生儿氧疗及其监测.ppt

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1、新生儿氧疗及其监测新生儿氧疗及其监测龙岗中心医院新生儿科丘惠娴概概 述述n n氧气疗法是用合适的给氧浓度和恰当的通气方式纠正机体因各种原因引起低氧血症的辅助治疗方法n n指征是持续性动脉氧分压过低，PaO26.65kPa（50mmHg）n n氧疗的目的是用最低的FiO2保持患儿的PaO2在 5080mmHgn nPaO2过低，机体缺氧；PaO2过高可引起氧中毒。新生儿呼吸生理新生儿呼吸生理n n正常细胞功能依赖于持续不断的氧供，吸入氧通正常细胞功能依赖于持续不断的氧供，吸入氧通过肺泡过肺泡-毛细管膜进入肺毛细血管血液中毛细管膜进入肺毛细血管血液中n n肺泡氧压为肺泡氧压为150mmHg150m

2、mHg（海平面高度，吸入空气）（海平面高度，吸入空气）n n静脉血氧压为静脉血氧压为40mmHg40mmHgn n线粒体中氧压为线粒体中氧压为10mmHg10mmHg这种氧压梯度构成氧向细胞传递的动力这种氧压梯度构成氧向细胞传递的动力呼吸气体和人体不同部位气体的分压呼吸气体和人体不同部位气体的分压 空气空气空气空气 POPO2 2159mmHg PCO159mmHg PCO2 20.3mmHg0.3mmHg 血液血液血液血液PO2 150mmHg CO240mmHg 肺泡肺泡PO2 40mmHg CO246mmHg新生儿呼吸生理新生儿呼吸生理n n血液中的氧大部分与血红蛋白结合，小部分溶解于血

3、浆n n血红蛋白氧解离曲线呈S形,当PaO2大于90mmHg，曲线呈平台，血红蛋白几乎饱和状态;当PaO2处于低值时，曲线陡直向下，氧可以迅速释放至组织n n氧与血红蛋白亲和力受pH、2,3-二磷酸甘油酸(DPG)、体温、胎儿血红蛋白的影响 正常氧解离曲线下Pa2与TcSO2的关系PaO2(mmHg)10.020.030.040.046.050.053.060.070.080.090.0100.0TcSO2(%)13.535.057.075.080.083.585.089.092.794.596.597.4新生儿呼吸生理新生儿呼吸生理n n氧容量和氧输送必须大于氧的消耗，才能保证组织有足够的氧

4、，足够的氧含量依赖于正常的血红蛋白浓度和PaO2n n氧向组织的传输取决于血容量、心率、心功能新生儿呼吸生理新生儿呼吸生理n n血氧含量（CaO2）n n动脉血氧含量动脉血氧含量=血红蛋白结合氧血红蛋白结合氧+自由溶解血浆自由溶解血浆中的氧中的氧n nCaO2=(1.34 x hemoglobin concentration x CaO2=(1.34 x hemoglobin concentration x SaO2SaO2)+(0.0031 x+(0.0031 x PaO2PaO2)n n每克血红蛋白携带每克血红蛋白携带1.34ml1.34ml氧；氧；n n每每mmHg PaO2mmHg P

5、aO2可溶解可溶解0.0031ml/dl0.0031ml/dln n正常动脉血氧含量约正常动脉血氧含量约20ml O2/dL20ml O2/dL新生儿呼吸生理新生儿呼吸生理n n氧传输（氧传输（DO2DO2）n n包括氧从肺到达微循环，依赖于心输出量和动脉血氧包括氧从肺到达微循环，依赖于心输出量和动脉血氧含量含量n n DO2(mL/kg.min)=Q x CaO2DO2(mL/kg.min)=Q x CaO2n n新生儿心输出量为新生儿心输出量为250ml/kg.min250ml/kg.min，因此，如果动脉血氧含量为，因此，如果动脉血氧含量为20ml/dl20ml/dl时，时，DO2DO2

6、为为50ml/kg.min50ml/kg.minn n氧消耗（氧消耗（VO2VO2）n n动静脉血氧含量差动静脉血氧含量差n n VO2=Q x(CaO2-CvO2)VO2=Q x(CaO2-CvO2)新生儿呼吸生理新生儿呼吸生理n n呼吸中枢发育尚未完善。n n咳嗽反射弱。n n肋间肌和膈肌较弱，I型膈肌纤维比例极低，容易出现膈肌疲劳，胸廓软，扩张差。n n肺泡数量少，肺泡壁厚，肺毛细血管少，气道和肺组织发育不良，气道阻力高。n n肺表面活性物质不足新生儿低氧血症原因新生儿低氧血症原因（一）内科原因（一）内科原因 肺透明膜病肺透明膜病 、肺炎、吸入综合征（胎粪、羊、肺炎、吸入综合征（胎粪、羊

7、水、血、乳汁水、血、乳汁 ）、湿肺）、湿肺 、肺不张、肺出血、肺不张、肺出血 、肺、肺发育不良发育不良 、呼吸暂停、纵隔气肿、间质气肿、非、呼吸暂停、纵隔气肿、间质气肿、非外科性上呼吸道梗阻（小颌畸形、舌后倒、分泌外科性上呼吸道梗阻（小颌畸形、舌后倒、分泌物阻塞、喉气管软化）、非外科性腹胀物阻塞、喉气管软化）、非外科性腹胀 ；先心病伴或不伴心力衰竭；先心病伴或不伴心力衰竭 、休克（感染性、低、休克（感染性、低血容量性、失血性）、红细胞增多症；中枢神经血容量性、失血性）、红细胞增多症；中枢神经系统异常（药物、出血、感染、水肿、畸形系统异常（药物、出血、感染、水肿、畸形 ）新生儿低氧血症原因新生儿

8、低氧血症原因（二）外科原因 气胸、膈疝、食管闭锁伴或不伴远端食管-气管瘘、胸腔积液（脓胸、乳糜胸、血胸）、先天性大叶气肿、肺囊肿或肿块、上呼吸道或纵隔或肺肿瘤、上呼吸道梗阻（后鼻闭锁、声门下狭窄坏死性气管大气管炎）低氧血症病理生理低氧血症病理生理 n n通气功能障碍（PaO2下降，PaCO2增高）阻塞性通气不足 限制性通气障碍 n n换气功能障碍 弥散功能障碍 肺泡通气与血流比例失调 肺循环短路 呼吸膜的厚度呼吸膜的厚度肺泡内气体与肺泡壁毛细血管之间共有肺泡内气体与肺泡壁毛细血管之间共有肺泡内气体与肺泡壁毛细血管之间共有肺泡内气体与肺泡壁毛细血管之间共有6 6 6 6层结构层结构层结构层结构(

9、1(1(1(1 m)m)m)m)，构成呼吸膜，构成呼吸膜，构成呼吸膜，构成呼吸膜(respiratory membrane)(respiratory membrane)(respiratory membrane)(respiratory membrane)。1)1)1)1)肺泡内表面的液体层及其表面的表面活性物质；肺泡内表面的液体层及其表面的表面活性物质；肺泡内表面的液体层及其表面的表面活性物质；肺泡内表面的液体层及其表面的表面活性物质；2)2)2)2)肺泡上皮细胞；肺泡上皮细胞；肺泡上皮细胞；肺泡上皮细胞；3)3)3)3)上皮基底膜；上皮基底膜；上皮基底膜；上皮基底膜；4)4)4)4)弹力纤

10、维和胶原纤维构成的网状间隙；弹力纤维和胶原纤维构成的网状间隙；弹力纤维和胶原纤维构成的网状间隙；弹力纤维和胶原纤维构成的网状间隙；5)5)5)5)毛细血管基底膜；毛细血管基底膜；毛细血管基底膜；毛细血管基底膜；6)6)6)6)毛细血管内皮细胞。毛细血管内皮细胞。毛细血管内皮细胞。毛细血管内皮细胞。呼吸膜厚度增加一倍，气体扩散速率即降低一倍。呼吸膜厚度增加一倍，气体扩散速率即降低一倍。呼吸膜厚度增加一倍，气体扩散速率即降低一倍。呼吸膜厚度增加一倍，气体扩散速率即降低一倍。换气功能障碍换气功能障碍 1 1、弥弥散散功功能能障障碍碍 气气体体分分子子通通过过肺肺泡泡-毛毛细细血血管管膜膜（肺肺泡泡膜

11、膜）进进行行交交换换是是弥弥散散的的过过程程，受受下下列列因因素素影影响响：肺肺泡泡膜膜的的厚厚度度：透透明明膜膜形形成成、肺肺间间质质水水肿肿、纤纤维维化化时时增增加加；肺肺泡泡膜膜面面积积减减少少：如如肺肺叶叶切切除除、肺肺气气肿肿、肺肺不不张张；气气体体的的溶溶解解度度、分分子子量量、肺肺泡泡膜膜两两侧侧气气体体分分压压差差均均影影响响气气体体弥弥散散。COCO2 2弥弥散散能能力力仍仍较较OO2 2大大2020倍倍，因因而而临临床床上上弥弥散散功功能能障障碍碍主主要要导导致致低低氧氧血血症症。血血液液与与肺肺胞胞气气体体接接触触时间过短也影响气体弥散。时间过短也影响气体弥散。呼吸膜的面

12、积呼吸膜的面积n n正常成年人呼吸膜总面积达正常成年人呼吸膜总面积达70 m70 m2 2,安静状态时安静状态时仅有仅有40 m40 m2 2参与气体交换，很大的储备面积。足参与气体交换，很大的储备面积。足月新生儿呼吸膜总面积为成人的月新生儿呼吸膜总面积为成人的3%3%，储备功能，储备功能不足不足n n运动，毛细血管开放数量、程度增加，面积运动，毛细血管开放数量、程度增加，面积n n肺不张、肺气肿、肺叶切除等情况下呼吸膜面肺不张、肺气肿、肺叶切除等情况下呼吸膜面积减少积减少。通气通气/血流比值血流比值概念概念:是指每分种肺泡通气量（是指每分种肺泡通气量（VA）和每分肺血流）和每分肺血流量（量（

13、Q）之间的比值，简写为）之间的比值，简写为VA/Q。正常成年人安静时约为正常成年人安静时约为0.84新生儿初生时为新生儿初生时为1,24小时后为小时后为VA/Q 0.8 肺泡气肺泡气肺泡气肺泡气COCO2 2及及及及OO2 2分压与湿润的空气相等，但由于没分压与湿润的空气相等，但由于没分压与湿润的空气相等，但由于没分压与湿润的空气相等，但由于没有血流，同样不能进行气体交换，相当于出现了无有血流，同样不能进行气体交换，相当于出现了无有血流，同样不能进行气体交换，相当于出现了无有血流，同样不能进行气体交换，相当于出现了无效腔。这种无效腔称为生理无效腔。效腔。这种无效腔称为生理无效腔。效腔。这种无效

14、腔称为生理无效腔。效腔。这种无效腔称为生理无效腔。肺循环短路n n动脉导管开放n n卵圆孔分流n n肺内动静脉分流n n正常人有少量肺静脉血不与肺泡接触而直接进入肺动脉或体循环，称解剖分流。正常人解剖性和功能性动静脉分流总量不超过5%，病理的动静脉分流量可达心排出量的30%50%，导致严重低氧血症 缺氧和二氧化碳滞留对机体的影响缺氧和二氧化碳滞留对机体的影响（一）神经系统（一）神经系统 缺氧主要引起脑细胞水肿，严重缺缺氧主要引起脑细胞水肿，严重缺氧时病变呈不可逆；滞留时引起脑间质水肿、血氧时病变呈不可逆；滞留时引起脑间质水肿、血管扩张、脑组织酸中毒。表现为神智改变，严重管扩张、脑组织酸中毒。表

15、现为神智改变，严重者有抽搐、昏迷。者有抽搐、昏迷。（二）循环系统（二）循环系统 缺缺O2O2和和CO2CO2滞留早期引起血压升高滞留早期引起血压升高，严重时血压下降，心肌受抑制使心率减慢，心，严重时血压下降，心肌受抑制使心率减慢，心力衰竭甚至心跳骤停。缺氧、酸中毒引起肺小血力衰竭甚至心跳骤停。缺氧、酸中毒引起肺小血管痉挛，右心压力增高，通过卵圆孔和动脉导管管痉挛，右心压力增高，通过卵圆孔和动脉导管形成右向左分流，加重低氧血症。形成右向左分流，加重低氧血症。CO2CO2滞留还可滞留还可扩张血管，使面色潮红，易造成假象。扩张血管，使面色潮红，易造成假象。缺氧和二氧化碳滞留对机体的影响缺氧和二氧化碳

16、滞留对机体的影响n n（三）肾脏 因肾血管反射性收缩、肾血流减少，可发生争性肾功能衰竭。n n（四）消化系统 引起消化道出血，NEC的发生。n n（五）酸碱平衡紊乱氧疗的作用氧疗的作用n n改善组织缺氧，减少对高通气的需要；改善组织缺氧，减少对高通气的需要；n n减少缺氧所致的心脏负荷增加，减少心肌作功减少缺氧所致的心脏负荷增加，减少心肌作功及能量消耗；及能量消耗；n n纠正缺氧所致的细胞能量代谢障碍，维持脑、纠正缺氧所致的细胞能量代谢障碍，维持脑、心、肾等重要器官和全身各系统正常生理功能；心、肾等重要器官和全身各系统正常生理功能；n n纠正无氧代谢所致的酸中毒；纠正无氧代谢所致的酸中毒；n

17、n减少缺氧对细胞膜的损伤减少缺氧对细胞膜的损伤给氧指征给氧指征n n给氧指征：临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）85%者。n n治疗的目标：维持PaO2 5080mmHg，或TcSO2 9095。新生儿窒息复苏给氧原则新生儿窒息复苏给氧原则n n按照新生儿复苏指南，在生后复苏这些紧急状态下，可以给予100%的氧。如果在复苏后需要持续给氧，则应加温、加湿、并调节供氧浓度。吸入氧浓度必须以氧浓度计持续监测，或者至少每小时监测一次，以最低的氧浓度维持适当的动脉氧分压。给氧原则给氧原则n n美国心脏学会、美国儿科学会美国心脏学会、美国

18、儿科学会20052005年年1111月更新月更新n n对足月儿复苏时：对足月儿复苏时：n n如果出现紫绀或需要正压通气，建议使用如果出现紫绀或需要正压通气，建议使用100%100%氧。氧。n n但是，有研究显示用低于但是，有研究显示用低于100%100%氧复苏也可以成功。氧复苏也可以成功。n n如果开始复苏时使用低于如果开始复苏时使用低于100%100%的氧，如在的氧，如在9090秒内无改善，则应改秒内无改善，则应改用用100%100%氧。氧。n n如果无条件提供氧气，可使用室内空气复苏及正压通气。如果无条件提供氧气，可使用室内空气复苏及正压通气。(NRP INSTRUCTOR UPDATE,

19、VOL 14,N 2 FALL/WINTER 2005)(NRP INSTRUCTOR UPDATE,VOL 14,N 2 FALL/WINTER 2005)给氧原则给氧原则n n对于对于32100100次次/分，则需改善通气策略，用分，则需改善通气策略，用100%100%氧。氧。n n如果没有空氧混合器和脉搏血氧饱和度监测仪，也没有足够时间如果没有空氧混合器和脉搏血氧饱和度监测仪，也没有足够时间将孕妇转送，可按足月儿来给氧复苏。没有足够的证据证明在复将孕妇转送，可按足月儿来给氧复苏。没有足够的证据证明在复苏时短时间给苏时短时间给100%100%氧可以导致早产儿损害。氧可以导致早产儿损害。(N

20、RP INSTRUCTOR UPDATE,VOL 14,N 2 FALL/WINTER 2005)(NRP INSTRUCTOR UPDATE,VOL 14,N 2 FALL/WINTER 2005)在分娩时与新生儿期最佳的氧疗作者作者作者作者 Saugstad ODSaugstad OD 來源來源來源來源:NEONATOLOGY NEONATOLOGY 2007,91(4)2007,91(4):319-322 319-322 n n对在新生儿期的超低出生体重儿中使用不同氧浓度或使用高低不同的SaO2行新生儿复苏的已发布临床研究数据进行总结和探讨。n n结论：到目前为止已经有足够的可获得的数据

21、表明新生儿复苏不应该使用100%氧气。在超低出生体重儿应使SaO2保持在85-93%或88-95%之间，但不应该超过95%，应尽量减少波动。窒息复苏时活性氧(ROS)的产生n n通过黄嘌呤通过黄嘌呤/黄嘌呤氧化酶系统生成超氧因离子黄嘌呤氧化酶系统生成超氧因离子(O(O2 2-)再灌注及再氧合发生时再灌注及再氧合发生时,三个关键因素促进三个关键因素促进ROS ROS 的产生的产生:首先组织中有较高水平的次黄嘌呤首先组织中有较高水平的次黄嘌呤;第二第二,次黄嘌呤脱氢酶次黄嘌呤脱氢酶转变为氧化酶转变为氧化酶;第三第三,氧得到电子生成氧得到电子生成O O2 2-n n通过白细胞呼吸暴发产生通过白细胞呼

22、吸暴发产生O O2 2-还原型辅酶还原型辅酶转化为氧化型转化为氧化型辅酶辅酶,或或还原型辅酶还原型辅酶转化为转化为氧化型氧化型辅酶辅酶产生产生O O2 2-n n还可通过其他途径产生还可通过其他途径产生O O2 2-,当细胞膜被钙激活的磷脂酶当细胞膜被钙激活的磷脂酶破坏时产生花生四稀酸破坏时产生花生四稀酸,它的几个产物包括前列腺素随后它的几个产物包括前列腺素随后可产生可产生O O2 2-n n过氧化氢形成过氧化氢形成:2 O:2 O2 2-+2H+2H+H H2 2O O2 2+O+O2 2n n羟自由基形成羟自由基形成:Fe:Fe2+2+H+H2 2O O2 2 FeFe3+3+OH+OH+

23、OH+OH-O O2 2-+H+H2 2O O2 2 O O2 2+OH+OH+OH+OH-缺氧新生小猪分别用缺氧新生小猪分别用18%18%、21%21%和和100%100%的氧气复苏后心肾的的血流动的氧气复苏后心肾的的血流动力学上和功能上的恢复力学上和功能上的恢复n n作者：作者：Cheung PYCheung PY n n来源：来源：INTENSIVE CARE MEDICINE,2008,34(6):INTENSIVE CARE MEDICINE,2008,34(6):1114-11211114-1121n n结论：对缺氧的小猪，结论：对缺氧的小猪，用用18%18%、21%21%和和10

24、0%100%的氧气的氧气复苏引起相似的全身和肾脏的血流动力学上和功复苏引起相似的全身和肾脏的血流动力学上和功能上的恢复。氧化应激指标和缺氧再复氧损伤在能上的恢复。氧化应激指标和缺氧再复氧损伤在心肌和肾组织提示与用心肌和肾组织提示与用21%21%的氧气复苏相比，的氧气复苏相比，100%100%的氧气复苏是次选的，而的氧气复苏是次选的，而18%18%的氧气复苏没有更大的氧气复苏没有更大的益处的益处。新生小猪缺氧损伤后用新生小猪缺氧损伤后用18%18%、21%21%和和100%100%的氧的氧气复苏后的持续的神经化学改变气复苏后的持续的神经化学改变n n作者：作者：Jantzie LLJantzie

25、 LL n n来源：来源：RESUSCITATIONRESUSCITATION 2008 2008 77(1 77(1):111-120):111-120n n结果：结果提示在缺氧损伤用不同浓度的氧气复苏后四天结果：结果提示在缺氧损伤用不同浓度的氧气复苏后四天新生小猪受损脑半球和所有研究的氨基酸中（包括：谷氨新生小猪受损脑半球和所有研究的氨基酸中（包括：谷氨酸、丙氨酸、酸、丙氨酸、氨基丁酸、氨基乙酸、天门冬氨酸）有明氨基丁酸、氨基乙酸、天门冬氨酸）有明显的改变。用显的改变。用100%100%氧与氧与21%21%氧复苏相比，显著增加了谷氨氧复苏相比，显著增加了谷氨酸和氨基乙酸水平。此外用酸和氨基

26、乙酸水平。此外用21%21%氧与氧与18%18%氧复苏相比，显著氧复苏相比，显著降低了丙氨酸的浓度。降低了丙氨酸的浓度。n n结论：在新生小猪缺氧损伤复苏后四天氨基酸类神经递质结论：在新生小猪缺氧损伤复苏后四天氨基酸类神经递质的改变是显而易见的。这些数据提示在缺氧损伤的改变是显而易见的。这些数据提示在缺氧损伤-复苏后复苏后四天存在持续神经递质的改变，而且需要更进一步的研究四天存在持续神经递质的改变，而且需要更进一步的研究来阐明这对新生儿脑发育的影响。来阐明这对新生儿脑发育的影响。氧疗及呼吸支持方式氧疗及呼吸支持方式n n给氧方式给氧方式n n鼻导管鼻导管n n面罩面罩n n头罩头罩n n温箱给

27、氧温箱给氧n n双侧鼻塞双侧鼻塞n n持续气道正压持续气道正压n n机械通气机械通气n n体外膜肺体外膜肺n n高压氧舱高压氧舱 供氧方法供氧方法 1 1、鼻鼻导导管管法法：用用硅硅胶胶导导管管置置于于鼻鼻前前庭庭，流流量量0.30.5L/min0.30.5L/min，氧浓度较低（约氧浓度较低（约33%33%），而方法简便，适用于轻症患儿），而方法简便，适用于轻症患儿2 2、面罩给氧：面罩紧贴面部或可离开一定距离，氧流量约面罩给氧：面罩紧贴面部或可离开一定距离，氧流量约12L/min12L/min。吸入气体氧浓度约。吸入气体氧浓度约30%-40%30%-40%，可能使罩内，可能使罩内COCO2

28、 2积蓄积蓄3 3、头罩给氧、头罩给氧 是较好的供氧方法，是较好的供氧方法，FiOFiO2 2取决于头罩密封程度取决于头罩密封程度和流量，又不防碍观察患儿。供给混合气体，氧浓度能调和流量，又不防碍观察患儿。供给混合气体，氧浓度能调节最为理想，用测量仪放在头罩内测定氧浓度，流量用节最为理想，用测量仪放在头罩内测定氧浓度，流量用58L/min58L/min，低于，低于5L/min5L/min可能使头罩内可能使头罩内COCO2 2积蓄。吸入氧必积蓄。吸入氧必须加热（须加热（32343234），湿化（相对湿度），湿化（相对湿度60%60%以上）。但头部以上）。但头部操作不方便操作不方便供氧方法供氧方法

29、4 4、温温箱箱给给氧氧 FiOFiO可可达达头头罩罩给给氧氧浓浓度度，不不易易发发生生COCO2 2积蓄，婴儿舒适，湿度好调控，不影响头部操作积蓄，婴儿舒适，湿度好调控，不影响头部操作n n氧流量（氧流量（氧流量（氧流量（LPMLPM）箱内氧浓度箱内氧浓度箱内氧浓度箱内氧浓度n n2 20.250.250.300.30n n4 40.290.290.350.35n n6 60.33-0.410.33-0.41n n8 80.370.370.520.52n n10100.450.450.750.75n n 12 12 0.65 0.650.950.95氧疗及呼吸支持方式氧疗及呼吸支持方式n n

30、鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP）n n早期应用可减少机械通气的需求。早期应用可减少机械通气的需求。n n压力压力2 26cmH2O6cmH2O，流量，流量3 35L/min5L/min。n n要应用装有空气、氧气混合器的要应用装有空气、氧气混合器的CPAPCPAP装置，以装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。便调整氧浓度，避免纯氧吸入。氧疗及呼吸支持方式氧疗及呼吸支持方式n n机械通气n n当临床上表现重度呼吸窘迫当临床上表现重度呼吸窘迫n n吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiOFiO2 2）0.50.5时，时，PaOPaO2 2 50mmHg60mmHg 60mmHgn n有其他机械通气指征时需给

31、予气管插管机械通气。有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。停止氧疗指针和步骤停止氧疗指针和步骤n n当病情好转当病情好转n n足月儿足月儿PaO280mmHgPaO280mmHg或或/和和TcSO297%TcSO297%，应及时降低，应及时降低FiO2FiO2。n n早产儿早产儿PaO270mmHgPaO270mmHg或或/和和TcSO295%TcSO295%时，应及时降时，应及时降低低FiO2FiO2。n n当当FiO20.6FiO20.6时，可按时，可按0.10.1梯度递减梯度递减n n当当FiO20.6FiO20.6时，按时，按0.050.05梯度递减梯度递减n n当当FiO20.

32、3FiO20.3时，按梯度递减时，按梯度递减氧疗的监测氧疗的监测 n n对于接受氧疗或有缺氧危险因素的新生儿均要进行对于接受氧疗或有缺氧危险因素的新生儿均要进行监测，每一种检测方法都具有其特定意义和一定的监测，每一种检测方法都具有其特定意义和一定的局限性。局限性。n n动脉血气监测动脉血气监测n n被认为是对机体氧含量和氧疗监测的金标准。但由于间隙被认为是对机体氧含量和氧疗监测的金标准。但由于间隙采样本，不能反映氧含量波动，对患儿干扰大，频繁监测采样本，不能反映氧含量波动，对患儿干扰大，频繁监测可致医源性失血。根据不同采血标本途径可致医源性失血。根据不同采血标本途径n n动脉插管监测动脉插管监

33、测PaO2PaO2时顶端有小血栓时影响测定结果，价格时顶端有小血栓时影响测定结果，价格昂贵。每日需要仍需取动脉血至少测定昂贵。每日需要仍需取动脉血至少测定1 1次次PaOPaO2 2作较对作较对氧疗的监测氧疗的监测n n脐动脉插管监测脐动脉插管监测PaO2:PaO2:主要用于极低出生体重儿主要用于极低出生体重儿,或用于吸氧时间长或病情重的患儿。体重或用于吸氧时间长或病情重的患儿。体重10001000,1000者用者用5 5导管导管,导管应插至导管应插至6 61010。n n外周动脉插管或间歇穿刺采血监测外周动脉插管或间歇穿刺采血监测PaO2:PaO2:插管或插管或穿刺部位包括颞动脉、桡动脉、尺

34、动脉、胫后穿刺部位包括颞动脉、桡动脉、尺动脉、胫后动脉及足背动脉等。动脉及足背动脉等。n n足跟毛细血管穿刺采血对监测足跟毛细血管穿刺采血对监测PaO2PaO2作用不大作用不大:仅仅可对血及可对血及PCO2PCO2给予提示给予提示氧疗的监测氧疗的监测n n目标动脉氧分压：目标动脉氧分压：50-80 mmHg50-80 mmHg。n n正常出生正常出生1 1小时内的新生儿和早产儿，其小时内的新生儿和早产儿，其PaO2 50-60 PaO2 50-60 mmHgmmHg，2424小时后大于小时后大于70 mmHg70 mmHg。n n一般来说，一般来说，PaO2 50PaO2 5080mmHg80

35、mmHg足以维持机体代谢需足以维持机体代谢需要要n n对于一些特殊情况（如先天性心脏病）对于一些特殊情况（如先天性心脏病）PaO2 PaO2 维持在维持在404050mmHg50mmHg也是可以接受的。也是可以接受的。氧疗的监测氧疗的监测n n经皮血气监测经皮血气监测PO2(PO2(PO2)PO2)n n经皮血气监测除可监测经皮血气监测除可监测PO2PO2外外,尚可监测尚可监测PCO2PCO2，并能连，并能连续进行续进行n n避免了用动脉插管或反复动脉穿刺取血测定血气，对避免了用动脉插管或反复动脉穿刺取血测定血气，对患儿的干扰小患儿的干扰小n n测定的结果更能反映实际状况，经皮氧分压监护不但测

36、定的结果更能反映实际状况，经皮氧分压监护不但能反映低氧血症并能反映高氧血症能反映低氧血症并能反映高氧血症n n检测时感应器局部皮肤温度可达检测时感应器局部皮肤温度可达43.5 43.5 至至44.044.0 C,C,有时会烫有时会烫伤皮肤，注意更换部位和接触液伤皮肤，注意更换部位和接触液氧疗的监测氧疗的监测n n脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测(TcSO2)(TcSO2)n n通过测定通过测定TcSO2TcSO2以间接反映以间接反映PaO2,PaO2,是目前最受欢迎的监是目前最受欢迎的监测方法测方法n n原因是容易使用、非创伤性、不须校正原因是容易使用、非创伤性、不须校正,可以实时连续可以

37、实时连续监测。监测。n n任何氧疗之新生儿均可作持续任何氧疗之新生儿均可作持续TcSO2TcSO2监测监测,其误差约其误差约2%2%。TcSO2TcSO2被称作被称作“第五生命体征第五生命体征”n n本方法对低氧血症有监护意义，但不能监护高氧本方法对低氧血症有监护意义，但不能监护高氧血症，用于早产儿应注意这点血症，用于早产儿应注意这点 氧疗的监测氧疗的监测n n目标脉搏氧饱和度：88-95%n n正常健康足月儿TcSO2平均为97%n n在疾病新生儿88-92%是安全范围n n报警范围一般设定在88-95%n n当TcSO2 95%时，PaO2可能会90mmHgn n存在通过动脉导管右向左分流

38、的情况时，右上肢存在通过动脉导管右向左分流的情况时，右上肢PaO2PaO2较下肢高，可使用两台监测仪，监测导管前较下肢高，可使用两台监测仪，监测导管前后的血氧饱和度后的血氧饱和度辅助通气氧疗效果的判断辅助通气氧疗效果的判断pp氧合指数（氧合指数（OIOI）：）：OI=FiOOI=FiO2 2MAP100/PaOMAP100/PaO2 2；正常；正常OIOI：ppP PA AO O2 2=FiO=FiO2 2(P(PB B-P-PH H2 2O O)-(PaCO)-(PaCO2 2/R)/R)pp经皮氧饱和度（经皮氧饱和度（SpOSpO2 2)pp呼出气二氧化碳分压（呼出气二氧化碳分压（EtCO

39、EtCO2 2）pp动脉动脉-肺泡氧张力比值（肺泡氧张力比值（a/A)a/A)：正常：正常a/Aa/A：0.80.81.01.0pp肺泡肺泡-动脉氧张力差（动脉氧张力差（-aDO-aDO2 2)：正常：正常-aDO2-aDO2：10300300肺泡动脉氧分压差肺泡动脉氧分压差 肺泡动脉氧分压差（AaDO2）可估计换气状况。在低氧血症时，AaDO2增加，表明低氧血症是由于v/Q比率失调、弥散障碍、肺内心内分流引起；AaDO2正常单纯通气不足。正常值在吸入空气时，新生儿3.33 kPa(25mmHg)；吸 入 纯 氧 时 11时：时：AaDOAaDO2 2=(P=(PB B-P-PH2OH2O)F

40、iO)FiO2 2-P-PA ACOCO2 2/R-PaO/R-PaO2 2P PB B=大大气气压压，P PH2OH2O =肺肺泡泡内内水水蒸蒸气气压压3737时时数数值值为为6.25kPa 6.25kPa(47mmHg)PaCO(47mmHg)PaCO2 2=肺肺泡泡COCO2 2分分压压，R=R=呼呼吸吸商（通常假设为商（通常假设为0.80.8），），P PA ACOCO2 2按按PaCOPaCO2 2计算。计算。肺内总分流量肺内总分流量/总心输出量总心输出量（QS/QT）正常成人值正常成人值5%10%10%表示换气障碍表示换气障碍 QQS S/Q/QT T计算公式：计算公式：QQS S

41、/Q/QT T=0.0031(P=0.0031(PA AOO2 2-PaO-PaO2 2)/0.0031(P)/0.0031(PA AOO2 2-PaOPaO2 2)+CaO)+CaO2 2-C-CV VOO2 2 CaOCaO2 2=动脉血氧含量动脉血氧含量 C CV VOO2 2=混合静脉血氧含量混合静脉血氧含量PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2比值反映换气情况，不受吸入气体氧浓比值反映换气情况，不受吸入气体氧浓度影响。正常值为度影响。正常值为400500 400500 氧合指标(OI)氧氧合合指指数数=MAPFiO=MAPFiO2 2100100动动脉脉导导管管后后PaOPaO2

42、2。这这里里MAPMAP指指平平均均气气道道压压。“动动脉脉导导管管后后”指指从从腹腹主主动动脉脉来来的的动动脉脉血血气气样样品品。从从公公式式中中可可看看出出，氧氧合合指指数数可可解解释释为为获获得得一一定定水水平平导导管管后后氧氧合合的的压压力力消消耗耗。氧氧合合指指数数1515表表示示严严重重的的呼呼吸吸障障碍碍，如如在在30-3530-35表表明明对对已已存存在在的的通通气气支支持持方方式式反反应应失失败败，达达4040或或更更高高，病病人人被被认认为为有有80 80%的的致致死死危危险险，需需要要应体外膜肺。应体外膜肺。氧疗的监测氧疗的监测n n多中心研究表明：早产儿给氧达到高于目标

43、的氧饱和度，不能改善生长发育n n有研究GA30周早产儿，在TcSO291-94%和95-98%两组中，n n在12个月大时，其体重、身长、头围及失明、脑瘫等均无差异。n n但高TcSO2组到纠正胎龄36周仍需依赖氧的比率更高（64%versus 46%）、在家接受氧疗的比率高（30%versus 17%）、依赖氧疗的时间更长（40天 versus 18天）注意事项注意事项n n早产儿氧治疗应掌握的原则目的是为避免因吸入氧浓度(FiO2)过高和时间过长出现的并发症n n正确掌握氧疗指征正确掌握氧疗指征(见早产儿视网膜病指南见早产儿视网膜病指南),),要要避免无指征时的预防用氧、吸高浓度氧避免无

44、指征时的预防用氧、吸高浓度氧(给早产给早产儿用氧时氧浓度一般不超过儿用氧时氧浓度一般不超过40%)40%)及避免用鼻管及避免用鼻管尤其是双鼻管大流量吸氧尤其是双鼻管大流量吸氧n n根据疾病考虑不同用氧方式，除急诊外，均须根据疾病考虑不同用氧方式，除急诊外，均须加温湿化，以利分泌物排出加温湿化，以利分泌物排出当用氧管直接对鼻部，氧气流量为5 lpm时氧管至鼻部的距离获得的浓度1cm0.82.5cm0.65cm0.4早产儿氧疗并发症早产儿氧疗并发症 主要有以下三点：主要有以下三点：n n肺损害：肺水肿和肺泡上皮坏死，肺损害：肺水肿和肺泡上皮坏死，RDSRDS与与CLDCLDn n视网膜损害：早产儿

45、视网膜病，失明视网膜损害：早产儿视网膜病，失明n n神经损害：脑水肿和神经胶质结构改变，颅内出血，惊厥，神经损害：脑水肿和神经胶质结构改变，颅内出血，惊厥，昏迷昏迷-陈超陈超陈超陈超.新生儿氧疗合并症及预防新生儿氧疗合并症及预防新生儿氧疗合并症及预防新生儿氧疗合并症及预防.中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志.2004,19(1):8-9.2004,19(1):8-9.2004,19(1):8-9.2004,19(1):8-9以上是影响早产儿生存质量的三大并发症早产儿氧疗并发症早产儿氧疗并发症 呼吸抑制 对大日龄成熟新生儿突然给高浓度氧可发生数分钟呼吸抑制，尤其是高

46、碳酸血症（PaCO280mmHg）时呼吸基本上受乏氧感受器调节，突然给高浓度氧可致呼吸暂停 ROP导致失明的患者导致失明的患者 有了生命却失去了光有了生命却失去了光明明早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 (摘录摘录)n n据世界卫生组织统计，据世界卫生组织统计，早产儿视网膜病变已成为早产儿视网膜病变已成为高收入国家儿童致盲的首位原因高收入国家儿童致盲的首位原因n n卫生部要求，卫生部要求，重点加强对产科、儿科和眼科专业重点加强对产科、儿科和眼科专业医务人员的培训医务人员的培训，使其能够按照，使其能够按照指南指南要求，要求，正确应用早产儿抢救措施，早期识别早产儿视网正确应用早产儿抢救措施，早期识

47、别早产儿视网膜病变膜病变，降低致盲率，降低致盲率n n早产儿视网膜病变（以下称早产儿视网膜病变（以下称ROPROP）是发生在早产儿）是发生在早产儿的眼部疾病，严重时可导致失明，的眼部疾病，严重时可导致失明，其发生原因是其发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有密多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常切关系，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见原因见原因早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 (摘录摘录)n n随着医学科学的发展和医疗技术的进步，早产儿、低体重新生儿的抢救存活率不断提高，许多在原有医疗条件下难以成活的早产儿、低体重新生儿得以存活

48、n n但是，一些由于早产儿器官发育不全和医疗救治措施干预引发的早产儿视网膜病变、支气管肺发育不良等问题也逐渐暴露出来 PopulationPopulation人口人口人口人口23million(23million(2 2千千千千3 3百万百万百万百万)No.ofbirthsNo.ofbirths出生数出生数出生数出生数305,009305,009No.ofNICUsNo.ofNICUs新生儿重症监护病房中心新生儿重症监护病房中心新生儿重症监护病房中心新生儿重症监护病房中心28units28units间间间间No.indatabaseNo.indatabase数据库中的人数数据库中的人数数据库中

49、的人数数据库中的人数7,0457,045 2.3%ofallbirths2.3%ofallbirths占总出生数的占总出生数的占总出生数的占总出生数的 2.3%2.3%28 32 weeks 19%24 28 weeks 50%30,30%为为中度中度,需机械通气者为重度需机械通气者为重度概念经典经典经典经典BPD BPD BPD BPD 由由由由Northway1967 Northway1967 Northway1967 Northway1967 年首次报道年首次报道年首次报道年首次报道,其特点为其特点为其特点为其特点为:(1)(1)(1)(1)均为胎龄较大的早产儿均为胎龄较大的早产儿均为胎

50、龄较大的早产儿均为胎龄较大的早产儿(30(30(30(3034 34 34 34 周周周周););););(2)(2)(2)(2)原发疾病为重度呼吸窘迫综合征原发疾病为重度呼吸窘迫综合征原发疾病为重度呼吸窘迫综合征原发疾病为重度呼吸窘迫综合征(RDS);(RDS);(RDS);(RDS);(3)(3)(3)(3)长期应用高浓度氧和机械通气后出现呼吸机依长期应用高浓度氧和机械通气后出现呼吸机依长期应用高浓度氧和机械通气后出现呼吸机依长期应用高浓度氧和机械通气后出现呼吸机依赖或停氧困难赖或停氧困难赖或停氧困难赖或停氧困难,持续时间超过持续时间超过持续时间超过持续时间超过28 d;28 d;28 d