小儿肘部骨折的诊断与处理.ppt
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1、小儿肘部损伤的诊断与处理旺苍县人民医院 何兴远 小儿肘部损伤涉及肱骨远端、尺桡骨近端骨折、骨骺损伤,以及肘关节、上尺桡关节脱位等,在小儿损伤中最常见。小儿肘关节部位损伤应首先考虑骨骺损伤。因为关节部位韧带和关节囊的机械强度比骨骺板大25倍,当作用于关节部位的暴力尚不足以引起韧带及关节囊损伤之前,已超过骨骺板所能耐受的程度,因而发生骨骺分离。肘部损伤尤应注意此类损伤。肘关节脱位在小儿肘部损伤中,年龄越小,越少发生。骨骺损伤的SalterHarris分型第一型(型)骨骺分离,分离一般发生在生长板的肥大层,故软骨的生长带留在骨骺一侧,所以多不引起生长障碍;婴幼儿骺板软骨层较宽,容易发生骨骺分离,据统
2、计,占骨骺损伤的159;唯一的x线征象是骨化中心移位,该型复位容易,预后良好;而股骨头骨骺分离由于骨骺动脉多被破坏,预后不佳。该型也可见于坏血病、佝偻病、骨髓炎和内分泌疾病所致的病理性损伤。第二型(型)骨骺分离伴干骺端骨折,该型损伤最多见,占骨骺损伤的482,好发部位在桡骨远端、肱骨近端及胫骨远端。多发生在10一16岁的儿童,骨折线通过肥大并累及干骺端的一部分,骨折片呈三角形,在骨折端成角之凸侧有骨膜撕裂,而凹侧骨膜完整、复位容易,预后良好。第三型(型)骨骺骨折。属于关节内骨折,骨折线从关节面开始穿过骨骺,再平行横越部分骺板的肥大层。该型占骨骺损伤的4。多发生在胫骨远端内侧或外侧和肱骨远端外侧
3、。无移位关节面平整者预后良好,有移位者需切开复位内固定第四型(型)骨骺和干骺端骨折。该型也较多见,仅次于第二型,占30.2%,骨折线呈贯穿骨骺、板及干骺端,由于骨折线同过生长板全层,所以容易引起生长发育障碍和关节。畸形,多见者为鱼尾状畸形。此型多见于10岁以下小儿的肱骨外髁及年龄较大儿童的胫骨远端,此型必须切开复位及内固定。一般移位超过2mm者既是切开复位内固定的适应证。第五型第五型(V(V型)型)骺板挤压性损伤,少见,占骨骺骺板挤压性损伤,少见,占骨骺损伤的损伤的1 1。由于严重暴力损伤造成,相当于。由于严重暴力损伤造成,相当于骺板软骨的压缩骨折,有学者指出此型损伤骺板软骨的压缩骨折,有学者
4、指出此型损伤只发生在一个方向活动的关节,如膝关节和只发生在一个方向活动的关节,如膝关节和踝关节。由于软骨细胞严重损伤破坏或来自踝关节。由于软骨细胞严重损伤破坏或来自骨骺营养血管广泛损伤,导致骺板早闭和生骨骺营养血管广泛损伤,导致骺板早闭和生长停止。逐渐出现骨骼变形和关节畸形,但长停止。逐渐出现骨骼变形和关节畸形,但早期早期X X线表现常常为阴性结果,多在晚期发生线表现常常为阴性结果,多在晚期发生生长障碍生长障碍 小儿肘部常见的损伤有:肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨远端全骨骺分离肱骨远端全骨骺分离肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨内上髁骨折肱骨内上髁骨折肱骨髁间骨折肱骨髁间骨折 MonteggiaMon
5、teggia骨折(孟氏骨折)骨折(孟氏骨折)肘关节脱位肘关节脱位桡骨小头(骨骺)骨折桡骨小头(骨骺)骨折 肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨骼损伤之一,占肘部骨折的50%60%,全身骨折的27%。发病高峰在58岁,男孩多见。按骨折类型而言,伸直型多见,约占95%,屈曲型少见。肘内翻畸形是其最常见的并发症,据国内外文献报告可达30%57%。损伤机制及分型损伤机制及分型伸直型伸直型手掌着地伸肘位摔倒所手掌着地伸肘位摔倒所致,折线由前下斜向后上方,致,折线由前下斜向后上方,近断端常穿过肱桡肌及肱肌,近断端常穿过肱桡肌及肱肌,损伤桡神经、正中神经及肱动损伤桡神经、正中神经及肱动脉临床较多见;脉
6、临床较多见;屈曲型屈曲型肘后部先着地受伤,折肘后部先着地受伤,折线由后下斜向前上方,移位一线由后下斜向前上方,移位一般不如伸直型严重,损伤血管般不如伸直型严重,损伤血管及神经的机率亦较低。及神经的机率亦较低。另外还可分为桡偏型及尺偏型。以另外还可分为桡偏型及尺偏型。以尺偏型多见尺偏型多见临床表现临床表现 肘关节疼痛肿胀,肘关节疼痛肿胀,肿胀严重者可出现张肿胀严重者可出现张力性水泡,功能障碍,力性水泡,功能障碍,肱骨髁上处环形压痛,肱骨髁上处环形压痛,局部可触及骨擦音及局部可触及骨擦音及异常活动。肘后三角异常活动。肘后三角关系正常,这点可与关系正常,这点可与肘关节脱位相鉴别。肘关节脱位相鉴别。诊
7、断诊断一、外伤史;二、肘部肿胀、疼痛、肱骨髁上处环形压痛,局部可触及骨擦音及异常活动。活动受限、骨擦音等;三、影像学检查。治疗治疗治疗原则及时准确的复位,切实有效的固定,合理的功能锻炼,适合的体位,必要的用药。治疗目的尽快地恢复患肢的功能,防止肘部畸形。治疗关键早期、准确地复位,可“矫枉过正”。治疗方法选择治疗方法选择一、手法整复、石膏夹板固定;二、手法整复、闭合穿针内固定;三、切开复位克氏针内固定。对于无移位的青枝骨折、裂纹骨折或有轻度前后成角而无侧方移位的骨折不必整复,只需置于患肢屈肘90、超肘石膏固定23周即可。需注意后期并发症 对于移位明显的骨折,合并血管、神经损伤的骨折,陈旧性骨折者
8、,治疗方法要视不同的具体情况,而选用相应的治疗方法。一、手法整复、夹板固定 手法整复的关键是彻底纠正骨折远折端尺偏、尺嵌、内旋移位。宁桡勿尺,甚则“矫枉过正”是手法整复的重要原则。如为单纯的伸展型术者左手拿压尺骨鹰嘴背侧。右手压于近侧骨折端上方的屈侧,两手相互对压,同时助手将肘关节屈曲即可。但其早期及晚期并发症较多,目前只适用于无移位的骨折 手法整复前 手法整复后 手法整复后一个月尺骨鹰嘴“T”型螺丝钉牵引配合夹板固定 该方法为我院小儿骨科治疗肱骨髁上骨折独特的行之有效的方法。适应症:1、斜形骨折 2、粉碎性骨折 3、肿胀明显者操作方法操作方法 取尺骨鹰嘴嵴上,与尺骨鹰嘴冠突水平线的交叉取尺骨
9、鹰嘴嵴上,与尺骨鹰嘴冠突水平线的交叉点,局部麻醉后,先以一支点,局部麻醉后,先以一支2.0mm2.0mm克氏针钻孔,然后将克氏针钻孔,然后将“T”“T”型螺丝钉螺纹全部拧入。型螺丝钉螺纹全部拧入。“T”“T”型钉牵引负重约型钉牵引负重约1.53Kg1.53Kg,前臂行皮肤牵引负重,前臂行皮肤牵引负重0.51Kg0.51Kg。伸直型骨折。伸直型骨折可于屈肘可于屈肘9012090120度位牵引,屈曲型骨折可于屈肘度位牵引,屈曲型骨折可于屈肘90609060度牵引。度牵引。一般牵引时间一般牵引时间2323周,拆除牵引后改四夹板超肘周,拆除牵引后改四夹板超肘固定,术后固定,术后3434周改二夹,周改二
10、夹,4 4周后拆除夹板。周后拆除夹板。优点1、容易定位2、减少尺神经损伤可能3、减少创伤及牵引针口感染可能4、操作方便 “T”型螺丝钉 尺骨鹰嘴牵引外观图 牵引前 牵引中 去除牵引后三、手法整复、闭合穿针内固定 大多数肱骨髁上骨折闭合手法复位并不十分困难,然而保持复位不变有时却是困难的,特别当肘部肿胀严重,屈曲不能超过90时,就难以维持骨折的稳定。这种情况下,如闭合穿入23枚直径为1.52.0mm的克氏针,问题就可得到解决。克氏针的穿入方式:1、传统上采用2枚克氏针经内、外髁交叉穿入固定。此类固定最稳定,但有损伤尺神经的风险。2、目前多数采用23枚克氏针经外髁平行或交叉穿入。这同样可达到稳定的
11、固定效果,又可避免损伤尺神经,作为首选。如确实不稳定,可增加一枚克氏针固定。采用23枚克氏针经外髁平行或交叉穿入。针尾埋入皮下软组织。石膏托固定两周后拆除,开始功能锻炼。骨折愈合后(11.5个月)取出内固定。术前片术后X线片术后4周四、切开复位克氏针内固定严格把握切开复位适应症:1、开放性骨折2、新鲜骨折,合并有血管、神经损伤者3、陈旧骨折,折端移位明显、畸形严重(3个月内)或者功能明显受限,且无法手法整复者4、闭合复位不满意者 术前 术后手术时机的选择我们现在临床如何界定手法复位失败或者不满意喃?切开复位内固定的手术时机是:1、伤后8小时内,24小时内急诊手术2、肘部已肿胀,待肿胀消退,但不
12、能超过5天,因为5天后骨化性肌炎可能性明星增加;切开复位克氏针内固定的并发症,要注意预防。1、肘关节活动受限,以肘后路切口尤为明显2、术后感染3、生长障碍4、骨化性肌炎5肘内翻并发症及处理Volkmann缺血性挛缩 可能合并有血管损伤,甚至出现Volkmann缺血性挛缩。其早期症状为剧痛、桡动脉搏动消失、肿胀明显、手部皮肤发绀发白、肤温降低、感觉麻木,被动伸直牵拉手指时产生剧烈疼痛。处理早期切开减压。肘内翻肘内翻 肱骨髁上骨折由于其骨折部位解剖结构的特殊肱骨髁上骨折由于其骨折部位解剖结构的特殊性及治疗方面的原因,易出现肘内翻畸形。性及治疗方面的原因,易出现肘内翻畸形。治疗上治疗上可行肱骨髁上截
13、骨矫形术。截骨治疗的时机现在还可行肱骨髁上截骨矫形术。截骨治疗的时机现在还有争议有争议?我们是随时发现我们是随时发现随时随时矫形也没有发现有矫形也没有发现有肘内翻复发肘内翻复发 在肱骨髁上骨折的治疗过程中,一定要贯彻以在肱骨髁上骨折的治疗过程中,一定要贯彻以预防为主的原则。关键是彻底纠正尺偏、尺嵌、内预防为主的原则。关键是彻底纠正尺偏、尺嵌、内旋畸形。旋畸形。肱骨远端全骨骺分离 肱骨远端全骨骺分离在儿童经常发生。如果对这种损伤不能正确认识其x线片的特征,经常发生误诊。因为肱骨远端软骨骨骺不显影,或肱骨小头,滑车骨骺尚未出现,而被误诊为肘关节脱位。损伤机制 儿童年龄越小,肱骨远端骨骺所占据的肱骨
14、儿童年龄越小,肱骨远端骨骺所占据的肱骨远端体积越大。绝大多数累及肱骨远端全骨骺的远端体积越大。绝大多数累及肱骨远端全骨骺的骨折发生在六七岁之前,这其中又有绝大多数在骨折发生在六七岁之前,这其中又有绝大多数在二岁以前。二岁以前。1 1、新生儿和小婴儿,旋转剪力是致伤原因,、新生儿和小婴儿,旋转剪力是致伤原因,多见于难产和虐待伤。多见于难产和虐待伤。2 2、在、在5 57 7岁年龄组,常常是间接暴力所致,岁年龄组,常常是间接暴力所致,多数为伸直型损伤。偶见直接暴力所致屈曲型损多数为伸直型损伤。偶见直接暴力所致屈曲型损伤。伤。根据骨折远端x线表现和外髁骨骺化骨的程度分为三类:第第I I类:小于类:小
15、于1212个月,外髁尚未骨化,个月,外髁尚未骨化,SH ISH I型型,无干骺端骨折块无干骺端骨折块 第第类:类:1 13 3岁,外髁开始骨化,岁,外髁开始骨化,SH ISH I型型或合并或合并 一薄干骺端骨块的一薄干骺端骨块的S SH IIH II型型第第类:类:3 37 7岁,外髁骨化,带有干骺端大骨块的岁,外髁骨化,带有干骺端大骨块的 SH IISH II型型诊断1、外伤史。2、临床表现 肘部肿胀,肱骨远端局限性压痛,新生儿和小婴儿局部肿胀轻微,伤处可扪到异常活动和轻微的骨擦音。3 3、x x线表现线表现 对于肱骨远端骨骺化骨中心尚未出现的新生对于肱骨远端骨骺化骨中心尚未出现的新生儿和小
16、婴儿病例,儿和小婴儿病例,x x线诊断相当困难。线诊断相当困难。肱骨远端骨骺位置能通过桡骨近端骨化部分肱骨远端骨骺位置能通过桡骨近端骨化部分和尺骨来确定。在肱骨远端软骨性骨骺发生骨折和尺骨来确定。在肱骨远端软骨性骨骺发生骨折分离,尺桡骨近端的关系保持正常,但只是与肱分离,尺桡骨近端的关系保持正常,但只是与肱骨发生错位,故常误诊肘关节脱位,肱骨远端一骨发生错位,故常误诊肘关节脱位,肱骨远端一般向后内侧移位,极少有向前移位,与健肘关节般向后内侧移位,极少有向前移位,与健肘关节片对比有助于明确诊断。片对比有助于明确诊断。在在IIII和和IIIIII类中,肱骨外髁己骨化,类中,肱骨外髁己骨化,x x线
17、诊断线诊断相对容易。相对容易。其它检查手段MRI及彩超检查鉴别诊断肘关节脱位、髁上骨折、外髁骨折、肱骨远端全骨骺分离肘关节脱位、髁上骨折、外髁骨折、肱骨远端全骨骺分离鉴别诊断示意图鉴别诊断示意图 外髁骨折外髁骨折 (3 3岁)岁)全骨骺分离(全骨骺分离(1.51.5岁)岁)肘关节脱位并内上髁骨折(肘关节脱位并内上髁骨折(1414岁)岁)治疗 手法整复、夹板或石膏固定即可。固定体位手法整复、夹板或石膏固定即可。固定体位同肱骨髁上骨折。同肱骨髁上骨折。对于大龄儿童出现此种损伤,可在整复后予对于大龄儿童出现此种损伤,可在整复后予以经皮克氏针固定。以经皮克氏针固定。对于陈旧性的肱骨远端骨骺分离,骨痂己
18、经对于陈旧性的肱骨远端骨骺分离,骨痂己经出现,不应试行手法整复,如移位明显者可考虑出现,不应试行手法整复,如移位明显者可考虑切开复位但动作要轻巧。或日后有肘内翻畸形切开复位但动作要轻巧。或日后有肘内翻畸形影响美观和功能,可行肱骨髁上楔形截骨矫形术,影响美观和功能,可行肱骨髁上楔形截骨矫形术,这样更安全,也不容易引起骨骺损伤或骨骺血供这样更安全,也不容易引起骨骺损伤或骨骺血供阻断的危险。但心理因素的影响要注意阻断的危险。但心理因素的影响要注意 整复前 整复后 尺骨鹰嘴牵引 肱骨外髁骨折 肱骨外髁骨折是儿童肘部常见损伤,发病高峰年龄610岁。此种骨折属于SalterSalterHarrisHarr
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