常见心血管病症状的鉴别.ppt

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1、常见心血管病症状常见心血管病症状鉴别诊断思路鉴别诊断思路本文档由医学百事通高端医生网专家制本文档由医学百事通高端医生网专家制作作在线咨询医生在线咨询医生心血管系统常见症状心血管系统常见症状胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难晕厥晕厥心悸心悸水肿水肿一、胸痛一、胸痛部位部位性质性质程度程度持续时间持续时间放射部位放射部位诱发和缓解因素诱发和缓解因素伴随症状伴随症状胸痛胸痛-常见临床症状常见临床症状化化学学、物物理理因因素素肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维脊髓后根传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管及食管的迷走神经感觉纤维支配气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经的

2、感觉纤维膈神经的感觉纤维胸胸痛痛胸痛原因胸痛原因 胸骨、胸廓疾病胸骨、胸廓疾病 胸、肺疾病胸、肺疾病 心脏、血管疾病心脏、血管疾病 消化系统疾病消化系统疾病鉴别思路鉴别思路心脏疾病心脏疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其呼吸系统及其肺部疾病他胸腔脏肺部疾病他胸腔脏器性器性胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病胸痛胸痛皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病全身性疾病全身性疾病全科医疗中胸痛患者的诊断全科医疗中胸痛患者的诊断(%)急性胸痛急性胸痛体表痛

3、体表痛内脏痛内脏痛心源性心源性非心源性非心源性缺血缺血ACS非缺血非缺血心肌炎心肌炎心肌病心肌病心包炎心包炎肺肺胃肠道胃肠道主动脉主动脉纵隔纵隔精神因素精神因素肌肉肌肉骨骼骨骼皮肤皮肤急性胸痛急性胸痛(重要疾病重要疾病)AMI心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层急性心包炎急性心包炎急性心肌炎急性心肌炎主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂ACSACS缺血性胸痛缺血性胸痛反复发作反复发作持续时间短持续时间短劳力性劳力性胸骨后胸骨后钝性疼钝性疼硝酸甘油有效硝酸甘油有效伴随症状伴随症状评价患者需要快速通道决策要点评价患者需要快速通道决策要点(1)(1)评价患者需要快速通道决策要点评价患者需要快速通道决

4、策要点(2)(2)肺栓塞肺栓塞胸痛发生率胸痛发生率88三种不同的征候群三种不同的征候群1.急急性性肺肺梗梗死死：为为较较大大的的栓栓子子完完全全阻阻断断肺动脉。表现为胸痛、咯血。肺动脉。表现为胸痛、咯血。2急性不明原因的呼吸困难急性不明原因的呼吸困难3急性肺心病急性肺心病体体征征：低低热热、发发绀绀、心心动动过过速速、颈颈静静脉脉恕张和低血压，恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音亢进，胸膜摩擦音。辅助检查辅助检查血气：低氧血症、低碳酸血症。血气：低氧血症、低碳酸血症。心心电电图图：SIQIIITIII；II导导联联T波波倒倒或或V1V4T波倒置。波倒置。胸胸部部平平片片：血血流流减减少少；栓栓塞

5、塞近近端端动动脉脉增增粗粗；肺梗死性病变。肺梗死性病变。心心脏脏B超超：右右心心血血栓栓；右右室室扩扩张张，右右室室壁壁运运动减弱或异常运动。动减弱或异常运动。螺旋螺旋CT：最有价值的方法。：最有价值的方法。D二聚体：二聚体：500 gL。主动脉夹层主动脉夹层部位变化的剧烈疼痛；部位变化的剧烈疼痛；A A型夹层，可伴冠脉开口闭塞型夹层，可伴冠脉开口闭塞,常累及右冠脉引起下后壁心梗；常累及右冠脉引起下后壁心梗；有时有时X X线可见纵隔增宽；线可见纵隔增宽；新出现的主动脉瓣返流新出现的主动脉瓣返流.自发性气胸自发性气胸呼吸困难是主要症状；呼吸困难是主要症状；单侧疼痛，与呼吸运动有关；单侧疼痛，与呼

6、吸运动有关；听诊和胸部听诊和胸部X X线；线；致胸痛的食管疾病致胸痛的食管疾病胃食管反流病胃食管反流病-GERD弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛贲门失弛缓贲门失弛缓胡桃夹食管胡桃夹食管食管裂孔疝食管裂孔疝食管肿瘤食管肿瘤部分疾病致胸痛的特点部分疾病致胸痛的特点胸痛鉴别诊断胸痛鉴别诊断(一）一）1.心绞痛心绞痛2.其他心血管疾病其他心血管疾病a.缺血性胸痛缺血性胸痛（1）主动脉狭窄主动脉狭窄（2）肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病（3）严重的高血压严重的高血压（4）主动脉返流主动脉返流（5）严重的右心室高压严重的右心室高压（6）严重贫血严重贫血/低氧血症低氧血症b.非缺血性胸痛非缺血性胸痛(1)主

7、动脉夹层主动脉夹层(2)心包炎心包炎(3)二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂胸痛鉴别诊断胸痛鉴别诊断(二）二）3.胃肠道疾病胃肠道疾病a.食道痉挛食道痉挛b.食道返流食道返流c.食道破裂食道破裂d.消化性溃疡消化性溃疡4.精神性胸痛精神性胸痛a.焦虑焦虑b.抑郁抑郁c.心脏性精神病心脏性精神病d.诈病诈病胸痛鉴别诊断胸痛鉴别诊断(二）二）5.神经肌肉骨骼肌性神经肌肉骨骼肌性a.胸廓出口综合征胸廓出口综合征b.颈椎颈椎/胸椎退行性病变胸椎退行性病变c.肋骨软骨炎肋骨软骨炎(Tietze氏综合征氏综合征)d.带状疱疹带状疱疹e.胸壁疼痛胸壁疼痛6.肺部疾患肺部疾患a.肺动脉血栓伴或不伴肺梗死肺动脉血栓伴或不伴肺

8、梗死b.气胸气胸c.肺炎时胸膜受累肺炎时胸膜受累7.胸膜炎胸膜炎二、呼吸困难二、呼吸困难上呼吸道疾病上呼吸道疾病气道障碍气道障碍气管、支气管阻塞气管、支气管阻塞肺原性疾病肺原性疾病肺泡膨胀障碍肺泡膨胀障碍肺泡换气障肺泡换气障气体弥散障碍气体弥散障碍呼吸困难呼吸困难心力衰竭心力衰竭心原性心原性非心衰性非心衰性非肺原性疾病非肺原性疾病神经精神性神经精神性非心肺性非心肺性中毒性疾病中毒性疾病心原性呼吸困难具有下列特点心原性呼吸困难具有下列特点:1.有心脏疾病史及其体征有心脏疾病史及其体征;2.呼呼吸吸困困难难在在平平卧卧时时加加重重,坐坐位位或或立立位位时减轻时减轻;3.肺基部有中、小湿性罗音肺基部

9、有中、小湿性罗音;4.X线线检检查查发发现现心心影影扩扩大大,肺肺门门及及其其附附近近充血或兼有肺水肺征充血或兼有肺水肺征;5.心电图或超声心动图上有异常改变。心电图或超声心动图上有异常改变。上呼吸道上呼吸道(喉、气管喉、气管)病变所致病变所致的呼吸困难具有下列特点的呼吸困难具有下列特点:1.吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难;2.吸气性哮鸣音吸气性哮鸣音;3.常伴有声嘶和失音常伴有声嘶和失音;4.呼吸深大而不快呼吸深大而不快;5.吸气时吸气时,呼吸肌运动加强呼吸肌运动加强,并可并可出现三凹征。出现三凹征。下呼吸道病变下呼吸道病变呼气性呼吸困难即呼气相明显延长。呼气性呼吸困难即呼气相明显延长。肺泡换

10、气障碍所致者则为混合性呼吸困难。肺泡换气障碍所致者则为混合性呼吸困难。少数神经精神性少数神经精神性(中枢性病变、癔病等中枢性病变、癔病等)或或中毒性疾病中毒性疾病(化学毒物中毒、药物中毒、毒化学毒物中毒、药物中毒、毒血症等血症等)及代谢性疾病及代谢性疾病(酸中毒、酮症等酸中毒、酮症等)。共同特点共同特点:无心肺疾病史无心肺疾病史,无咳嗽、咳痰等无咳嗽、咳痰等症状症状,肺部无干、湿性罗音肺部无干、湿性罗音(合并肺水肿或合并肺水肿或肺部感染例外肺部感染例外),心脏检查亦无异常发现。心脏检查亦无异常发现。心源性与肺源性呼吸困难的鉴别心源性与肺源性呼吸困难的鉴别三、晕厥三、晕厥急急起起短短暂暂的的意意

11、识识丧丧失失称称为为晕晕厥厥。常常由由于于心心输输出出量量减减少少、心心脏脏停停搏搏、突突然然剧剧烈烈的的血血压压下下降降或或脑脑血血管管普普遍遍暂暂时时性性闭闭塞塞等等引引起起一一过过性性大大脑脑供供血血不不足所致足所致。晕厥的诊断依据晕厥的诊断依据发作突然发作突然,意识丧失时间短意识丧失时间短,不能维持正常姿势或倒地不能维持正常姿势或倒地,在短时间内恢复。在短时间内恢复。注意与下列几种情况相鉴别注意与下列几种情况相鉴别(1)(1)昏迷昏迷:意识障碍通常持续时间较长。意识障碍通常持续时间较长。(2)休休克克:早早期期意意识识清清楚楚或或仅仅表表现现为为精精神神迟迟钝钝;有有周周围围循循环环衰

12、衰竭竭的的表表现现,且且明明显显而而持持久。久。(3)眩眩晕晕:感感自自身身和和/或或周周围围景景物物旋旋转转,常常伴伴有恶心、呕吐等症状有恶心、呕吐等症状,一般无意识障碍。一般无意识障碍。注意与下列几种情况相鉴别注意与下列几种情况相鉴别(2)(4)癫癫痫痫:发发作作时时,抽抽搐搐先先于于意意识识丧丧失失,而而晕晕厥厥则则恰恰好好相相反反。癫癫痫痫发发作作时时,常常有有强强直直性性抽抽搐搐伴伴眼眼球球上上翻翻,咬咬舌舌和和尿尿失失禁禁。癫癫痫痫不不发发作作时时,患患者者有有一一过过性性意意识识丧丧失失,但但并并不不倒倒地地,且且血血压无变化压无变化,发作及终止极快发作及终止极快,无发作后症状。

13、无发作后症状。(5)发作性睡病发作性睡病:无意识丧失无意识丧失,随时可被唤醒。随时可被唤醒。晕厥晕厥血流梗阻或心肌无力血流梗阻或心肌无力心原性心原性心律失常心律失常心血管性疾病心血管性疾病血管舒缩障碍血管舒缩障碍血管性血管性血管反射异常血管反射异常晕厥晕厥脑器质损害脑器质损害脑原性脑原性脑功能性障碍脑功能性障碍非心血管疾病非心血管疾病代谢紊乱代谢紊乱血原性血原性重度贫血重度贫血心原性晕厥特点心原性晕厥特点:(1)晕晕厥厥可可在在任任何何体体位位时时发发作作,但但平平卧卧位位发发用用者者常常提示为心原性提示为心原性;(2)用力常为发作诱因用力常为发作诱因;(3)前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸

14、前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸;(4)主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难;(5)常有心脏病史和常有心脏病史和/或心脏病体征或心脏病体征;(6)心电图多有异常心电图多有异常,可表现为各种心律失常可表现为各种心律失常;(7)X线心脏检查和超声心动图检查有异常发现。线心脏检查和超声心动图检查有异常发现。可疑者检查可疑者检查二维超声心动图二维超声心动图动态心电图动态心电图心电生理检查心电生理检查(食道心房调搏食道心房调搏术或心内电生理检查术或心内电生理检查)等。等。血管性晕厥血管性晕厥包括两大类病变包括两大类病变血血管管舒舒缩缩障障碍碍(单单纯纯性性晕晕厥

15、厥、体体位位性性低血压和仰卧位低血压综合征等低血压和仰卧位低血压综合征等)血血管管反反射射异异常常(颈颈动动脉脉窦窦综综合合征征、吞吞咽咽性性晕晕厥厥、排排尿尿性性晕晕厥厥、咳咳嗽嗽性性晕晕厥等厥等)。血管性晕厥特点血管性晕厥特点:(1)仔仔细细问问诊诊,常常能能发发现现晕晕厥厥发发作作的的诱诱因因如如体位改变、咳嗽、排尿或应激状态等体位改变、咳嗽、排尿或应激状态等;(2)往往于站立或坐位发作往往于站立或坐位发作;(3)发作时血压下降发作时血压下降,心率减慢或不变心率减慢或不变;(4)病人平卧位或头低位病人平卧位或头低位,神志恢复较快神志恢复较快;(5)无明显后遗症状。无明显后遗症状。脑原性晕

16、厥脑原性晕厥脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作高血压脑病高血压脑病多发性大动脉多多发性大动脉多脑血管炎脑血管炎慢性铅中毒性脑病慢性铅中毒性脑病偏头痛等。偏头痛等。脑原性晕厥特征脑原性晕厥特征:(1)多伴有高血压多伴有高血压;(2)可可有有头头痛痛、呕呕吐吐和和听听和和视视力力减退等先兆减退等先兆;(3)常常有有一一过过性性或或持持久久性性神神经经系系统定位体征或感觉障碍。统定位体征或感觉障碍。血原性晕厥血原性晕厥低低血血糖糖、缺缺氧氧和和过过度度换换气气等等。很很少少见见,具有以下特点具有以下特点:(1)发作与缓解与体位无关发作与缓解与体位无关;(2)无局部阳性体征发

17、现无局部阳性体征发现;(3)晕厥发作相对较慢晕厥发作相对较慢,持续时间较长。持续时间较长。四、心悸四、心悸是否为心律失常所致是否为心律失常所致,确确定定器器质质性性疾疾病病所所致致的的心心悸悸或或是是属功能性心悸。属功能性心悸。心脏听诊心脏听诊,了解心率、心律和心音了解心率、心律和心音心电图检查。心电图检查。动态心电图或心脏电生理检查动态心电图或心脏电生理检查。心悸的原因和症状心悸的原因和症状原因原因症状症状早搏早搏漏跳漏跳心跳强而脸有力心跳强而脸有力颈部发胀颈部发胀心脏跳跃心脏跳跃规则的心动过速规则的心动过速 心跳加快心跳加快（房扑、室速、房速）（房扑、室速、房速）心跳强而有力心跳强而有力不

18、规则的心动过速（房速）不规则的心动过速（房速）心跳加快心跳加快交感兴奋：焦虑时窦速交感兴奋：焦虑时窦速心跳强而有力（心率不快心跳强而有力（心率不快）五、水肿五、水肿心心原原性性水水肿肿特特点点是是首首先先出出现现于于身身体体下下垂垂部部位位,如如下下肢肢尤尤踝踝部部明明显显,卧卧床床者者水水肿肿首首先先出出现于骶部。现于骶部。心心衰衰严严重重且且病病程程长长者者,可可伴伴有有胸胸腔腔、腹腹腔腔及及心心包包积积液液。临临床床上上常常有有心心悸悸、气气促促等等症症状。状。体体检检可可发发现现心心脏脏扩扩大大,心心脏脏杂杂音音,颈颈静静脉脉怒怒张张,肝脏肿大伴压痛肝脏肿大伴压痛,肝颈返流征阳性。肝颈返流征阳性。非心衰性心血管疾病性水肿非心衰性心血管疾病性水肿缩窄性心包炎。缩窄性心包炎。下腔静脉阻塞（布加氏综合征）。下腔静脉阻塞（布加氏综合征）。静脉炎。静脉炎。部分降压药物亦可引起水肿。部分降压药物亦可引起水肿。特发性水肿。特发性水肿。