第二十二章-利尿药及脱水药课件.ppt
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1、利尿药利尿药(diuretics)(diuretics)利尿药利尿药:肾脏肾脏,增加电解质和水的增加电解质和水的 排出排出,使尿量增多的药物。,使尿量增多的药物。治疗治疗:各种水肿各种水肿其他疾病其他疾病:高血压、肾结石、尿崩高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症;症、高钙血症;加速毒物的排泄等。加速毒物的排泄等。一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 尿液的形成过程:尿液的形成过程:*肾小球滤过,肾小球滤过,*肾小管、集合管的重吸收肾小管、集合管的重吸收 *肾小管、集合管的分泌肾小管、集合管的分泌(一一)肾小球肾小球正常人原尿量正常人原尿量180L/180L/日,日,终尿量终尿量1
2、12L/2L/日日99%99%原尿被肾小管再吸收原尿被肾小管再吸收 Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮醛固酮H2O+ADHH+K+皮质部皮质部髓质部髓质部肾小球肾小球髓袢髓袢近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管PTH:PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:ADH:抗利尿激素抗利尿激素近曲小管近曲小管髓袢髓袢 远曲小管远曲小管集合管集合管(二二)肾小管肾小管1.近曲小管近曲小管通过通过Na+-K+-ATP酶和酶和H+-Na+交换子交换子再吸收原尿中的再吸收原尿中的Na+-65%-70%
3、。抑制碳酸酐酶(抑制碳酸酐酶(CA)使)使 H+减少,减少,H+-Na+交换降低;交换降低;但由于以下各段对但由于以下各段对 Na+的再吸收代偿的再吸收代偿性增多,所以抑制此段的性增多,所以抑制此段的 Na+的再吸的再吸收并不能产生明显的利尿效果收并不能产生明显的利尿效果故称故称低效能利尿药(如低效能利尿药(如乙酰唑胺乙酰唑胺)。)。肾小管细胞肾小管细胞管腔管腔间液间液ATPNa+Na+HCO3-H+Na+Cl-K+H+HCO3-H2CO3HCO3-+H2CO3H2O+CO2CO2+H2OCACACA carbonic anhydraseDiuretics肾小管细胞肾小管细胞Base近曲小管近
4、曲小管髓袢髓袢 远曲小管远曲小管集合管集合管(二二)肾小管肾小管20203030505080803030404060609090100100100100逆流交换模式图逆流交换模式图H H2 2O OH H2 2O OH H2 2O OH H2 2O ONaNa+H H2 2O ONaClNaClNaClNaClNaClNaClNaNa+2Cl2Cl-K K+皮质皮质内髓内髓外髓外髓H H2 2O ONaClNaCl尿素尿素尿素尿素尿素尿素尿尿素素浓缩浓缩浓缩浓缩稀释稀释1肾脏髓质渗透压梯度的形成肾脏髓质渗透压梯度的形成逆流倍增机制逆流倍增机制2.2.髓袢升支粗段髓质和皮质部髓袢升支粗段髓质和皮
5、质部 再吸收原尿中约再吸收原尿中约30%-35%30%-35%NaNa+,依赖于依赖于管腔膜上的管腔膜上的NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-同向转运子。同向转运子。此段对水不通透,随着此段对水不通透,随着NaClNaCl的再吸收,的再吸收,原尿渗透压逐渐降低原尿渗透压逐渐降低稀释功能稀释功能 ;在细胞内的在细胞内的 K+K+扩散返回管腔,形成扩散返回管腔,形成K+K+的再循环,造成管腔内正压,驱动的再循环,造成管腔内正压,驱动Mg2+Mg2+、Ca2+Ca2+再吸收。再吸收。Thick acsending limb cellLumenurineInterstitiumbloodATPNa+
6、K+Cl-K+K+2Cl-Na+Ca2+Mg2+K+-10mVBasolateral Cl-channelsROMKRecyclingDiureticsn转运到髓质间液中的转运到髓质间液中的NaCl在逆流倍增机制的在逆流倍增机制的作用下,与尿素一起共同形成髓质高渗区,作用下,与尿素一起共同形成髓质高渗区,低渗尿流经集合管时,在高渗区在抗利尿激低渗尿流经集合管时,在高渗区在抗利尿激素调节下,大量的水被再吸收素调节下,大量的水被再吸收浓缩功能浓缩功能。n作用于髓袢作用于髓袢升支粗段升支粗段髓质和皮质部的药物影髓质和皮质部的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能响尿液形成的稀释和浓缩功能 利尿作用利尿作用
7、强强(强效能利尿药)(强效能利尿药)。作用于髓袢升支粗段的药物,增加作用于髓袢升支粗段的药物,增加Na+Na+、Cl-Cl-、Mg2+Mg2+、Ca2+Ca2+的排出。的排出。近曲小管近曲小管髓袢髓袢 远曲小管远曲小管集合管集合管(二二)肾小管肾小管3.3.远曲小管近端远曲小管近端 远曲小管近端再吸收原尿远曲小管近端再吸收原尿NaNa+10%10%,通过通过NaNa+-2Cl-2Cl-共转运子。氢氯噻嗪的共转运子。氢氯噻嗪的作用部位,产生作用部位,产生中度中度的利尿作用的利尿作用 。作用于此段的药物促进作用于此段的药物促进CaCa2+2+被重被重吸收。吸收。4.4.远曲小管远端和集合管远曲小管
8、远端和集合管 远曲小管远端和集合管再吸收原尿远曲小管远端和集合管再吸收原尿NaNa+的的2%-5%2%-5%。此部位存在醛固酮参与的。此部位存在醛固酮参与的NaNa+-K-K+交换。交换。低效能利尿药作用部位,低效能利尿药作用部位,排排Na+、水,、水,保保K+,所以也称保钾利尿药。,所以也称保钾利尿药。近曲小管近曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞管腔膜面管腔膜面(原尿)(原尿)基侧膜面基侧膜面(血液)(血液)ATPATPR RADHADHR RNaNa+K K+H H2 2O OClCl-AldosteroneAldosterone醛固酮受体醛固酮受体螺内酯螺内酯K K+-Na-Na+交换交
9、换氨苯蝶啶氨苯蝶啶抗利尿素受体抗利尿素受体利尿药利尿药效能效能和和作用部位作用部位分三类:分三类:高效能利尿药:高效能利尿药:呋塞米、依他尼酸呋塞米、依他尼酸中效能利尿药:中效能利尿药:氢氯噻嗪、氢氟噻嗪氢氯噻嗪、氢氟噻嗪低效能利尿药:低效能利尿药:螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶二、常用利尿药二、常用利尿药(一)高效能利尿药(袢利尿药)(一)高效能利尿药(袢利尿药)呋噻米(速尿,呋喃苯胺酸),呋噻米(速尿,呋喃苯胺酸),1 1、利尿作用、利尿作用:u机制机制:作用于髓袢升支粗段作用于髓袢升支粗段Na+-K+-2C1-Na+-K+-2C1-同向转运系同向转运系统,减少氯化钠和水的重吸收;降低尿
10、液浓缩和稀释功能统,减少氯化钠和水的重吸收;降低尿液浓缩和稀释功能u特点特点:n迅速、强大、短暂迅速、强大、短暂n利尿时利尿时Na+Na+、K+K+、Cl-Cl-、Ca2+Ca2+、Mg2+-Mg2+-的排出显著增加,的排出显著增加,易引起低血钾、低血钠、低血镁及低氯碱中毒。但较少产易引起低血钾、低血钠、低血镁及低氯碱中毒。但较少产生低钙血症。生低钙血症。【药理作用药理作用】2 2、扩张血管、扩张血管:u表现:n直接扩张小动脉,减轻心脏负荷n减低肾血管阻力,增加肾血流量。u机制:可能与抑制前列腺素分解酶,增加前列腺素抑制前列腺素分解酶,增加前列腺素E2含量有关含量有关,而与利尿作用无关与利尿作
11、用无关。【药理作用药理作用】【临床应用临床应用】1.严重水肿:顽固性水肿和严重水肿。2.急性肺水肿和脑水肿。3.急、慢性肾衰竭:大剂量呋塞米治疗慢性肾衰;也可用于急性肾衰早期的防治,禁用于无尿的肾衰患者。4.配合输液加速某些毒物的排泄。5.高钙钾血症。1、水电解质紊乱:如低氯性碱中毒,低钾诱发肝昏迷或增加强心苷对心脏的毒性。2、耳毒性:耳鸣或暂时性耳聋,与内耳淋巴液电解质成分改变有关。3、高尿酸血症:细胞外液浓缩增加尿酸重吸收和竞争共同分泌通道的结果。【不良反应不良反应】1.利尿作用利尿作用u机制:机制:抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端NaNa+-cl-cl-同向转运系统同向转运系统u特点:特
12、点:温和而持久温和而持久Na+、K+、Cl-排出增多,排出增多,Ca2+重吸收增加,减少尿钙排出重吸收增加,减少尿钙排出轻度抑制碳酸酐酶轻度抑制碳酸酐酶HCO3-排出略增加;排出略增加;【药理作用药理作用】(二)中效能利尿药(二)中效能利尿药噻嗪类(氢氯噻嗪、氯噻嗪、环戊噻嗪)2.2.抗利尿作用抗利尿作用排排NaNa+血浆渗透压血浆渗透压尿崩症患者口渴感尿崩症患者口渴感饮饮水水尿量尿量;抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶远曲小管细胞内远曲小管细胞内cAMPcAMP 远曲远曲小管和集合管对水通透性小管和集合管对水通透性 水的重吸收水的重吸收;3.3.降压作用降压作用 早期通过利尿作用;早期通过利尿作用
13、;长期应用通过扩血管效应。长期应用通过扩血管效应。1、各种原因的水肿。2、高血压3、尿崩症,肾性尿崩症及加压素无效的垂体尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症性尿崩症。【临床应用临床应用】1.电解质紊乱 低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱 血症;2.高尿酸血症 细胞容量减少致使近曲小管对尿酸 的再吸收增加,痛风者慎用。3.代谢变化 高血糖;高血脂:4.过敏反应 皮疹、皮炎,偶见溶血性贫血、血小 板减少。【不良反应不良反应】(三)低效能利尿药(三)低效能利尿药 作用弱,少单用,一般不作首选。作用弱,少单用,一般不作首选。包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。醛固酮受体拮抗药醛固酮
14、受体拮抗药 螺内酯螺内酯 保钾利尿药保钾利尿药 Na+通道阻滞药通道阻滞药 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 碳酸酐酶抑制药:碳酸酐酶抑制药:乙酰唑胺乙酰唑胺螺内酯(安体舒通)螺内酯(安体舒通)【作用原理】与醛固酮竞争远曲小管和集合管细胞浆内醛固酮受体,抑制K-Na交换。【药理作用特点】起作用慢(1天显效),久(34天达高峰,停药后维持56天),弱,保钾排钠。利尿作用与体内醛固酮浓度有关1、醛固酮升高的顽固性水肿:肝硬化和肾病综合征性水肿。2、与氯噻嗪类利尿药合用可达到增加尿量和保钾效果。【临床应用临床应用】氨苯蝶啶氨苯蝶啶【药理作用特点】与安体舒通相比,作用部位相同,强度类似,原理不同(抑制远曲小管和集合管
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