血液及造血器官药物课件.ppt

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1、2929章章 作用于血液作用于血液 及造血系统的药物及造血系统的药物2023/1/31概概 述述o生生理理情情况况下下，机机体体内内存存在在着着凝凝血血与与抗抗凝凝血血、纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解与与抗抗纤纤溶溶两两个个对对立立统统一一的的机机制制。二二者者经经常常保保持持动动态态平平衡衡，保保证证血血液液流流动动，发发挥各项功能。挥各项功能。o平平衡衡遭遭破破坏坏，凝凝血血亢亢进进、纤纤溶溶不不足足,引引发发“血血栓栓栓栓塞塞性性疾疾病病”；低低凝凝、纤纤溶溶亢亢进进则则引引起起“出血性疾病出血性疾病”。o血血细细胞胞数数量量、功功能能、循循环环血血量量也也会会因因为为各各种种原因发生病理改变

2、（原因发生病理改变（贫血、休克贫血、休克）。）。2023/1/32血液造血系统药物发展史血液造血系统药物发展史o16世纪世纪抗贫血药铁剂的应用抗贫血药铁剂的应用o1916年，年，Mclean发现肝素发现肝素o1925年年发现维生素发现维生素B12能治愈恶性贫血能治愈恶性贫血o20世纪世纪30年代年代纤维蛋白溶解药开始应用纤维蛋白溶解药开始应用.o20世纪世纪70年代年代基于基因工程的造血生长因子基于基因工程的造血生长因子开始用于临床开始用于临床,开创了药物治疗血液和造血器官疾开创了药物治疗血液和造血器官疾病的新纪元。病的新纪元。o近年来，抗血小板药物逐渐成为研究的热点近年来，抗血小板药物逐渐成

3、为研究的热点.2023/1/33作用于血液与造血系统的药物作用于血液与造血系统的药物1.抗凝血药抗凝血药:肝素；香豆素类；双香豆素、华法林、肝素；香豆素类；双香豆素、华法林、醋硝香豆素、枸橼酸钠。醋硝香豆素、枸橼酸钠。2.抗血小板药抗血小板药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹啶、：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹啶、前列环素前列环素3.纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药：链激酶、尿激酶、组织型纤溶：链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂、葡激酶、蛇毒溶栓剂。酶原激活剂、葡激酶、蛇毒溶栓剂。4.促凝血药促凝血药：维生素：维生素K、鱼精蛋白、凝血酶、鱼精蛋白、凝血酶5.作用于造血系统作用于造血系统：铁剂、叶酸类、维生

4、素：铁剂、叶酸类、维生素B12、粒粒细胞集落刺激因子细胞集落刺激因子6.血容量扩充剂血容量扩充剂：右旋糖酐。：右旋糖酐。2023/1/34目的和要求目的和要求掌掌握握 抗抗凝凝药药（肝肝素素、香香豆豆素素类类）；抗抗贫贫血血药药（铁铁剂剂、叶叶酸酸、维维生生素素B12）；促促凝凝血血药药（维维生生素素K）的的药药理理作作用用、机机制制和和应应用。用。熟熟悉悉 溶溶栓栓药药链链激激酶酶、尿尿激激酶酶、组组织织性性凝凝血血酶酶原激活物的特点、应用原激活物的特点、应用了解了解 血液凝固的机制、其他药物血液凝固的机制、其他药物 2023/1/35第一节第一节 抗凝血药抗凝血药 干扰生理凝血过程的某些环

5、节，防治干扰生理凝血过程的某些环节，防治血栓形成和发展的药物。血栓形成和发展的药物。2023/1/36抗凝血药及分类抗凝血药及分类 肝素（体内、体外）肝素（体内、体外）o药物分类药物分类 香豆素类（口服）香豆素类（口服）枸橼酸钠（体外）枸橼酸钠（体外）2023/1/37生理凝血过程生理凝血过程o血血液液凝凝固固：多多种种凝凝血血因因子子参参与与的的一一系系列列蛋蛋白白质质有有限限水水解解过过程程.参参与与的的凝凝血血因因子子有有十十四四种种，除除了了因因子子IV（Ca2+）外外，均均为为蛋蛋白白质质。其其中中四四个个（II、VII、IX、X)需要需要维生素维生素K参与合成。参与合成。包括包括：

6、nIXIII（VI已经废除）已经废除）nHMWK（高分子激肽原）（高分子激肽原）kininogen nPre-K（前激肽释放酶（前激肽释放酶)pre-kallikreino凝血过程分为三个阶段（凝血过程分为三个阶段（cascade瀑布学说）：瀑布学说）：n因子因子的激活的激活(内、外途径均可激活）内、外途径均可激活）n凝血酶（凝血酶（thrombin)的形成的形成n纤维蛋白（纤维蛋白（fibrin)的形成的形成2023/1/382023/1/39静脉中的红色血栓静脉中的红色血栓动脉中的白色血栓动脉中的白色血栓2023/1/310肝素肝素 Heparino来来源源：最最初初从从肝肝脏脏发发现现而

7、而得得名名，药药用用肝肝素素主主要要从从牛牛肺肺脏脏和和猪猪小小肠肠粘粘膜膜提提取取，为为粘粘多多糖糖硫硫酸酸酯酯，呈呈酸酸性性。体体内内主主要要存存在在于于肥肥大大细细胞胞、血血浆浆、血血管管内内皮皮细细胞胞。普普通通heparin的的相相对对分分子子质质量量为为(330)103，平平均均相相对对分分子子质质量量约约12 103。强酸性，带有大量负电荷且与其抗凝作用有关。强酸性，带有大量负电荷且与其抗凝作用有关。o商商品品用用肝肝素素均均以以活活性性效效价价单单位位U表表示示。试试验验中中用用2ml：12500U规格的，稀释成规格的，稀释成1000U/ml使用使用D-葡糖胺葡糖胺L-艾杜糖醛

8、酸艾杜糖醛酸D-葡糖醛酸葡糖醛酸2023/1/311药理作用药理作用1 1、抗凝作用、抗凝作用、抗凝作用、抗凝作用o抗凝特点抗凝特点 迅速、强大，体内、迅速、强大，体内、外外均抗凝。均抗凝。o抗凝机制抗凝机制 依赖内源性依赖内源性AT的抗凝作用。的抗凝作用。nAT(抗抗凝凝血血酶酶）是是2-球球蛋蛋白白，含含有有Arg-Ser（精精氨氨酸酸-丝丝氨氨酸酸）活活性性部部位位，能能与与许许多多凝凝血血因因子子发发生生缓缓慢慢的的化化学学结结合，形成稳定的合，形成稳定的1:1的复合物，发挥抗凝血作用。的复合物，发挥抗凝血作用。n带带负负电电荷荷的的肝肝素素可可与与带带正正电电荷荷的的AT的的赖赖氨氨

9、酸酸残残基基结结合合,暴暴 露露 后后 者者 的的 精精 氨氨 酸酸 残残 基基,加加 速速 其其 对对 凝凝 血血 因因 子子IIaVIIaIXaXaXIIa的的灭灭活活,可可加加速速1000倍倍,高高分分子子量量肝肝素素须同时结合须同时结合ATIII和因子。高浓度肝素甚至直接抑制和因子。高浓度肝素甚至直接抑制IIa.n随随后后肝肝素素从从复复合合物物上上脱脱离离,循循环环利利用用,ATIII-凝凝血血因因子子复复合合物被单核物被单核-巨噬细胞系统消除。巨噬细胞系统消除。2023/1/3122023/1/3132 2、抗、抗、抗、抗动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化作用作用作用

10、作用n调节血脂调节血脂：低于抗凝剂量时，使血管内皮释放脂蛋：低于抗凝剂量时，使血管内皮释放脂蛋白脂肪酶和肝脂肪酶，水解乳糜微粒、白脂肪酶和肝脂肪酶，水解乳糜微粒、VLDL,调节调节血脂（血脂（TG、VLDL，HDL)n保护动脉内皮：保护动脉内皮：与血管内皮粘附力高，增加内皮表与血管内皮粘附力高，增加内皮表面负电荷量，阻止血小板等物质粘附于内皮，从而面负电荷量，阻止血小板等物质粘附于内皮，从而抑制血小板聚集抑制血小板聚集n抗血管平滑肌、血管内膜增殖：抗血管平滑肌、血管内膜增殖：低浓度即产生低浓度即产生3 3、抑制炎症介质的活性和活动：、抑制炎症介质的活性和活动：n能抑制白细胞游走、趋化及粘附，中

11、和多种致炎因能抑制白细胞游走、趋化及粘附，中和多种致炎因子，减少氧自由基形成和灭活多种酶等，发挥抗炎子，减少氧自由基形成和灭活多种酶等，发挥抗炎作用。作用。药理作用药理作用2023/1/314体内过程体内过程1、带带负负电电荷荷大大分分子子，消消化化道道给给药药不不吸吸收收；皮皮下下注注射射和和肌肌肉肉注注射射容容易易引引起起局局部部刺刺激激和和血血肿肿，应应予予避避免免。常常静静脉脉给给药药，静静注注后后在在血血管管内内立立即即生生效效。80%可与血浆白蛋白结合，主要分布血浆可与血浆白蛋白结合，主要分布血浆2、肝肝素素主主要要通通过过内内皮皮细细胞胞和和巨巨噬噬细细胞胞及及肾肾脏脏代代谢谢消

12、消除除,此此外外,肝肝素素还还经经网网状状内内皮皮系系统统和和肝肝素素酶清除酶清除。3、半衰期平均、半衰期平均1-2h，抗凝活性，抗凝活性t1/2与给药量有关。与给药量有关。4、不不能能透透过过胸胸膜膜、腹腹膜膜、胎胎盘盘屏屏障障，不不经经乳乳汁汁分分泌泌（妊妊娠娠妇妇女女应应禁禁用用，增增加加母母体体出出血血危危险险引引起起早产和死胎）。早产和死胎）。2023/1/315临床应用临床应用 1、血栓栓塞性疾病的防治：、血栓栓塞性疾病的防治：2、弥散性血管内凝血（、弥散性血管内凝血（DIC）3、体外抗凝：体外抗凝：4、缺血性心脏病：不稳定性心绞痛、急性心梗、缺血性心脏病：不稳定性心绞痛、急性心梗

13、静脉血栓静脉血栓肺栓塞肺栓塞周围动脉栓塞周围动脉栓塞各种原因引起的各种原因引起的DIC早期。早期。DIC早期高凝早期高凝状态下，消耗大量凝状态下，消耗大量凝血因子，血因子，DIC晚期因晚期因缺乏凝血因子而引起缺乏凝血因子而引起继发出血。继发出血。2023/1/316不良反应和禁忌症不良反应和禁忌症 1、出出 血血:最最 常常 见见 的的 不不 良良 反反 应应。发发 生生 率率 为为5%10%，可可缓缓慢慢静静脉脉注注射射硫硫酸酸鱼鱼精精蛋蛋白白对抗（对抗（1：1)。2、血血小小板板减减少少症症：早早期期发发生生的的多多为为一一过过性性，若若发发生生在在用用药药1周周以以上上出出现现的的则则应

14、应注注意意血血栓栓栓栓塞塞并并发发症症(HITT)的的发发生生，检检测测血血小小板板计计数。也可见于停药后。数。也可见于停药后。3、其其他他：长长期期应应用用（3-6月月）引引起起骨骨质质疏疏松松，发发生生自自发发性性骨骨折折。孕孕妇妇应应用用引引起起早早产产和和胎胎儿死亡。偶有过敏反应。儿死亡。偶有过敏反应。2023/1/317【禁忌症禁忌症】对对肝肝素素过过敏敏、有有出出血血倾倾向向、血血友友病病、血血小小板板功功能能不不全全和和血血小小板板减减少少症症、紫紫癜癜、严严重重高高血血压压细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎、肝肝肾肾功功能能不不全全、溃溃疡疡病病、颅颅内内出出血血、活活动动性性肺肺结

15、结核核、孕孕妇妇、先兆流产、产后、内脏肿瘤、外伤及术后等用。先兆流产、产后、内脏肿瘤、外伤及术后等用。【药物相互作用药物相互作用】肝肝素素为为酸酸性性药药物物，不不能能与与碱碱性性药药物物合合用用；与与阿阿司司匹匹林林等等非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药、右右旋旋糖糖酐酐、双双密密达达莫莫等等合合用用，可可增增加加出出血血危危险险；与与糖糖皮皮质质激激素素类类、依依他他尼尼酸酸合合用用，可可致致胃胃肠肠道道出出血血；与与胰胰岛岛素素或或磺磺酰酰脲脲类类药药物物合合用用能能导导致致低低血血糖糖；静静脉脉同同时时给给予予肝肝素素和和硝硝酸酸甘甘油油，可可降降低低肝肝素素活活性性；与与血血管紧张素转化酶

16、抑制剂合用可引起高血钾。管紧张素转化酶抑制剂合用可引起高血钾。不良反应和禁忌症不良反应和禁忌症2023/1/318o上世纪上世纪70年代后的新型抗凝药。年代后的新型抗凝药。o分分子子链链较较短短，平平均均12 103，不不能能与与AT-和和凝凝血血酶酶同同时时结结合合形形成成复复合合物物，因因此此主主要要对对a发发挥挥作作用用。具具有有剂剂量量易易掌掌握握，可可应应用用于于门门诊诊患患者者等等优优点点。对对已已经经与与血血栓栓结结合合的的凝凝血血酶酶没没有有抑抑制制作作用亦是其局限性。用亦是其局限性。o常用制剂有常用制剂有依诺肝素依诺肝素等。等。o用用于于预预防防骨骨外外科科手手术术后后深深静

17、静脉脉血血栓栓形形成成、急急性性心心肌肌梗梗死死、不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛和和血血液液透透析析、体体外外循环等。循环等。低相对分子质量肝素低相对分子质量肝素LMWH2023/1/319香豆素类香豆素类Coumarins o是一类含有是一类含有4-羟基香豆素基本结构的物质，因羟基香豆素基本结构的物质，因口服有效，又称口服抗凝药。口服有效，又称口服抗凝药。o代表药：代表药：双香豆素双香豆素华法林华法林2023/1/320【药理作用药理作用】抗凝特点：抗凝特点：1、作用缓慢、持久、作用缓慢、持久2、口服后体内抗凝，体外无效、口服后体内抗凝，体外无效作用机制：作用机制：o香豆素类是维生素香豆素类是

18、维生素K拮抗剂，抑制维生素拮抗剂，抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化，阻止维生素由环氧化物向氢醌型转化，阻止维生素K的的反复利用，使凝血因子反复利用，使凝血因子、停留停留在无活性的前体阶段，从而影响凝血过程。在无活性的前体阶段，从而影响凝血过程。2023/1/3212023/1/322【体内过程体内过程】【临床用途】【临床用途】【不良反应不良反应】1 1、口服有效，但起效慢；、口服有效，但起效慢；2 2、血浆蛋白结合率高达、血浆蛋白结合率高达909099%99%；3 3、华华法法林林口口服服吸吸收收完完全全，起起效效快快；双香豆素吸收慢而不规则；双香豆素吸收慢而不规则；4 4、肝肝脏脏代代谢谢

19、，以以代代谢谢物物的的形形式式从从肾肾脏排泄。脏排泄。血栓栓塞性疾病，防止血栓形成发展。血栓栓塞性疾病，防止血栓形成发展。优点：口服有效，作用持久，应用方便。优点：口服有效，作用持久，应用方便。缺缺点点：起起效效慢慢，剂剂量量不不容容易易控控制制。先先用用肝素快速抗凝再用香豆素类维持肝素快速抗凝再用香豆素类维持。过过量量引引起起自自发发性性出出血血，长长时时间间用用药药需需监监测测凝凝血血时时间间，可可用用维维生生素素K对对抗抗，必要时用新鲜血液或血浆。必要时用新鲜血液或血浆。禁忌症同肝素。禁忌症同肝素。2023/1/323枸橼酸钠枸橼酸钠Sodium citrateo体外抗凝药，可以络合血中

20、钙离子，妨碍凝体外抗凝药，可以络合血中钙离子，妨碍凝血，故可抗凝。常用血，故可抗凝。常用2.5%溶液加入采血器中，溶液加入采血器中，1ml可抗凝可抗凝10ml血液。血液。2023/1/324第二节第二节 抗血小板药抗血小板药 抗血小板药又称血小板抑制药，即抑制血抗血小板药又称血小板抑制药，即抑制血小板黏附、聚集以及释放等功能的药物。小板黏附、聚集以及释放等功能的药物。根据作用机制可分为四类：根据作用机制可分为四类：一一 抑制血小板代谢的药物：抑制血小板代谢的药物：二二 阻碍阻碍ADPADP介导的血小板活化的药物：介导的血小板活化的药物：三三 凝血酶抑制药：凝血酶抑制药：四四 GPb/aGPb/

21、a受体阻断药：受体阻断药：2023/1/325一、抑制血小板代谢药物一、抑制血小板代谢药物（一）阿司匹林（一）阿司匹林（aspirin，乙酰水杨酸），乙酰水杨酸）o小剂量阿司匹林抗血小板聚集作用机制小剂量阿司匹林抗血小板聚集作用机制n小小剂剂量量阿阿司司匹匹林林不不可可逆逆地地抑抑制制血血小小板板环环氧氧酶酶（cox)的的活活性性，减减少少血血栓栓素素A2（TXA2）的的生生成成，从从而而抑抑制制血血小小板板的的聚聚集集和和血血栓栓形形成成。TXA2的的合合成成恢恢复复需需要要7-8d时时间间，在在新新生生血血小小板板已已经经补补充充之之后。后。n小小剂剂量量阿阿司司匹匹林林对对血血管管内内皮

22、皮的的cox抑抑制制作作用用弱弱，故故PGI2的合成不受影响。的合成不受影响。nTXA2/PGI2，血液不易凝固，血液不易凝固n预防和治疗血栓栓塞性疾病。预防和治疗血栓栓塞性疾病。2023/1/326 细胞膜磷脂细胞膜磷脂 PLA2 花生四烯酸花生四烯酸 环氧酶环氧酶 阿司匹林阿司匹林 环内过氧化物环内过氧化物 PGI2合成酶合成酶 TXA2合成酶合成酶 （血管内皮）（血管内皮）（血小板）（血小板）PGI2 TXA2 抗血小板聚集抗血小板聚集 血小板聚集血小板聚集 扩张血管扩张血管 收缩血管收缩血管 2023/1/327（二二）利利多多格格雷雷（ridogrel）TXA2合合酶酶抑抑制制药药和

23、和TXA2受体阻断药受体阻断药 TXA2合酶抑制药可抑制合酶抑制药可抑制TXA2的形成，导致环内过氧化的形成，导致环内过氧化物物 PGG2、PGH2）蓄积，从而促进）蓄积，从而促进PGI2生成。从药理学角生成。从药理学角度具有阻断度具有阻断TXA2受体和抑制受体和抑制TXA2合酶双重作用的制剂有合酶双重作用的制剂有更高的疗效。更高的疗效。利多格雷利多格雷（ridogrel）为强大的）为强大的TXA2合酶抑制药并具中合酶抑制药并具中 度的度的TXA2受体拮抗作用，对血小板血栓和冠状动脉血栓的受体拮抗作用，对血小板血栓和冠状动脉血栓的作用比水蛭素及阿司匹林更有效。对急性心肌梗死患者的作用比水蛭素及

24、阿司匹林更有效。对急性心肌梗死患者的血管梗死率、复灌率及增强链激酶的纤溶作用等与阿司匹血管梗死率、复灌率及增强链激酶的纤溶作用等与阿司匹林相当。不良反应较轻。林相当。不良反应较轻。一、抑制血小板代谢药物一、抑制血小板代谢药物2023/1/328（三）（三）磷酸二酯酶抑制药（双嘧达莫）磷酸二酯酶抑制药（双嘧达莫）潘生丁潘生丁作用机制：作用机制：1.抑制血小板粘附，防止其粘附在血管壁损伤部位；抑制血小板粘附，防止其粘附在血管壁损伤部位；2.使血小板内使血小板内cAMP含量含量，抑制血小板聚集，抑制血小板聚集（1）激活腺苷酸环化酶，使血小板内）激活腺苷酸环化酶，使血小板内cAMP含量含量；（2）抑制

25、磷酸二酯酶活性，减少）抑制磷酸二酯酶活性，减少cAMP水解；水解；3.抑制血小板抑制血小板TXA2生成，降低其促血小板聚集作用；生成，降低其促血小板聚集作用；4.直接刺激血管内皮细胞产生直接刺激血管内皮细胞产生PGI2，增强其抗血栓活性。，增强其抗血栓活性。临床应用：临床应用：主主要要用用于于治治疗疗血血栓栓栓栓塞塞性性疾疾病病，与与口口服服抗抗凝凝血血药药合合用用，可增强疗效。可增强疗效。一、抑制血小板代谢药物一、抑制血小板代谢药物2023/1/329二、二、阻碍阻碍ADP介导的血小板活化药物介导的血小板活化药物噻氯匹定噻氯匹定抗血栓机制：抗血栓机制：oADP（二磷酸腺苷）是内源性血小板聚集

26、的诱导剂之一。（二磷酸腺苷）是内源性血小板聚集的诱导剂之一。o本本药药抑抑制制ADP诱诱导导的的血血小小板板膜膜表表面面的的GPIIb/IIIa受受体体上上的的纤纤维维蛋蛋白白原原结结合合位位点点的的暴暴露露（该该位位点点暴暴露露是是血血小小板板聚聚集的关键步骤）集的关键步骤）o抑抑制制ADP诱诱导导的的-颗颗粒粒分分泌泌（该该颗颗粒粒含含各各种种促促进进血血小小板板粘连的物质）粘连的物质）o拮拮抗抗ADP对对血血小小板板腺腺苷苷酸酸环环化化酶酶的的抑抑制制（ADP抑抑制制腺腺苷苷酸酸环环化化酶酶是是一一种种负负反反馈馈调调节节机机制制，抑抑制制ADP的的这这一一作作用用，就可增加血小板内的就

27、可增加血小板内的cAMP水平，对抗血栓形成）水平，对抗血栓形成）2023/1/330o目前认为，目前认为，ADP是通过血小板膜上的是通过血小板膜上的ADP受体引起聚集的受体引起聚集的,血小板血小板膜上有表面膜上有表面ATP酶酶，这是防止血小板相互粘聚所必需的，而，这是防止血小板相互粘聚所必需的，而ADP可抑制表面可抑制表面ATP酶酶的活性；的活性；ADP还可使血小板暴露出磷脂表面，还可使血小板暴露出磷脂表面，因而可以通过因而可以通过Ca2+“搭桥搭桥”而互相粘聚而互相粘聚2023/1/331 凝凝血血酶酶是是最最强强的的血血小小板板激激活活剂剂。根根据据药药物物对对凝凝血血酶的作用位点可分为：

28、酶的作用位点可分为：双双功功能能凝凝血血酶酶抑抑制制药药：如如水水蛭蛭素素可可与与凝凝 血酶的催化位点和阴离子外位点结合。血酶的催化位点和阴离子外位点结合。阴阴离离子子外外位位点点凝凝血血酶酶抑抑制制药药：仅仅能能通通过过催催 化化位位点点或或阴阴离离子子外外位位点点与与凝凝血血酶酶结结合合，发发挥挥抗抗凝凝血酶作用。血酶作用。三、凝血酶抑制剂三、凝血酶抑制剂2023/1/332三、凝血酶抑制剂三、凝血酶抑制剂阿加曲班阿加曲班(argatroban)阿加曲班与凝血酶的催化部位结合，抑制凝血酶阿加曲班与凝血酶的催化部位结合，抑制凝血酶 的蛋白水解作用，阻碍纤维蛋白原的裂解和纤维的蛋白水解作用，阻

29、碍纤维蛋白原的裂解和纤维 蛋白凝块的形成，使某些凝血因子不活化，抑制蛋白凝块的形成，使某些凝血因子不活化，抑制 凝血酶诱导的血小板聚集及分泌作用，最终抑制凝血酶诱导的血小板聚集及分泌作用，最终抑制 纤维蛋白的交联，并促使纤维蛋白溶解。纤维蛋白的交联，并促使纤维蛋白溶解。2023/1/333水蛭素（水蛭素（hirudin）和重组水蛭素（）和重组水蛭素（lepirudin）o是从水蛭唾液腺提取的凝血酶抑制剂。是从水蛭唾液腺提取的凝血酶抑制剂。o主主要要优优点点：能能抑抑制制与与血血块块结结合合的的凝凝血血酶酶,抗抗凝凝作作用用不不需需要要抗抗凝凝血血酶酶或或其其它它内内源源性性因因子子参参与与。在

30、在抑抑制制已已经经形形成成的的凝凝血血酶酶的的作作用用方方面面,它它与与标标准准肝肝素素同同样样有有效效,但但肝肝素素在在防防止止凝凝血血酶酶形形成成及及防防止止因因子子和和激活方面优于水蛭素。激活方面优于水蛭素。o临临床床主主要要用用于于预预防防术术后后血血栓栓形形成成、经经皮皮冠冠状状动动脉脉成成形形术术后后再再狭狭窄窄、不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛、急急性性心心肌肌梗梗死死后后溶溶栓栓的的辅辅助助治治疗疗、DIC、血血液液透透析析及及体外循环等。肾衰竭患者慎用。体外循环等。肾衰竭患者慎用。三、凝血酶抑制剂三、凝血酶抑制剂2023/1/334四、血小板膜糖蛋白四、血小板膜糖蛋白b/a受体阻

31、断药受体阻断药o本本药药阻阻碍碍血血小小板板同同纤纤维维蛋蛋白白原原、vWF及及内内皮皮诱诱导因子等配体结合，抑制血小板聚集。导因子等配体结合，抑制血小板聚集。o阿阿昔昔单单抗抗（abciximab阿阿伯伯西西马马）是是较较早早的的PGb/a受受体体单单克克隆隆抗抗体体，抑抑制制血血小小板板聚聚集集作作用用明明显显，对对血血栓栓形形成成、溶溶栓栓治治疗疗防防血血管管再再闭闭塞塞有明显治疗作用。有明显治疗作用。o这这列列药药物物替替罗罗非非班班、拉拉米米非非班班等等，试试用用于于急急性性心心肌肌梗梗死死、溶溶栓栓治治疗疗、不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛和和血血管管成成形形术术后后再再梗梗死死等等，

32、也也是是今今后后抗抗栓栓药药物物研研发发的的方向之一。方向之一。2023/1/335第三节第三节 纤维蛋白溶解药（熟悉）纤维蛋白溶解药（熟悉）定定义义：是是一一类类能能使使纤纤溶溶酶酶原原转转变变为为纤纤溶溶酶酶，促促进进纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解，从从而而溶溶解解血血栓栓的的药药物物，又又称称血血栓栓溶溶解解药药（溶溶栓栓药药）。主主要要用用于于治治疗疗急急性性血血栓栓栓栓塞塞性性疾疾病病，对已机化的血栓无法复通。对已机化的血栓无法复通。常用纤维蛋白溶解药常用纤维蛋白溶解药链激酶（链激酶（streptokinase,SK)尿激酶尿激酶(urokinase,UK)组织型纤溶酶原激活物（组织型纤溶

33、酶原激活物（t-PA）重组葡激酶（重组葡激酶（staphylodinase）阿尼普酶（阿尼普酶（anistreplase）2023/1/336溶栓的意义溶栓的意义o血液凝固所产生的纤维蛋白可被血浆中血液凝固所产生的纤维蛋白可被血浆中纤纤维蛋白溶酶系统维蛋白溶酶系统重新溶解，对于防止血栓重新溶解，对于防止血栓形成和保持血流通畅具有重要意义。形成和保持血流通畅具有重要意义。2023/1/337纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物降解产物降解产物链激酶链激酶尿激酶尿激酶+组织型激活物组织型激活物血液型激活物血液型激活物2023/1/338纤溶酶原激活物纤溶

34、酶原激活物o组组织织激激活活物物主主要要存存在在于于组组织织细细胞胞溶溶酶酶体体中中，以以子子宫宫、前前列列腺腺、甲甲状状腺腺、肺肺、肾肾等等含含量量较较多多。其其 中中 研研 究究 最最 多多 的的 是是 肾肾 中中 的的 尿尿 激激 酶酶(urokinase)，因因其其可可少少量量出出现现在在尿尿液液中中而而得得名。对肾小管血栓的溶解具有重要作用。名。对肾小管血栓的溶解具有重要作用。o血血液液激激活活物物主主要要来来自自静静脉脉、微微静静脉脉的的血血管管内内皮皮细细胞胞。在在受受到到某某些些刺刺激激(如如剧剧烈烈运运动动、情情绪绪紧紧张张、创创伤伤、休休克克等等)时时，可可促促使使内内皮皮

35、细细胞合成增多并释放入血。胞合成增多并释放入血。2023/1/339第三节第三节 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药链激酶（链激酶（streptokinase）o机机制制：与与内内源源性性纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶原原结结合合成成复复合合物物，并并促促使使纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶原原转转变变为为纤纤溶溶酶酶，纤纤溶溶酶酶迅迅速速水水解血栓中纤维蛋白，导致血栓溶解。解血栓中纤维蛋白，导致血栓溶解。o应用应用：主要用于血栓栓塞性疾病。：主要用于血栓栓塞性疾病。o不不良良反反应应：出出血血，注注射射局局部部血血肿肿。严严重重出出血血可可注注射射对对对对羧羧羧羧基基基基苄苄苄苄胺胺胺胺对对抗抗。禁禁用用于于出

36、出血血性性疾疾病病、新新近近创创伤伤、消消化化道道溃溃疡疡、伤伤口口愈愈合合中中及及严严重重高高血血压压患患者者。有有抗抗原原性性，引引起起过过敏敏反反应应。近近期期链链球球菌菌感感染染者者使使用用本本药药须先小剂量中和体内抗体。须先小剂量中和体内抗体。2023/1/340第三节第三节 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药尿激酶（尿激酶（urokinase）可可直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤溶酶直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤溶酶，发挥溶血栓作用。适应证和不良反应及禁忌发挥溶血栓作用。适应证和不良反应及禁忌证同链激酶。证同链激酶。尿激酶无抗原性，不引起过敏反应，可用于尿激酶无抗原性，不引起过敏反应，可用

37、于对链激酶过敏者。对链激酶过敏者。2023/1/341第三节第三节 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药阿尼普酶（阿尼普酶（anistreplase）o 二代溶栓药。为链激酶和乙酰化纤溶酶原复合二代溶栓药。为链激酶和乙酰化纤溶酶原复合物。进入血液后弥散到血栓含纤维蛋白表面，物。进入血液后弥散到血栓含纤维蛋白表面，通过复合物的通过复合物的赖氨酸纤溶酶原活性中心赖氨酸纤溶酶原活性中心与纤维与纤维蛋白结合，缓慢脱掉乙酰基后，血栓上纤维蛋蛋白结合，缓慢脱掉乙酰基后，血栓上纤维蛋白表面的纤溶酶原变为纤溶酶而发挥溶解血栓白表面的纤溶酶原变为纤溶酶而发挥溶解血栓作用。很少引起全身性纤溶活性增强，故出血作用。很少引起

38、全身性纤溶活性增强，故出血少。用于急性心肌梗死，可改善症状，降低病少。用于急性心肌梗死，可改善症状，降低病死率，亦可用于其他血栓性疾病。死率，亦可用于其他血栓性疾病。2023/1/342第三节第三节 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（tissuse plasminogen activator,t-PA）o t-PA在在靠靠近近纤纤维维蛋蛋白白-纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶原原相相结结合合的的部部位位，通通过过其其赖赖氨氨酸酸残残基基与与纤纤维维蛋蛋白白结结合合，并并激激活活与与纤纤维维蛋蛋白白结结合合的的 纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶原原转转变变为为纤纤溶溶酶酶。

39、用用于于治治疗疗肺肺栓栓塞塞和和急急性性心心 肌肌梗梗死死，使使阻阻塞塞血血管管再再通通率率比比链链激激酶酶高高，且且不不良良反反应应小小，是是较较好好的的第第二二代代溶溶栓栓药药。第第二二代代溶溶栓栓药药还还有有阿阿替替普普酶酶 (alteplase)、西替普酶西替普酶(siteplase)和那替普酶和那替普酶(nateplase)等。等。2023/1/343附：纤维蛋白溶解抑制药附：纤维蛋白溶解抑制药即即“抗纤溶药抗纤溶药”n氨甲苯酸氨甲苯酸（PAMBA，对羧基苄胺），对羧基苄胺）n氨甲环酸氨甲环酸（AMCHA,凝血酸）凝血酸）o作用机制：作用机制：n抑制纤溶酶原激活物，组织纤维蛋白溶解，

40、止抑制纤溶酶原激活物，组织纤维蛋白溶解，止血。血。o用途：用途：n溶栓过度所导致的出血（链激酶引起的出血）溶栓过度所导致的出血（链激酶引起的出血）n肺、肝、胰、前列腺、甲状腺、肾上腺等手术肺、肝、胰、前列腺、甲状腺、肾上腺等手术所致的出血（脏器中及尿中有组织型纤溶酶原所致的出血（脏器中及尿中有组织型纤溶酶原激活因子）激活因子）2023/1/344第四节第四节 促凝血药（掌握）促凝血药（掌握）维生素维生素K【结构与来源】结构与来源】基本结构：甲萘醌基本结构：甲萘醌o维生素维生素K1：脂溶性，存在于植物中。：脂溶性，存在于植物中。o维生素维生素K2：脂溶性，由肠道细菌合成或来自腐脂溶性，由肠道细菌

41、合成或来自腐败鱼粉。败鱼粉。o维生素维生素K3、维生素维生素K4：水溶性，人工合成品。水溶性，人工合成品。o脂溶性的需要胆汁协助吸收。脂溶性的需要胆汁协助吸收。2023/1/345药理作用和机制药理作用和机制o是是羧化酶的辅酶，主要参与肝脏合成的羧化酶的辅酶，主要参与肝脏合成的II,VII,IX,X，抗凝血蛋白，抗凝血蛋白C和抗凝血蛋白和抗凝血蛋白S等等前体蛋白的活化过程。前体蛋白的活化过程。o促促进进这这些些前前体体蛋蛋白白的的谷谷氨氨酸酸残残基基发发生生羧羧化化而活化，维持正常凝血功能。而活化，维持正常凝血功能。2023/1/346【临床应用【临床应用】用于维生素用于维生素K缺乏引起的出血

42、缺乏引起的出血1、肠道、肠道Vit K吸收和利用障碍吸收和利用障碍n阻塞性黄疸、胆瘘，胆汁缺乏导致阻塞性黄疸、胆瘘，胆汁缺乏导致K1、K2 不不能正常吸收；能正常吸收；n慢性腹泻、胃肠广泛手术后慢性腹泻、胃肠广泛手术后K的产生和吸收受的产生和吸收受影响影响n长期应用广谱抗生素（导致肠道菌群失调）长期应用广谱抗生素（导致肠道菌群失调）2、新生儿、早产儿出血、新生儿、早产儿出血3、口服抗凝药、口服抗凝药(香豆素类、水杨酸类）引起的香豆素类、水杨酸类）引起的出血出血2023/1/347不良反应不良反应1、维生素、维生素K1不良反应最少，但静脉注射太快不良反应最少，但静脉注射太快可致颜面潮红、呼吸困难

43、、胸痛、虚脱可致颜面潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱（改用肌注）（改用肌注）2、维生素、维生素K3不良反应较多，大剂量可使新生不良反应较多，大剂量可使新生儿、早产儿发生溶血及高铁血红蛋白症。儿、早产儿发生溶血及高铁血红蛋白症。3、葡萄糖葡萄糖-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶缺乏者，缺乏者，K3可诱发溶可诱发溶血。血。2023/1/348第五节第五节 作用于造血系统的药物作用于造血系统的药物o循环血液中循环血液中RBC的数和的数和Hb的量低于正常称为贫血。的量低于正常称为贫血。o根据病因及发病机制分类根据病因及发病机制分类n缺铁性贫血缺铁性贫血 由铁缺乏所致由铁缺乏所致n巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 由

44、叶酸或维生素由叶酸或维生素B12缺乏所致缺乏所致 n再生障碍性贫血再生障碍性贫血 骨髓造血功能低下所致骨髓造血功能低下所致n溶血性贫血溶血性贫血 遗传性遗传性G6PD缺乏、血型不合等所致缺乏、血型不合等所致n其他类型其他类型o贫血的治疗贫血的治疗n采用对因及补充疗法，缺铁性贫血可补充铁剂，巨幼红采用对因及补充疗法，缺铁性贫血可补充铁剂，巨幼红细胞性贫血补充叶酸或维生素细胞性贫血补充叶酸或维生素B12。2023/1/349铁制剂铁制剂【体内过程体内过程】吸收：吸收：十二指肠及空肠上段。无机铁以十二指肠及空肠上段。无机铁以Fe2+形式吸收；食物中血红形式吸收；食物中血红蛋白、肌红蛋白的蛋白、肌红蛋

45、白的Fe3+以血红素的形式也容易吸收。食物中的非血以血红素的形式也容易吸收。食物中的非血红素铁是三价铁，必须还原为二价铁吸收，而且受饮食成分干扰大。红素铁是三价铁，必须还原为二价铁吸收，而且受饮食成分干扰大。n促进吸收的：促进吸收的：胃酸、维生素胃酸、维生素C、果糖、半胱氨酸、果糖、半胱氨酸 n影响吸收的：胃酸缺乏、磷酸盐、草酸盐、鞣酸、四环素等影响吸收的：胃酸缺乏、磷酸盐、草酸盐、鞣酸、四环素等n临床上常用口服补铁制剂：硫酸亚铁、枸橼酸铁铵（柠檬酸临床上常用口服补铁制剂：硫酸亚铁、枸橼酸铁铵（柠檬酸铁）、右旋糖酐铁、山梨醇铁铁）、右旋糖酐铁、山梨醇铁储存：直接进入骨髓造血或以储存：直接进入骨

46、髓造血或以铁蛋白铁蛋白形式储存形式储存 转运：需要转运：需要转铁蛋白转铁蛋白（ferritin）。）。排泄：排泄：每日每日1mg 2023/1/350临床应用临床应用o治疗治疗缺铁性贫血（小细胞低色素性）缺铁性贫血（小细胞低色素性）。n慢性失血如月经过多、痔疮出血、子宫肌瘤症、慢性失血如月经过多、痔疮出血、子宫肌瘤症、营养不良、妊娠、儿童生长发育所引起的贫血，营养不良、妊娠、儿童生长发育所引起的贫血，用药后症状改善迅速，用药后症状改善迅速，o一般用药一般用药12周网织红细胞达高峰，血红蛋周网织红细胞达高峰，血红蛋白白12月接近正常。一般在血红蛋白正常后，月接近正常。一般在血红蛋白正常后，再用半

47、量维持再用半量维持23个月以补充体内的储存铁个月以补充体内的储存铁量。量。2023/1/351不良反应不良反应o胃肠道刺激症状胃肠道刺激症状n主要是主要是Fe3+引起，减小剂量，或餐后服用可减轻引起，减小剂量，或餐后服用可减轻o便秘便秘n主要因主要因Fe2+与肠道内的与肠道内的硫化氢硫化氢结合减弱了肠蠕动结合减弱了肠蠕动所致。所致。o铁中毒铁中毒n见于小儿误服见于小儿误服1g以上铁剂。以上铁剂。表现坏死性肠胃炎表现坏死性肠胃炎症状。可用磷酸盐溶液或碳酸盐溶液（小苏打）症状。可用磷酸盐溶液或碳酸盐溶液（小苏打）洗胃，并肌注或胃内注入洗胃，并肌注或胃内注入特殊解毒剂特殊解毒剂去铁去铁胺胺（defe

48、roxamine)，结合残留的铁。，结合残留的铁。2023/1/352叶叶 酸酸o叶酸是水溶性叶酸是水溶性B族维生素，由蝶啶核、对氨族维生素，由蝶啶核、对氨苯甲酸及谷氨酸三部分组成，又称苯甲酸及谷氨酸三部分组成，又称蝶啶酰谷蝶啶酰谷氨酸氨酸，在自然界常以蝶啶酰多聚谷氨酸形式，在自然界常以蝶啶酰多聚谷氨酸形式存在。广泛存在于动、植物中，尤以酵母、存在。广泛存在于动、植物中，尤以酵母、肝脏及绿叶蔬菜中含量较多，不耐热，食物肝脏及绿叶蔬菜中含量较多，不耐热，食物烹调后可损失烹调后可损失50以上。以上。o正常时每日需要量为正常时每日需要量为50-100ug2023/1/353 还原还原 叶酸叶酸 5-

49、5-甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸 四氢叶酸四氢叶酸（食物中）（食物中）甲基化甲基化 VitB12 甲基甲基VitB12 四氢叶酸可作为一碳单位转移酶的辅酶，传递一四氢叶酸可作为一碳单位转移酶的辅酶，传递一碳单位，参与体内多种生化代谢。碳单位，参与体内多种生化代谢。嘌呤核苷酸的从头合成嘌呤核苷酸的从头合成 dUMP dTMP 氨基酸的互变氨基酸的互变药理作用药理作用2023/1/354药理作用药理作用1参与氨基酸转化，促进互变：参与氨基酸转化，促进互变：2参与胸腺嘧啶核苷酸的合成参与胸腺嘧啶核苷酸的合成3参与嘌呤核苷酸的从头合成参与嘌呤核苷酸的从头合成 4.与与B12一同促进红细胞成熟一同促进红细胞

50、成熟：n缺乏叶酸时，缺乏叶酸时，DNA合成减少合成减少,细胞有丝分裂减少，细胞有丝分裂减少，细胞数量减少细胞数量减少nRNA合成正常，合成正常，RNA/DNAnDNA位于细胞核，位于细胞核，RNA位于胞浆，产生的细胞位于胞浆，产生的细胞体积大，核成熟障碍，体积大，核成熟障碍，称为称为“巨幼红细胞巨幼红细胞”2023/1/355【临床应用【临床应用】1 1、治疗巨幼红细胞性贫血。治疗巨幼红细胞性贫血。2 2、恶性贫血，需合并应用维生素、恶性贫血，需合并应用维生素B B1212。3 3、甲甲氨氨喋喋呤呤、乙乙胺胺嘧嘧啶啶、甲甲氧氧苄苄啶啶所所致致的的巨巨幼红细胞性贫血用甲酰四氢叶酸钙治疗。幼红细胞