2019首台（套）重大技术装备保险补偿申请表.doc

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附件 2首台（套）重大技术装备保险补偿申请表单位名称单位性质法人代表注册地注册资本股权结构主营业务通讯地址员工总数研发人员数境内研发中心有 无 境内制造基地有 无年主营收入（万元）研发经费占比(）制 造 单 位 情 况联系人联系电话（手机）投保装备名称对应目录版本和编号投保装备数量（台/套）承保公司名称与用户销售合同中，装备价值（万元）保险金额（万元）保险费率（%）保费金额（万元）累计责任限额（万元）保险时间年 月 日至 年 月 日是否为续保是 否首保年份保单编号用户名称用户联系人用户企业联系电话（手机）投保装备主要技术指 标（应涵盖适用目录（应涵盖适用目录 的全部指标）的全部指标） 核心技术与知识产权 情况（授权专利数量）（授权专利数量）投 保 装 备 情 况投保装备研制、 交付、质保期限等情 况（交付时间、质保（交付时间、质保 期）期）投保装备获得国家、 省级有关科技研发等 支持情况我单位申报的材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应责任。申报单位盖章 年 月 日我单位悉知所购装备投保事宜，我单位出具的材料，均真实、完整，如有不实，愿承担 相应责任。用户单位签字/盖章 年 月 日真 实 性 声 明我单位出具的材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应责任。保险公司盖章 年 月 日工信主管部门盖章年 月 日省 级 部 门 意 见财政厅（局）盖章年 月 日 银保监局盖章年 月 日