度1、医院由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。（1）病区护理质量控制组(级)由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，报表报上一级质控组。（2）科护理质量控制组(级)由34人组成，科护士长参加并负责。每月进行护理质量检查，填写检查登记表及护理质

15、量月报表报护理部，研究分析问题，制定措施并落实。（3）护理部护理质量控制组(级)由56人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目全面进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析问题。反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。3、建立护理文书终末质量控制小组，护理部负责全院护理文书质量检查。4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。5、各科及病区于每月30日以前将报表报护理部，护理部进行综合评价，填写报表并反馈检查评价结果。6、护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。7、护

16、理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容。二、病房管理制度1、在科主任的领导下，病房管理由科主任负责，护士长积极协助，全体医护人员参与。2、严格执行陪护制度，积极开展卫生宣教和健康教育，教育患者共同参与病房管理。3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，按规定着装。6、患者被服、用具配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并建立帐目，定期清点。管理人员调动时，要办好交接手续。8、定期召

17、开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，不断改进工作。9、病房内不接待非住院患者，不会客。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水和长明灯。11、保持病房清洁卫生，注意通风。病房卫生间清洁、无味。三、抢救工作制度1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的

18、顺利进行。5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。六、查对制度1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医

19、师可下达口头医嘱，抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。4、输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。输血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。5、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。6、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。7、手术查对制度（1）六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开

20、刀时查(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。（2）手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。（3）手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。8、供应室查对制度（1）回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。（2）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。（3）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。（4）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放

21、方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。（5）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。（6）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。（7）随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。（8）一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。（9）及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。七、给药制度1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改。2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。3、严格执行三查七对制度。4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。5、给药

22、前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后如有不良反应及时报告医师，填写药物不良反应登记本。6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用。8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。八、护理查房制度（一）护理部主任查房1、护理部主任每日随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，重病护理、消毒隔离、服务态度等为主

23、要内容，并记录查房结果。2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。（二）科护士长查房1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。（三）参加医生查房 病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。九、患者健康教育制度（一）护理人员对住院患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

24、（二）健康教育方式1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、饮食卫生；常见病、多发病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画等形式进行。（三）对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。十、

25、护理会诊制度1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。3、科内会诊，由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。4、参加会诊人员原则上应由护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员参加5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录。十一、病房一般消毒隔离管理制度1、收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。2、医务人员进

26、入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施。3、病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换。5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用快速消毒剂擦洗。6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。9、各种医疗废物按规

27、定收集、包装、专人回收。10、病房及卫生间的卫生洁具，要分开使用，标记清楚，用后消毒液浸泡，晾挂备用。11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。12、重点部门：如手术室、供应室、产房、重症监护室等执行相应的消毒隔离要求。13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。十二、护理安全管理制度1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。5、各种抢救

28、器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。7、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。9、病房内严禁患者使用非医院配置的电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。10、落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。十三、护理差错、事故报告制度1、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。2、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果

29、。3、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。4、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。十四、术前患者访视制度1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料，收集患者临床资料。2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。3、做好术前宣教工作向患者讲解有关的注意事项；介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性；介绍手术室环境、手术时注意事项等。4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。认真执行保护

30、性医疗制度。5、访视内容要认真记录于手术护理记录单。患者基础护理制度1、病房有患者卫生处置周计划并按计划认真执行。2、患者卫生达到以下要求：患者头、面、手脚、口腔、会阴、皮肤清洁，无异味，按时剔胡须。床单位衣服清洁、整齐、无污渍血渍。3、新入院患者在24小时内完成个人卫生处置。4、住院患者每周至少卫生处置一次；更换床单、衣服一次，有污染时随时更换。5、对于高热、昏迷、口腔疾患置胃管以及其他原因禁食的患者，每日进行口腔护理卜2次。6、对于持续留置导尿管的患者，每天行会阴擦洗l_2次。患者出入院管理制度(一)入院管理制度l、病人住院须持本院医师书写的门诊病历，办理入院手续。2、传染病患者在隔离室按

31、隔离技术进行入院处置后再送入传染病房。3，护送危重患者时应保证安全，注意保暖，输液患者或用氧者要防止中途中断，对外伤骨折患者注意保持体位，尽量减少患者痛苦。4、接通知后病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重患者须立即做好抢救的一切准备工作。5、一般患者应根据病情由护理人员协助卫生处置。危重患者或即将分娩者可简单进行卫生处置。6、医护人员应做好交接工作，并主动热情接待患者。病房责任护士向患者介绍自己的职责、病房环境、规章制度和有关注意事项，协助患者熟悉环境。主动了解病情和患者的心理状态、生活习惯等，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。7、通知负责医师检查患者，及时执行医嘱。（二）出院管理制

32、度1、护理人员根据医嘱通知患者或家属。2、协助患者办理出院手续、整理物品，清点医院用物，向患者交待出院带药的使用方法。整理出院患者病历。3、护士根据医嘱做好出院指导和注意事项，征求患者对医院和护理工作的意见。4、清理床单位用物，注销各种卡片。进行床单位终末消毒处理。5、病情不宜出院，而患者家属要求出院者应加以劝阻，如说服无效，应由主管医师批准，并履行家属签字手续后方可办理出院。应出院而不出者，通知所在单位接回。住院患者管理制度1、病房定期组织患者代表会议。主要向患者宣传住院制度，健康指导或传达临时性的有关文件或通知。2、定期由护士长负责征求患者或家属对医疗护理、服务态度和管理工作中的意见及建议

33、，并及时分析研究改进，从而与患者保持和睦与信任的密切关系。3、建立作息制度，夜间灯光不宜过强，保证病人充足的睡眠时间。4、危重患者应安排在单人房间，如无条件也需用屏风遮挡，要做好家属的思想安慰工作。患者死亡给以尸体料理后方可送往太平间。(1)患者应自觉遵守医院各项规章制度，听从医护人员的指导，密切配合，服从治疗与护理，安心静养。(2)住院患者可以携带必需的生活用品，其他物品不准带入病房，贵重物品自行保管以防丢失。(3)未经许可一般不进入治疗场所，不随意翻阕病历或有关记录。如有疑问，可向主管医师咨询。(4)传染病患者须严格遵守消毒隔离制度。(5)住院患者应遵守病房作息时间，保持病室清洁、整齐、安

34、静，不得随地吐痰，不在病室内吸烟与喧哗。(6)患者不可乱串病房或自行调换床位，以防差错事故和交叉感染。(7)未经医护人员同意，不应擅自离开病房，如有特殊情况需经主管医师批准后方可离开，并按时返回。(8)爱护公物，节约水电，如有人为损坏，应按价赔偿。(9)住院患者可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。(10)如有不遵守住院规则者，医护人员应给予劝阻教育，必要时通知其工作单位或请有关部门处理。治疗室工作制度1、经常保持治疗室清洁整齐，每做完一项处置要随时清理，每日消毒，每月定期采样做细菌培养。2、治疗室的各种物品应定点放置，专人保管，用后归还原处，随时补充，以保证正常使用。3、各种药品分类放

35、置，标签明显，字迹清楚。4、严格区分清洁区和污染区。5、护士进入治疗室必须衣帽整齐，戴口罩。严格执行无菌技术操作规程及查对制度。无菌物品需注明灭菌日期，并在灭菌前有效期内使用。6、冰箱内只存放需冷存的药品、物品，每周除霜二次，以保证正常使用。7、治疗后用品随时清理，处置符合消毒技术规范要求。门诊护理工作制度l、门诊护理人员在护理部、门诊部领导下，由科主任与本门诊护士长或负责人共同做好本科门诊护理工作。2、门诊护理人员必须热爱本职工作，以高度的责任心和同情心对待患者，要讲文明礼貌，态度和蔼，待患者如果人，全心全意为患者服务。3、门诊护理人员必须做好本职工作，刻苦钻研业务，熟练掌握本科的各种护理技

36、术操作，减少患者痛苦，提高护理质量。4、认真做好患者开诊前的准备工作，科学地组织安排患者就诊，维持好门诊就诊秩序。按疾病专业分诊。对年老体弱残疾行动不便的患者，给予优先照顾就诊，对危重及病情突变的患者配合医师采取积极有效的抢救措施。5、认真做好门诊患者的预检分诊工作，对传染病患者要按病种分类，安排到隔离房间就诊，以防交叉感染。6、门诊环境应做到清洁整齐，做好患者的就诊指导和健康教育指导工作，利用各种形式，根据不同季节宣传常见疾病的预防和治疗知识，提高人民群众的自我保健能力。检验科工作制度1、按照卫生部临床实验室管理办法要求，建立完整的操作程序和科室内部管理规章制度。2、严格执行上级有关部门对临

37、床检验的规定，遵守医院各项规章制度和技术操作规程，避免差错事故的发生。3、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求的，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。各种检验报告要按照规定时间及时发出，不得随意拖延时间。4、要认真核对检验结果，报告单字迹清楚，不能涂改，并认真做好各项登记。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新复查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。5、特殊标本发出报告后应保留24小时，一般标本和用具应立即消毒处理，严格执行医院感染管理制度，按规定做好医疗废物的处理工作。6、贵重仪器使用及维护，由专人管理，并做好登记。试剂的采购应符合国家有关规定，不得使用过期

38、、无批准文号的劣质试剂。7、定期开展室内质量控制和室间质评，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，保证临床检验质量。8、积极配合临床开展科研以及新的检验项目和技术，与临床科室加强联系与沟通，为患者提供满意的服务。9、菌种、毒种、剧毒试剂、易燃易爆物、强酸、强碱等应指定专人管理，符合生物安全管理原则，防止扩散污染，同时要做好个人防护，避免院内感染发生。10、加强安全生产管理，消除安全隐患，注意防火、防盗及环境污染等事件。放射科（CT室）工作制度l、严格执行X射线有关管理法规、各项规章制度，建立本科室技术操作规程，并认真贯彻实施。2、建立大型设备档案，定期维护检修。技术人员应对每台设备的运转情况进行巡回

39、检查，对于设备的非正常耗损或损坏，应组织人员查找原因。对于违反操作规程所造成的损害应追究相关人员责任。3、加强劳动纪律和服务态度以及医德医风建设，保证病人及时检查的需要。4、正确签发报告单。要求字迹清楚，填写完整，一式两份，一份交给患者，一份存档。有疑难情况应与上级医师请示和讨论，结合临床作出正确描述的结论。5、对于手术后复查的摄片结果，应由临床医师负责解释，放射医师不应给患者解释病情和进行不适当的评论，以避免患者的错误理解。6、进修、实习人员不得单独操作机器，否则，所导致后果由科室承担。7、在工作中应按照要求做好个人防护，对于特殊患者应按照有关规定进行必要的重要部位的保护。8、加强与临床科室

40、的联系，协助开展新技术、新项目。9、妥善保管各种资料。保管手续应与病案资料相同，并注意防止损坏或霉变。一般情况下，所有影像资料不准外借，确需借阅时，须经医务科批准。药剂科工作制度1、严格遵守药品管理法及医疗机构药事管理暂行规定等法律法规及医院各项规章制度，遵守职业道德，爱岗敬业，热情服务。2、建立健全药品或医疗器械采购制度、入库验收制度、调剂发药制度、交接班制度、药品养护制度、麻醉及精神药品管理制度及药品不良反应报告制度等，并认真落实，确保药械质量，满足临床用药需要。3、严格执行处方管理办法，做好用药指导，为患者提供安全有效的用药服务。4、完善相关工作流程，每月进行药房工作自查，落实制度，责任

41、到人，严格考核。禁止随便借药、换药，造成药品管理混乱。5、严格按照麻醉药品和精神药品管理条例和卫生部有关麻醉、精神药品管理的要求，做好特殊药品的使用管理。6、加强与临床科室联系，对于临床需要的药械应认真落实，保证供应。7、完善药品不良反应监测制度，认真做好报告、登记工作。8、加强“三基三严”训练，熟练掌握有关工作规范、药学知识，不断提高药学服务水平。特检科工作制度1、强化为患者服务的理念，一切为病人方便着想，不断加强医德医风建设。2、检查前，详细阅读申请单，了解病人情况是否按照要求做好准备。危重病人检查时，应有医护人员陪同或床边检查。传染病患者应安排最后检查，完毕要进行严格消毒，防止交叉感染。

42、3、及时准确报告检查结果，各种报告单应核对清楚，遇有疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。4、严格遵守各项规章制度和操作规程，不断提高业务水平。5、做好各种检查的登记、统计工作，建立相应档案，不断总结工作经验。6、定期保养、维修，使设备处于完好状态。医疗纠纷处理程序1、各有关科室必须把医疗安全工作放在首位。认真执行首诊医师负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重疑难病人讨论制度、死亡病人讨论制度等各项规章制度和诊疗常规，做到按章办事，违章必究。2、各科室主任是所在科室医疗安全第一责任人。每项医疗责任问题都要认真分析，落实到人。3、各临床医技科室定期检查科室医疗质量，严防各种医疗纠纷或医疗事

43、故的发生。任何工作人员不得对医患纠纷随意妄加评论，避免纠纷扩大化和复杂化。4、发生医疗纠纷或存在纠纷隐患时，主管医生（或值班医生等当事医护人员）应在第一时间向科主任（包括护士长）汇报，及时上报医务部，医务部根据情节向有关领导报告。病历材料及针管、残存液体等一切原始证据由医院医务科负责保管，任何人不得涂改、调换、销毁。5、发生医疗纠纷时，医院应及时组织有关专业技术人员进行讨论，并给出书面答复意见。患方对书面答复意见不满意的，可向各级医疗事故鉴定委员会提请鉴定，或直接向人民法院提起诉讼。6、相关人员及科室责任程度的认定由院医疗质量管理委员会根据具体情节研究讨论决定，按赔付金额比例从科室奖金中支付。

44、7、发生下列情况之一的，由当事人和所在科室负全部责任。（1）因科室或病案管理人员的原因发生病案丢失、遗漏、涂改、伪造、销毁，并由此引起的医患纠纷；（2）在诊治过程中乱开大处方、大检查，工作人员利用职务之便，向患者兜售物品或私自转院，向外开单和向外介绍病人而引起的医患纠纷；（3）徇私舞弊，给他人出具虚假医疗证明、虚假报告而引起的医患纠纷；（4）私自外出会诊或手术而引起的医患纠纷；（5）工作人员不坚守岗位而引起的医疗纠纷；（6）无行医资格的实习学生、进修医师、研究生单独进行医疗活动而引起的医患纠纷。8、根据责任程度和对医院造成不良影响的程度，对医患纠纷责任人分别给予经济赔偿和通报批评、下岗培训、暂

45、缓晋级，缓聘、低聘直至解聘等处罚，情节严重者给予政纪处分，触犯刑律的移交司法部门依法处置。山东省各级各类医疗机构十大窗口服务规范一、导诊台1.仪表端庄，佩戴胸牌，准时上岗。2.热情主动接待病人，礼貌待人，使用规范化服务用语，有问必答，耐心做好解释工作。3.经常巡视大厅，引导病人挂号、候诊、检查。4.主动为老人、农民、残疾人等患者服务，为行动不便者提供推车、轮椅服务或搀扶到诊室就诊，合理安排，优先检查。二、挂号室1.准时开窗，挂牌上岗。态度和蔼，语言文明，服务热情。2.了解医学常识，指导病人挂号，耐心解答病人询问。对初诊病人，指导或代为填写病历封面。3.收费标准明码标价，备足零钱，不拒收大票或分

46、币，唱收唱付。4.遵守财务纪律，收款及时上缴财务。5.挂号服务窗口病人等候时间10分钟。三、门诊、住院收费处1.合并划价、交费、取药环节，提供一个窗口服务模式。2.准时开窗，挂牌上岗。态度和蔼，语言文明，耐心解释、答复病人询问。3.严格执行收费标准，常用项目收费标准公开，明码标价。及时解答病人对收费的疑问，主动出具费用清单。4.唱收唱付，备足零钱，不拒收大票或分币。5.遵守财务纪律，收款及时上交财务。6.划价、收费、取药窗口病人等候时间10分钟。四、门、急诊、住院药房1.准时开窗，挂牌上岗。态度和蔼，语言文明，服务热情。2.认真履行岗位职责，严格执行“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查

47、药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断）。交待清楚服法和剂量，耐心解答病人的咨询或疑问。3.严格按规定调剂配方，自觉抵制“以物代药”等不正之风。4.划价、收费、取药窗口病人等候时间10分钟。五、影像科(放射科)1.准时开机，挂牌上岗。接诊主动热情，态度和蔼，语言文明，耐心解答病人咨询，解说清楚检查要求。2.认真履行岗位职责，严格执行拍片“四对”（对姓名、对性别、对片名、对部位），注意申请检查医师的要求，细心检查可疑部位，避免差错。3.严格执行操作规程，做好防护工作。对异性病人进行检查时，要严格执行有关规定。4.及时告诉病人取报告的时间及地点。报告单字迹端正，印章清晰。5.大型设备检查项目自检查开始到出具检查结果时间6小时，影像常规检验检查项目自检查开始到出具检查结果时间1小时。六、检验科1.准时开窗，挂牌上岗，态度和蔼，语言文明礼貌，服务主动热情。2.严格履行职责和操作规程，认真执行“三对