心衰患者容量管理课件.ppt

《心衰患者容量管理课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心衰患者容量管理课件.ppt（23页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2018心力衰竭患者容量管理心力衰竭患者容量管理专家建家建议解解读心血管专业 临床药师 2018年06月12日1.容量超容量超负负荷是急、慢性心衰荷是急、慢性心衰发发生的重要病生的重要病理生理理生理过过程，能程，能够导够导致致组织间组织间隙液体潴留，隙液体潴留，继继而出而出现现淤血症状淤血症状。肺淤血：气体交换功能障碍，继发肺部感染心肌淤血：心肌缺血、收缩力下降肾淤血：肾功能不全肝淤血：肝功能异常肠道淤血：消化功能障碍、肠道菌群易位等。因此，控制液体潴留，减因此，控制液体潴留，减轻容量超容量超负荷，是荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是

2、治量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之充血性心衰的基石之一。一。2.01、评估容量状估容量状态容量管理流程容量管理流程02、确定容量管理目、确定容量管理目标03、选择容量管理措施容量管理措施04、利尿、利尿剂抵抗的抵抗的处理理3.评估容量状估容量状态流程流程 容量状容量状态评估是容量管理的基估是容量管理的基础。第一步第一步第二步第二步第三步第三步01根据症状、体根据症状、体征初步判断容征初步判断容量状量状态根据根据检查和化和化验判断容量状判断容量状态行有行有创监测评估估4.采集采集临床症状床症状左心衰竭：左心衰竭：致肺循致肺循环淤血：淤血：劳力性呼吸困力性呼吸困难夜夜间阵发性呼性呼吸困吸困难

3、、端坐呼吸、端坐呼吸急性肺水急性肺水肿 右心衰竭：右心衰竭：体循体循环淤血，腹淤血，腹胀，水水肿等消化道症状。等消化道症状。体格体格检查颈静脉怒静脉怒张：颈静脉静脉压力力升高升高须排除心包排除心包积液、液、缩窄性心包炎等。窄性心包炎等。肺部肺部啰音：音：由于机体代由于机体代偿部分患者可无湿部分患者可无湿罗音。音。水水肿：多多为双下肢或身体双下肢或身体低垂部水低垂部水肿浆膜腔膜腔积液、胸腔液、胸腔积液、液、腹腔腹腔积液新液新报积液也是液液也是液体潴留形式等体潴留形式等。Stept 15.Stept 2X X线胸片：胸片：肺上叶血管肺上叶血管扩张、肺淤血、肺淤血、肺泡肺泡间质等水等水肿提示容量提示

4、容量超超负荷荷利利钠肽：利利钠肽有个体差异性，不能采有个体差异性，不能采用利用利钠肽的的绝对数作数作为确定容确定容量的量的阈值血液血液浓缩指指标：红细胞比容、血胞比容、血红蛋白蛋白浓度、白蛋白水平、度、白蛋白水平、总蛋白蛋白水平、血水平、血钠等等进行性升高，行性升高，提示容量提示容量负荷已荷已纠正或容正或容量不足量不足肾功能：功能：血尿素氮血肌血尿素氮血肌酐比比值20：1尿尿钠、氯浓度降低，尿肌度降低，尿肌酐血血肌、尿比重或渗透肌、尿比重或渗透压升高等均提升高等均提示容量不足示容量不足超声：超声：下腔静脉塌陷指数下降、下腔静下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增脉直径增宽、出、出现肺部肺部B线等

5、提等提示容量超示容量超负荷荷6.测定中心静脉定中心静脉压Stept 3漂浮漂浮导管管检查脉搏指示持脉搏指示持续心心输出量出量监测可反映心可反映心脏前前负荷和肺水荷和肺水肿指指标，敏，敏感性高于感性高于压力性指力性指标，不受胸内，不受胸内压或或腹腔内腹腔内压变化的影响。化的影响。低血低血压伴肺毛伴肺毛细血管楔血管楔压14mmHg，适当，适当补液后，液后，如果血如果血压回升尿量增加、肺内无湿回升尿量增加、肺内无湿啰音或湿音或湿啰音未音未加重，提示存在容量不足。低血加重，提示存在容量不足。低血压伴心排血指数明伴心排血指数明显降低，肺毛降低，肺毛细血管楔血管楔压18mmHg，提示肺淤血。，提示肺淤血。

6、中心静脉脉中心静脉脉压正常正常值范范围为512cmH2O，易受左，易受左心功能、心率、心心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内、胸腔内压力等多种因素影响，敏感性不高。力等多种因素影响，敏感性不高。7.容容量量状状态评估估流流程程8.确定容量管理目确定容量管理目标 02急性失代偿有效纠正容量超负荷慢性心衰维持较稳定的正常容量状态9.急性心衰容量控制目急性心衰容量控制目标确定确定控制目控制目标：目前体目前体质量与干体量与干体质量的差量的差值治治疗目目标：容量容量负荷重，每日尿量目荷重，每日尿量目标可可为30005000ml，直，直至达到最佳容量状至达到最佳容量状态

7、 保持每天出入量保持每天出入量负平衡平衡约500ml，体，体质量下降量下降0.5kg，严重肺水重肺水 肿者者负平衡平衡为10002000mld，甚至可，甚至可30005000ml/d。35d后，后，如肺淤血、水如肺淤血、水肿明明显消退，消退，应减少减少负平衡量，逐平衡量，逐渐过渡到出入渡到出入量大体平衡量大体平衡慢性心衰容量控制目慢性心衰容量控制目标确定确定以不出以不出现短期内体短期内体质量快速量快速增加或无心衰症状和体征加增加或无心衰症状和体征加重重为准。准。10.容量管理措施容量管理措施 03生活方式管理生活方式管理利尿治利尿治疗其他其他药物治物治疗11.1、生活方式管理、生活方式管理液体

8、液体摄入量入量应根据根据环境及自身状境及自身状态而定。而定。教育患者自我管理利尿教育患者自我管理利尿剂和液体和液体摄入，入，进行体行体质量、尿量量、尿量监测。如如发现体体质量持量持续增加增加(如如3日增加日增加2 kg)，提示有容量超，提示有容量超负荷的情况。荷的情况。认识尿量和体尿量和体质量可直接反映病情量可直接反映病情变化，化，识别心衰的症状及急性加心衰的症状及急性加重的表重的表现，及早到医院治，及早到医院治疗。12.慢性慢性D期心衰患者可将液期心衰患者可将液体体摄入量控制在入量控制在1.52L/d；也可根据体也可根据体质量量设定液定液体体摄入量：入量：体体质量量 85kg患者每日患者每日

9、摄入液体量入液体量为35ml/kg。急性心衰患者，尤其是肺急性心衰患者，尤其是肺淤血、体循淤血、体循环淤血明淤血明显者，者，无明无明显低血容量因素低血容量因素(大大出血、出血、严重脱水、大汗淋重脱水、大汗淋漓等漓等)时：每天每天摄入液体量一般宜在入液体量一般宜在1500ml以内，不要超以内，不要超过2000ml避免避免过量量摄入入钠6g/d，心衰急性心衰急性发作伴有容量作伴有容量负荷荷过重的患者，要限制重的患者，要限制钠摄入入2 g/d长期使用利尿期使用利尿剂治治疗时，注意，注意监测血血钾和血和血钠水平。水平。13.2、利尿治利尿治疗利尿利尿剂是唯一能是唯一能够充分控制液体潴留的充分控制液体潴

10、留的药物，是急、慢性心衰治物，是急、慢性心衰治疗的基石的基石之一。之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期期维持。持。急性心衰或慢性心衰急性失代急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉期患者，需静脉给予更高予更高剂量的利尿量的利尿剂。14.襻利尿襻利尿剂首首选，适用于有明，适用于有明显液体潴留或伴有液体潴留或伴有肾功能受功能受损的患者，的患者，严重重肾功能受功能受损患者患者(估估测的的肾小球小球滤过率率15 mlmin-11.73 m-2)需要增大需要增大剂量。量。剂量与效量与效应呈呈线性关系，性关系，剂量越大，利尿作用越量越大，利尿作用越强。噻嗪类利尿利

11、尿剂作用作用强度中等，适用于有度中等，适用于有轻度液体度液体储留、伴有高血留、伴有高血压而而肾功能正常的心衰患者，功能正常的心衰患者，或或长期使用襻利尿期使用襻利尿剂剂发生利尿生利尿剂抵抗者。抵抗者。肾功能中度功能中度损害害时(肌配清除率肌配清除率30 ml/min时)噻嗪类利尿利尿剂失效。失效。保保钾利尿利尿剂作用作用强度最弱，要达到利尿作用需要使用高度最弱，要达到利尿作用需要使用高剂量量醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂，如，如50-100mg螺内螺内酯。15.血管加血管加压压素素V2受体拮抗受体拮抗剂剂托伐普坦托伐普坦 EVEREST、TACTIC等研究等研究发现发现在急性失代在急性失代偿偿性心

12、衰早期使用托伐普坦，性心衰早期使用托伐普坦，可明可明显显减减轻轻体体质质量、增加液体量、增加液体负负平衡、平衡、缓缓解淤血症状，无明解淤血症状，无明显显短期和短期和长长期期不良反不良反应应日本日本 QUEST研究和在我国研究和在我国进进行的研究均行的研究均显显示，使用常示，使用常规规利尿利尿剂剂治治疗疗后仍有后仍有液体潴留的心衰患者，在常液体潴留的心衰患者，在常规规治治疗疗基基础础上上联联用托伐普坦片用托伐普坦片15mgd共共7日日可可显显著降低体著降低体质质量，保持液体量，保持液体负负平衡，安全性良好。平衡，安全性良好。EVEREST研究事后分析表明心衰合并低研究事后分析表明心衰合并低钠钠血

13、疰患者（血血疰患者（血钠钠水平低于水平低于130mmolL）长长期期应应用托伐普坦能减少死亡率。用托伐普坦能减少死亡率。16.17.注注:a与与ACE1或或ARB合用合用时剂量量;b不与不与ACEI或或ARB合用合用时剂量量18.3、其他、其他药药物治物治疗疗多巴胺多巴胺部分研究部分研究显显示多巴胺与利尿示多巴胺与利尿剂联剂联用可明用可明显显增加尿量、改善增加尿量、改善肾肾功能，但未在功能，但未在较较大型随大型随机机对对照研究中照研究中获获得得证实证实。血管血管扩张剂扩张剂血血压压正常的心衰患者，静脉正常的心衰患者，静脉应应用小用小剂剂量硝普量硝普钠钠、硝酸甘油等血管、硝酸甘油等血管扩张剂扩张

14、剂也可增加也可增加肾肾脏脏血流量，具有增血流量，具有增强强利尿的作用，但此用法的循利尿的作用，但此用法的循证证医学医学证证据尚不足。据尚不足。重重组组人人脑钠肽脑钠肽随机随机对对照研究（照研究（FUSIONII、ASCENDHF、ROSEAHF）未）未显显示重示重组组人人脑钠肽脑钠肽改善改善心衰症状、增加尿量、降低死亡率或再住院率等心衰症状、增加尿量、降低死亡率或再住院率等临临床床获获益，但常益，但常规规利尿利尿剂剂效果效果不佳者，仍建不佳者，仍建议尝试议尝试使用，可与襻利尿使用，可与襻利尿剂剂或托伐普坦或托伐普坦联联合合应应用。用。19.04、利尿、利尿剂抵抗的抵抗的处理理定定义:存在心源性

15、水存在心源性水肿的情况下，大的情况下，大剂量利尿量利尿剂的作用减弱或消失的的作用减弱或消失的临床状床状态，或尽管利尿，或尽管利尿剂剂量量递增，仍无法充分控制液体增，仍无法充分控制液体储留和淤血症状。留和淤血症状。诊断断标准（尚未准（尚未统一）：一）：通常利尿通常利尿剂抵抗是指每日静脉抵抗是指每日静脉应用用呋塞米塞米剂量量)80 mg或等同或等同剂量利尿量利尿剂，尿量，尿量 0.5-1.0 ml/kgh 或或满足如下足如下标准准:a、尽管使用了大、尽管使用了大剂量利尿量利尿剂(静脉静脉应用用呋塞米塞米)80 mg/d仍持仍持续存在淤血存在淤血b、尿、尿钠量量/肾小球小球滤过钠量量0.2%c、每天

16、口服、每天口服呋塞米塞米320 mg，但，但72 h内尿内尿钠排泄量排泄量 90mmol/L20.处处理措施：理措施：纠纠正可能影响利尿正可能影响利尿剂剂反反应应性的性的临临床因素：床因素：(1)适当限制适当限制钠摄钠摄入。入。(2)避免避免应应用非甾体用非甾体类类抗炎抗炎药药物。物。(3)纠纠正低正低钠钠血症、低蛋白血症、低血血症、低蛋白血症、低血压压。采用采用综综合性容量管理于段合性容量管理于段:(1)首先增加襻利尿首先增加襻利尿剂剂剂剂量，其次将日服量，其次将日服剂剂型改型改为为静脉静脉剂剂型或更型或更换换襻利尿襻利尿剂剂剂剂种种类类。(2)联联合合应应用不同种用不同种类类的利尿的利尿剂

17、剂：襻利尿：襻利尿剂剂联剂剂联合合噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂、螺内、螺内酯酯、托伐普、托伐普坦坦(3)联联用改善用改善肾肾血流的血流的药药物：血物：血压压偏低的心衰患者可在常偏低的心衰患者可在常规规利尿利尿剂剂基基础础上短期上短期应应用用小小剂剂量多巴胺，血量多巴胺，血压压正常者可正常者可联联用小用小剂剂量静脉硝普量静脉硝普钠钠或硝酸甘油，常或硝酸甘油，常规规治治疗疗后后心衰症状仍不能改善心衰症状仍不能改善时时可可联联用重用重组组人利人利钠肽钠肽。21.心衰是复心衰是复杂的的临床床综合征，病因和合征，病因和临床状床状态个体个体差异大，容量状差异大，容量状态复复杂且且动态变化，恰当的容量管理化，恰当的容量管理具有挑具有挑战性。目前缺乏足性。目前缺乏足够的循的循证医学医学证据以形成指据以形成指南、共南、共识指指导临床床实践。践。对于心衰患者于心衰患者应根据根据临床症状，体格、床症状，体格、实验室室检查等判断容量等判断容量负荷情况，再制定个体化控制容量管理荷情况，再制定个体化控制容量管理方案。方案。22.感谢您的观看Thank you for watching23.