肾小球疾病概述--7.8-肾脏讲课稿pxf课件.ppt

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1、肾小球疾病概述肾小球疾病概述 肾小球疾病概述肾小球疾病概述 临床分型：临床分型：l急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 acute glomerulonephritisl急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 rapidly progressive glomerulonephritisl慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 chronic glomerulonephritisl隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎 latent glomerulonephritisl肾病综合征肾病综合征 nephrotic syndrome原发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病的分类 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎定义定义:

2、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(AGN)是以急性肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病综合征为主要临床表现的一组疾病临床特点：临床特点：起病急、可出现血尿、蛋白尿、水起病急、可出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，并可有一过性肾功能障碍，肿、高血压，并可有一过性肾功能障碍，？急性肾小球肾炎病因和发病机制病因和发病机制：溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁挑体炎）、猩红热、皮肤感染等。感染诱发的免疫反应感染诱发的免疫反应链球菌（致病抗原）循环免疫复合物沉积于肾小球激活补体致病链球菌（抗原）种植于肾小球结合特一性抗体原位免疫复合物补体激活致病急性肾小球肾炎病理病理毛细血管

3、内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎光镜：弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及细光镜：弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及细膜细胞增生为主膜细胞增生为主电镜：下可见肾小球上皮细胞下有驼蜂状的电镜：下可见肾小球上皮细胞下有驼蜂状的大快电子致密物沉积大快电子致密物沉积急性肾小球肾炎临床表现临床表现u多见于儿童，男性多于女性多见于儿童，男性多于女性u通常于前驱感染后周起病通常于前驱感染后周起病u轻者仅有局部异常（仅有尿常规及血清轻者仅有局部异常（仅有尿常规及血清补体补体 C3异常）异常）u典型者呈急性肾炎综合征表现典型者呈急性肾炎综合征表现,重症者发重症者发生急性肾衰竭。生急性肾衰竭。急性肾小球肾炎典型

4、症状典型症状u尿异常：尿异常：100血尿、血尿、40%肉眼血尿、肉眼血尿、少量蛋白尿少量蛋白尿u水肿：水肿：80%有水肿，往往起病的出发有水肿，往往起病的出发表现表现u高血压：高血压：80%出现一过性高血压（水出现一过性高血压（水钠储留造成）钠储留造成）u肾功能异常：可出现一过性肾功能异肾功能异常：可出现一过性肾功能异常常u免疫学异常：免疫学异常：C3及总补体下降，周及总补体下降，周内恢复正常内恢复正常急性肾小球肾炎诊断诊断u感染后感染后周出现急性肾炎综合征周出现急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）u低补体血症，血清低补体血症，血清C3降低降低u周内逐渐减

5、轻至完全恢复正常周内逐渐减轻至完全恢复正常u必要时肾穿刺必要时肾穿刺 鉴别诊断(其他病原体感染的肾小球肾炎其他病原体感染的肾小球肾炎 (IgA肾病肾病(慢性肾炎急性发作慢性肾炎急性发作(特发性肾病综合征特发性肾病综合征(急进性肾炎急进性肾炎(继发性肾炎：狼疮肾、紫癜肾、乙肝肾继发性肾炎：狼疮肾、紫癜肾、乙肝肾l l 自限性疾病，无特异治疗方 l 法，应采用综合治疗。治疗治疗急性肾小球肾炎治疗治疗u休息u治疗感染：青霉素1014天u对症处理u透析治疗u中医药治疗 休息休息l 起病2-3周内应卧床休息。l 水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，l 血压降至正常可下床室内活动或户外散步。l 血沉正常可恢

6、复上学，但应避免剧烈活动。l Addis计数正常方能恢复剧烈运动（上体育 l 课，劳动）约需48个月，平均半年。饮食饮食v 水肿、高血压患者限盐限 v 水。食盐入量60mg/kg.dv 氮质血症患者 控制蛋白入 v 量0.5g/kg.d抗感染抗感染l 青霉素5万/Kg.d，1014d。l目的：消除病灶内残存的链球菌，l阻断抗原抗体反应。如青霉素过l敏改用红霉素，禁用肾毒性药物。对症治疗 利尿利尿 氢氯噻嗪12 mg/Kg/d 严重严重：呋塞米（速尿）1一2 mg/kg/次 im or iv 降压降压硝苯地平：0.20.3mg/kg/次 口服或舌下 含服 34次/天肼屈嗪：0.10.5mg/kg

7、.次 卡托普利：0.3-0.5mg/kg.d,tid l 严重循环充血的治疗：l（）限水、限盐l（）利尿：速尿l（）血管扩张剂：酚妥拉明、硝普钠l（）透析（血透、腹透）严重病例的治疗严重病例的治疗急进性肾小球肾炎(Rapidly Progressive GN)(Rapidly Progressive GN)定义：定义：急进性肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎（RPGNRPGN）是以急性肾炎综合）是以急性肾炎综合征，肾功能急性恶化，少尿性急性肾功能衰竭为临床征，肾功能急性恶化，少尿性急性肾功能衰竭为临床特征的一组疾病。病理为新月体肾炎特征的一组疾病。病理为新月体肾炎 。病因：病因：原发急进性肾小球肾炎

8、原发急进性肾小球肾炎继发于全身疾病的急进行肾小球肾炎继发于全身疾病的急进行肾小球肾炎在原发肾小球疾病的基础上形成新月体肾小球肾炎在原发肾小球疾病的基础上形成新月体肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎发病机制发病机制uI型：型：抗肾小球基膜抗体型抗肾小球基膜抗体型uII型：型：免疫复合物型免疫复合物型uIII型：非免疫复合物型型：非免疫复合物型uIV型：型：I型中抗中性粒细胞胞浆抗体型中抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性者阳性者uV型：型：III型中（型中（ANCA）阴性者）阴性者病病 理理(pathology)分型分型LMEMIF型型型型型型新月体新月体50%GBM断裂断裂新月体新月体50%内皮、系

9、膜增殖内皮、系膜增殖新月体新月体50%纤维素样坏死纤维素样坏死ED(-)ED(+)ED(-)IgG、C3呈线样沉积呈线样沉积IgG、C3呈颗粒样沉积呈颗粒样沉积（）（）注:LM-光镜 EM-电镜 IF-免疫荧光 ED-电子致密物 ANCA-抗中性粒细胞胞浆抗体血清学血清学抗抗GBM抗体（）抗体（）CIC（）（）、C3ANCA（）（）急进性肾小球肾炎临床表现临床表现u可有呼吸道前驱感染，起病急，病情急骤进展u可表现为急进性肾炎综合征，进行性少尿或无尿，肾功能于数周内进行性恶化并发展至尿毒症uI型好发于青中年，II型III型常见于中老年男性，III型可有发热、乏力、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现

10、急进性肾小球肾炎诊断诊断肾活检为新月体肾炎可确诊鉴别诊断鉴别诊断u引起少尿性的急性肾衰竭的非肾小球症急性肾小管坏死、急性间质性肾小球肾炎、梗阻性肾病u引起急性肾炎综合征的其他肾小球病继发性急进性肾炎、原发性肾小球病 新新月月体体大量新月体形成大量新月体形成(50%)光光 镜镜新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体据认为据认为GBM(GBM(肾小球的基底膜肾小球的基底膜)损伤导致的纤维素渗出是刺激新月体形成的主要因损伤导致的纤维素渗出是刺激新月体形成的主要因素。早期新月体以细胞成分为主，图为素。早期新月体以细胞成分为主，图为细

11、胞新月体细胞新月体。以后纤维成分增多，形成纤维以后纤维成分增多，形成纤维-细胞性新月体。最终新月体纤维化，成为细胞性新月体。最终新月体纤维化，成为纤维性纤维性新月体新月体。急进性肾小球肾炎治疗治疗u强化治疗：血浆置换和大剂量糖皮质激素、环磷酰胺冲击治疗u透析治疗u肾移植：病情稳定后半年到一年 肾病综合征肾病综合征定义定义：肾病综合征（肾病综合征（NS）是以）是以大量蛋白尿、低蛋白血症、全大量蛋白尿、低蛋白血症、全身水肿和高脂血症为临床特点身水肿和高脂血症为临床特点的临床综合症。可分为原发性的临床综合症。可分为原发性和继发性两大类和继发性两大类分类 儿童 青少年中老年原发性继发性微小病变性肾病过

12、敏性紫癜肾炎乙型肝炎肾小球肾炎先天型肾病综合症细膜增生性肾小球肾炎细膜毛细血管肾小球肾炎局灶阶段性肾小球硬化红斑狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎乙型肝炎肾小球肾炎膜性肾病糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤肾病淋巴瘤、实体肿瘤肾病肾病综合征临床表现临床表现微小病变型微小病变型好发男儿、老年，常见明显的血尿、高好发男儿、老年，常见明显的血尿、高血压及肾功能减退血压及肾功能减退特点：特点：光镜下肾小球基本正常，光镜下肾小球基本正常，电镜下广泛的肾小球脏层上皮细胞电镜下广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合足突融合正常肾小球正常肾小球(PAS(PAS染色染色)这是正常肾小球，用PAS染色以突出基底膜。肾小球血管袢薄而清晰

13、正常肾小球正常肾小球 这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正常。肾小球微小病变，电镜肾小球微小病变，电镜 它的特点是：光镜下，微小病变的肾小球是正常的。在这张电镜照片的下半部的毛细血管袢中有2个高电子密度的RBC。内皮出现孔隙，但基底膜正常。然而，上皮细胞表面的足突消失（呈融合状）。肾病综合征临床表现临床表现细膜增生性肾小球肾炎细膜增生性肾小球肾炎多见于男性青少年，可有蛋白尿、高血多见于男性青少年，可有蛋白尿、高血压、肾功能不全等压、肾功能不全等特点：特点：光镜下可见肾小球细膜细胞和细膜光镜下可见肾小球细膜细胞和细膜基质弥漫增生基质弥漫

14、增生电镜下在细膜区有时在内皮下见电电镜下在细膜区有时在内皮下见电子致密物子致密物normal光镜光镜:系膜细胞和内皮细胞增生系膜细胞和内皮细胞增生肾病综合征临床表现临床表现细膜毛细血管性肾小球肾炎细膜毛细血管性肾小球肾炎好发青少年男性，多有前驱感染，血尿为本好发青少年男性，多有前驱感染，血尿为本型的特点（常见肉眼血尿）、补体型的特点（常见肉眼血尿）、补体C3下降，下降，50%10年后进入慢性肾功能衰竭年后进入慢性肾功能衰竭特点：特点：光镜下细膜细胞和细膜基质弥漫重度增光镜下细膜细胞和细膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈

15、使毛细血管袢呈“双轨征双轨征”，电镜下细膜区和内皮下可见点子致密物沉电镜下细膜区和内皮下可见点子致密物沉积积光镜：系膜细胞和基质增生,系膜区增宽，毛细血管壁不规则增厚，管腔变窄。原因：系膜细胞增生并插入内皮细胞与基底膜之间，甚至环绕管壁,使管壁增厚、血管球呈分叶状。银染:毛细血管壁呈“双轨”状结构。肾病综合征临床表现临床表现膜性肾病膜性肾病好发中老年男性，起病隐缓，好发中老年男性，起病隐缓，50有血有血尿，易并发肾静脉血栓是本病的特点。尿，易并发肾静脉血栓是本病的特点。特点：特点：光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅可见排列整齐的嗜复红小颗粒（肾小球基底膜、可见

16、排列整齐的嗜复红小颗粒（肾小球基底膜、上皮侧）进而有钉突形成（嗜银染色）基底膜上皮侧）进而有钉突形成（嗜银染色）基底膜逐渐增厚。逐渐增厚。电镜下基底膜上皮侧有电子致密物，广泛电镜下基底膜上皮侧有电子致密物，广泛的足突融合。的足突融合。膜性肾病膜性肾病肾病综合征临床表现临床表现局灶阶段性肾小球硬化局灶阶段性肾小球硬化好发青少年男性，大多有血尿，可并肉好发青少年男性，大多有血尿，可并肉眼血尿，常伴有高血压和肾功能损害，疗效不眼血尿，常伴有高血压和肾功能损害，疗效不佳，逐步进入慢性肾功能衰竭。佳，逐步进入慢性肾功能衰竭。特点：特点：光镜下可见病变呈局灶阶段分布，主要光镜下可见病变呈局灶阶段分布，主要

17、是受累阶段的硬化，相应的肾小管萎缩，肾间是受累阶段的硬化，相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。质纤维化。电镜下可见肾小球上皮细胞广泛的足突融电镜下可见肾小球上皮细胞广泛的足突融合。合。肾病综合征并发症并发症感染、血栓、栓塞、急性肾衰、蛋白感染、血栓、栓塞、急性肾衰、蛋白质及脂肪代谢紊乱质及脂肪代谢紊乱诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断u大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.5g/d）低蛋白血症）低蛋白血症（30g/L）全身水肿和高脂血症）全身水肿和高脂血症u病理诊断病理诊断u需和继发性肾病综合征鉴别需和继发性肾病综合征鉴别肾病综合征治疗治疗u一般治疗：休息、优质蛋白（一般治疗：休息、优质蛋白（1g/kg）水肿时低

18、纳（水肿时低纳（6、尿可滴定酸减少，低血钙、低、尿可滴定酸减少，低血钙、低血磷更支持。血磷更支持。lII型：型：高血氯性酸中毒，尿高血氯性酸中毒，尿 HCO-3增多增多lIII型：型：I+IIIlIV型：型：高血钾高血钾诊断诊断lI型型：高血氯性酸中毒高血氯性酸中毒（血浆（血浆HCO-3下降，则回收下降，则回收cl-增多增多）低钾血症（钾替代氢与钠交换）低血钙、）低钾血症（钾替代氢与钠交换）低血钙、低血磷。低血磷。lII型：型：高血氯性酸中毒高血氯性酸中毒（血浆（血浆HCO-3增多增多NH4+尿尿PH在在.5以下）以下）lIII型：型：临床症状重临床症状重lIV型：型：高血钾高血钾l纠正酸中毒

19、纠正酸中毒用碳酸氢钠用碳酸氢钠310g/日分次口日分次口服，口服服，口服10%枸椽酸钾枸椽酸钾10ml每天每天3次；有低次；有低钙者补充钙剂；有骨病者可用维生素钙者补充钙剂；有骨病者可用维生素D剂，剂，蛋白合成剂。（蛋白合成剂。（II型用碳酸氢钠治疗剂量较型用碳酸氢钠治疗剂量较大，每天约大，每天约510mmol/kg）l补充钾盐补充钾盐枸椽酸钾（枸椽酸钾（IV型降低高血钾型降低高血钾）l对症处理对症处理治疗治疗肾动脉狭窄肾动脉狭窄l病因：病因：动脉粥样硬化性病变纤维肌性发育异常大动脉炎。l发病机制发病机制肾缺血肾素血管紧张素醛固酮血压肾动脉狭窄肾动脉狭窄l临床表现：临床表现：肾性高血压肾性高血

20、压缺血性肾脏病缺血性肾脏病l诊断诊断超声检查：超声检查：核素检查：血浆肾素活性测定 CT-A、MR-A肾动脉血管造影治疗治疗l血管成型术经皮肾动脉腔内球囊扩张血管成型术经皮肾动脉腔内球囊扩张术（可放至支架）术（可放至支架）l外科手术外科手术l内科药物内科药物-受体阻滞剂及钙离子拮抗剂，受体阻滞剂及钙离子拮抗剂，ACE、ARB（双侧时禁用）（双侧时禁用）肾功能衰竭肾功能衰竭 renal failure正常肾脏功能正常肾脏功能u排泄功能排泄功能：排出体内代谢产物、药物和毒物；：排出体内代谢产物、药物和毒物；u调节功能调节功能：水、电解质和酸碱平衡；：水、电解质和酸碱平衡；u内分泌功能内分泌功能：产

21、生肾素、：产生肾素、促红细胞素、促红细胞素、1,25-1,25-（OHOH）2 2VDVD3 3 前列腺素等。前列腺素等。定义：-当各种病因引起肾功能严重障碍时，会当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物在体内蓄积，引起水、电出现多种代谢产物在体内蓄积，引起水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列病理生理学紊乱，这一病障碍引起的一系列病理生理学紊乱，这一病理过程就叫理过程就叫肾功能不全肾功能不全（renal insufficiencyrenal insufficiency）或或肾功能衰竭肾功能衰竭（renal failurer

22、enal failure）。）。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭 尿毒症尿毒症 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭定义：定义：是由各种疾病导致肾功能急是由各种疾病导致肾功能急剧损伤，以致代谢产物积聚，水、剧损伤，以致代谢产物积聚，水、电解质和酸硷代谢紊乱等临床综合电解质和酸硷代谢紊乱等临床综合征。广义的急性肾功能衰竭分为肾征。广义的急性肾功能衰竭分为肾前、肾后和肾实质三大类。狭义的前、肾后和肾实质三大类。狭义的指急性肾小管坏死引起的急性肾功指急性肾小管坏死引起的急性肾功能衰竭。能衰竭。急性肾功能衰竭病因：病因：u缺血：各种原因导致的心脏博出缺血：各种原因导致的心脏博

23、出量急剧减少，细胞外液特别是血管量急剧减少，细胞外液特别是血管内液严重不足，使肾脏灌注不足。内液严重不足，使肾脏灌注不足。u肾毒性肾毒性外源性毒素（生物、化学、抗菌素、造影剂等）内源性毒素（血红蛋白、肌红蛋白等）（一一）肾肾前前性性 -见于各型休克的早期（循环衰竭）。由失血、脱水、创伤、感染、心衰等各种原因引起。（二）肾性肾性-由肾实质的器质性病变引起由肾实质的器质性病变引起。1.急性肾小管坏死（1 1）长时间肾缺血和再灌注损伤）长时间肾缺血和再灌注损伤 -50%-50%，有基底膜破坏，有基底膜破坏分类分类（2 2）肾毒物）肾毒物 -45%-45%，基底膜破坏多不破坏，基底膜破坏多不破坏工工业

24、业性性-重重金金属属（铅铅、汞汞、砷砷、锑锑等等）、有有机物（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚等）机物（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚等）医医源源性性-抗抗生生素素（新新霉霉素素、卡卡那那霉霉素素、多多粘粘菌素等）、磺胺类药物、碘造影剂菌素等）、磺胺类药物、碘造影剂生生物物性性-蛇蛇毒毒、生生鱼鱼胆胆、肌肌红红蛋蛋白白和和血血红红蛋蛋白等白等（3 3）体液因素）体液因素 -低钾；高钙；高胆红素低钾；高钙；高胆红素2.2.肾脏本身疾患肾脏本身疾患 -急性肾小球肾炎、狼疮性肾急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾盂肾炎、恶性高血压和两侧肾动脉血栓炎、肾盂肾炎、恶性高血压和两侧肾动脉血栓形成或栓塞等形成或栓塞等 。(三三

25、)肾后性（尿路梗阻）肾后性（尿路梗阻）u指指由由于于下下泌泌尿尿道道（从从肾肾盏盏到到尿尿道道口口）堵堵塞塞引引起起的的急急性性肾肾衰衰。常常见见于于双双侧侧尿尿路路结结石石、盆盆腔腔肿瘤压迫输尿管、前列腺肥大、创伤等。肿瘤压迫输尿管、前列腺肥大、创伤等。泌尿系统的组成泌尿系统的组成观察观察:泌尿系统主要由那些器官组成泌尿系统主要由那些器官组成？肾脏肾脏输尿管输尿管膀胱膀胱尿道尿道泌尿系统急性肾功能衰竭发病机制发病机制u肾血流动力学异常：血浆流量下降，肾内血流肾血流动力学异常：血浆流量下降，肾内血流重新分布表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充重新分布表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血。血。u肾小管

26、上皮细胞代谢障碍：主要为缺氧所致。肾小管上皮细胞代谢障碍：主要为缺氧所致。u肾小管上皮细胞脱落，管腔中管型形成：肾小肾小管上皮细胞脱落，管腔中管型形成：肾小管管腔堵塞造成压力过高，导致肾小球滤过率管管腔堵塞造成压力过高，导致肾小球滤过率下降及加剧了组织水肿。下降及加剧了组织水肿。急性肾功能衰竭临床表现：少尿型和非少尿型临床表现：少尿型和非少尿型少尿期：一般天，有时少尿期：一般天，有时1014天，个别可持天，个别可持续续4周，周，u尿量明显减少尿量明显减少u系统症状消化系统症状出现最早，系统症状消化系统症状出现最早，心血管系统气急、心衰等心血管系统气急、心衰等肺部疹状过度容量负荷肺部疹状过度容量

27、负荷神经系统神志模糊、昏迷等神经系统神志模糊、昏迷等出血倾向出血倾向急性肾功能衰竭u生化及电解质异常生化及电解质异常血尿素氮、肌酐急剧进行性上升，每日血尿素氮、肌酐急剧进行性上升，每日上升速率可达上升速率可达44.288.4umol/L(0.51.0mg/dl)酸中毒及高钾血症等，尿比重、酸中毒及高钾血症等，尿比重、钠、渗透压均降低。钠、渗透压均降低。急性肾功能衰竭多尿期：多尿期：尿量骤然增多，尿量骤然增多，35L/d，13周周恢复期：恢复期：肾功能恢复或基本恢复正常肾功能恢复或基本恢复正常急性肾功能衰竭诊断：诊断：一旦发现患者尿量突然明显减少肾功能急剧一旦发现患者尿量突然明显减少肾功能急剧恶

28、化，特别是心力衰竭，电解质及酸硷平衡紊乱，恶化，特别是心力衰竭，电解质及酸硷平衡紊乱，应考虑本病。应考虑本病。鉴别：鉴别：u肾前性：出血、失液、尿比重生高、尿钠减少，肾前性：出血、失液、尿比重生高、尿钠减少，补充血容量后尿量增多、肾功能改善。补充血容量后尿量增多、肾功能改善。u肾实质性：急性过敏性肾炎、狼疮性肾炎、急进肾实质性：急性过敏性肾炎、狼疮性肾炎、急进性肾小球肾炎等，都可表现急性肾功能衰竭。必要性肾小球肾炎等，都可表现急性肾功能衰竭。必要时肾穿刺。时肾穿刺。u肾后性：急性梗阻性肾病、尿路梗阻等，影像检肾后性：急性梗阻性肾病、尿路梗阻等，影像检查可鉴别。查可鉴别。功能性功能性ARF 器质

29、性器质性ARFu尿比重尿比重 1.020 500 350u尿钠含量尿钠含量(mmol/L)40u尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 40:1 20:1u尿蛋白尿蛋白 阴性或微量阴性或微量 +u尿沉渣镜检尿沉渣镜检 基本正常基本正常 各种管型、红白细胞各种管型、红白细胞 及变性上皮细胞及变性上皮细胞急性肾功能衰竭治疗少尿期：预防及治疗基础病因少尿期：预防及治疗基础病因营养疗法营养疗法控制水钠摄入控制水钠摄入高钾血症的处理高钾血症的处理低钠血症的处理低钠血症的处理代谢性酸中毒的处理代谢性酸中毒的处理急性肾功能衰竭治疗少尿期：低钙血症、高磷血症的处理少尿期：低钙血症、高磷血症的处理心力衰竭的治疗心力衰竭的治

30、疗贫血和出血的处理贫血和出血的处理感染的预防和治疗感染的预防和治疗透析疗法透析疗法急性肾功能衰竭治疗多尿期：维持水电解质和酸硷平衡多尿期：维持水电解质和酸硷平衡控制氮质血症控制氮质血症治疗原发病和防治各种并发症治疗原发病和防治各种并发症恢复期：无需特殊治疗，随访肾功能，恢复期：无需特殊治疗，随访肾功能，避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物慢性肾功能衰竭定义：各种慢性肾脏病变进展各种慢性肾脏病变进展,以至肾功能以至肾功能严重恶化严重恶化,引起代谢废物积聚引起代谢废物积聚,水、电解质与水、电解质与酸硷平衡失调，出现消化、血液、神经、循酸硷平衡失调，出现消化、血液、神经、循环等全身各系统症状，称为慢

31、性肾功能衰竭。环等全身各系统症状，称为慢性肾功能衰竭。分期：分期：肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）在正常的）在正常的35%50%患者尚能保持无症状，血肌患者尚能保持无症状，血肌酐正常；酐正常；GFR在在20%35%才发生氮质才发生氮质血症，血清肌酐已升高，但无临床症状；血症，血清肌酐已升高，但无临床症状；GFR在在10%20%时血清肌酐显著升高时血清肌酐显著升高（约为（约为450707umol/L）临床出现症状）临床出现症状肾衰竭期；肾衰竭期；GFR707umol/L尿毒症期。尿毒症期。CRI的临床表现与肾功能的关系的临床表现与肾功能的关系肾肾功功能能衰衰竭竭的的临临床床表表现现无症无症状

32、期状期内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%尿毒症尿毒症肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能不全肾功能不全肾储备功能肾储备功能255075100慢性肾功能衰竭发病机制发病机制u健存肾单位学说健存肾单位学说u矫枉失蘅学说矫枉失蘅学说u肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说u肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说健存肾单位日益减少正常肾单位病损肾单位高血磷高血磷低血低血钙钙肾功能不全肾功能不全 GFR磷排出相对磷排出相对血磷血磷；继发继发PTH 溶骨活动溶骨活动骨磷释放骨磷释放恶性循环恶性循环血磷血磷。血磷血磷，肠内磷酸钙，肠内磷酸钙；维生素维生素D代谢障碍代谢障碍：1，25-（OH）2D3肠道吸收钙肠道吸

33、收钙；血磷血磷甲状旁腺甲状旁腺C细胞细胞降钙素降钙素肠道吸收肠道吸收血钙血钙；体内体内某些毒性物质的滞留某些毒性物质的滞留小肠粘膜受损小肠粘膜受损钙吸收钙吸收。手足搐搦手足搐搦手足搐搦手足搐搦CRI酸中毒酸中毒游离游离钙钙；神经肌肉应激；神经肌肉应激性性表现不明显。表现不明显。概念：概念：指指代代谢谢终终末末产产物物和和内内源源性性毒毒性性物物质质在在体体内内潴潴留留，水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡发发生生紊紊乱乱以以及及某某些些内内分分泌泌功功能能失失调调，从从而而引引起起一一系系列列的的自体中毒症状。自体中毒症状。是急性和慢性肾功能不全发展到最严重的阶段是急性和慢性肾功能不全发展到

34、最严重的阶段慢性肾功能衰竭临床表现临床表现1u水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 钠、水平衡失调钠、水平衡失调 钾的平衡失调钾的平衡失调 酸中毒酸中毒 钙和磷的平衡失调钙和磷的平衡失调 高镁学症高镁学症骨盐溶解骨盐溶解骨盐溶解骨盐溶解骨钙骨钙骨钙骨钙 靶细胞对靶细胞对靶细胞对靶细胞对PTHPTH敏感性敏感性敏感性敏感性 慢性肾功能衰竭临床表现临床表现2u各系统症状各系统症状心血管和肺症状：高血压、心力衰竭、心包炎、心血管和肺症状：高血压、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化、呼吸系统症状动脉粥样硬化、呼吸系统症状血液系统表现：贫血、出血倾向、白细胞异常血液系统表现：贫血、出血倾向、白细

35、胞异常神经、肌肉系统症状神经、肌肉系统症状胃肠道症状胃肠道症状皮肤症状皮肤症状肾性骨营养不良肾性骨营养不良慢性肾功能衰竭临床症状临床症状3内分泌失调内分泌失调易于并发感染易于并发感染代谢失调及其他：体温过低、碳水化合代谢失调及其他：体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常物代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常常死于常死于常死于常死于充血性心力衰竭、心律紊乱充血性心力衰竭、心律紊乱充血性心力衰竭、心律紊乱充血性心力衰竭、心律紊乱水钠潴留水钠潴留心力衰竭、肺水肿心力衰竭、肺水肿 晚期可发生晚期可发生尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎尿毒症毒性物质尿毒症毒性物质心包心包尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎

36、高血压、贫血、血管硬化；高血钾、高血压、贫血、血管硬化；高血钾、低血钙、酸中毒、高脂血症低血钙、酸中毒、高脂血症加重加重加重加重机制机制表现：表现：肾性高血压发生机制示意图肾性高血压发生机制示意图肾髓质生成肾髓质生成PGAPGA2 2、PGEPGE2 2 CRICRI、肾疾患肾疾患肾疾患肾疾患钠水潴留钠水潴留钠水潴留钠水潴留肾缺血肾缺血肾缺血肾缺血RARA激活，肾素分泌激活，肾素分泌激活，肾素分泌激活，肾素分泌 血管紧张素血管紧张素血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩外周阻力外周阻力外周阻力外周阻力 高血压高血压高血压高血压肾实质破坏肾实质破坏肾实质破坏肾实质破坏钠水排出钠水排出钠水排出钠水排出

37、血容量血容量心输出量心输出量血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩1 1、尿毒症性脑病、尿毒症性脑病表现表现表现表现大脑抑制大脑抑制大脑抑制大脑抑制 早期早期早期早期晚期晚期晚期晚期淡漠、疲乏、淡漠、疲乏、记忆力记忆力记忆力、判断力、定向力、计记忆力、判断力、定向力、计算力障碍，欣快感、抑郁症，算力障碍，欣快感、抑郁症，妄想、幻觉妄想、幻觉嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷发生机制发生机制发生机制发生机制毒性物质（胍类等）蓄积毒性物质（胍类等）蓄积毒性物质（胍类等）蓄积毒性物质（胍类等）蓄积 NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶活性酶活性，能量代谢，能量代谢障碍障碍脑细胞膜通透性脑细胞膜通透性脑脑细胞内钠含量细

38、胞内钠含量脑水肿脑水肿高血压高血压高血压高血压脑血管痉挛脑血管痉挛脑缺血、缺氧加重脑缺血、缺氧加重2 2、周围神经病变、周围神经病变表现：表现：疼痛疼痛肢体无力、步态不稳、深腱反射肢体无力、步态不稳、深腱反射 运动障碍。运动障碍。下肢疼痛、灼痛、痛下肢疼痛、灼痛、痛觉过敏，运动后消失，觉过敏，运动后消失，常活动腿。常活动腿。尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症胍基琥珀酸胍基琥珀酸胍基琥珀酸胍基琥珀酸或或PTHPTHPTHPTH抑制神经中的抑制神经中的转酮醇酶转酮醇酶转酮醇酶转酮醇酶髓鞘变性髓鞘变性外周神经症状。外周神经症状。机制机制:表现：表现：尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症酸中毒酸中毒呼吸加深加快；呼吸加深加

39、快；严重严重呼吸中枢兴呼吸中枢兴奋性奋性潮式呼吸、潮式呼吸、kussmaulkussmaul呼吸。呼吸。严重严重 肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎、肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎、肺钙化肺钙化心衰、钠水潴留、心衰、钠水潴留、低白蛋白血症、毒低白蛋白血症、毒物等物等肺毛细血管肺毛细血管肺毛细血管肺毛细血管通透性通透性通透性通透性肺水肿肺水肿磷酸钙磷酸钙磷酸钙磷酸钙在肺在肺组织内沉积组织内沉积肺钙化肺钙化尿素尿素尿素尿素纤纤维蛋白性维蛋白性胸膜炎胸膜炎氨味氨味尿素尿素尿素尿素唾液酶唾液酶氨氨机制：机制：厌食厌食恶心、呕吐、腹泻、口腔粘膜溃疡恶心、呕吐、腹泻、口腔粘膜溃疡消化道出血等。消化道出血等。消化系统症状是

40、尿毒症患者消化系统症状是尿毒症患者最早、最突出最早、最突出的症状的症状可能机制可能机制尿素酶尿素酶消化道排出消化道排出尿素尿素 氨氨氨氨胃粘膜胃粘膜炎症、溃疡。炎症、溃疡。肾实质破坏肾实质破坏胃泌素灭活胃泌素灭活；PTHPTHPTHPTH胃泌素释放胃泌素释放胃泌胃泌素素胃酸胃酸溃疡。溃疡。表现：表现：激素激素激素激素 临床表现临床表现临床表现临床表现增加增加增加增加减少减少减少减少催乳激素催乳激素黄体生成素黄体生成素胃泌素胃泌素醛固酮醛固酮胰高血糖素胰高血糖素甲状旁腺激素甲状旁腺激素1，25-（OH）2D3促红素促红素睾酮睾酮泌乳泌乳男子乳房女性化男子乳房女性化溃疡溃疡高血压高血压葡萄糖耐量葡

41、萄糖耐量骨质疏松、硬化骨质疏松、硬化骨软化症（佝偻病）骨软化症（佝偻病）贫血贫血性欲性欲、阳痿、阳痿白色、细小结白色、细小结晶堵塞汗腺晶堵塞汗腺面色苍白或呈黄褐色面色苍白或呈黄褐色 贫血或黑色素贫血或黑色素皮肤瘙痒皮肤瘙痒 继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进尿素霜尿素霜 体液内高浓度尿素体液内高浓度尿素细胞免疫反应细胞免疫反应明显受抑制，明显受抑制，而体液免疫反应正常或稍而体液免疫反应正常或稍。严严重重感感染染毒性物质毒性物质毒性物质毒性物质抑制淋抑制淋巴细胞分化、成熟巴细胞分化、成熟或对其有毒性作用或对其有毒性作用表现表现：糖代谢糖代谢蛋白质代谢蛋白质代谢脂肪代谢脂肪代谢胰岛素拮抗

42、胰岛素拮抗胰岛素拮抗胰岛素拮抗物，外周组物，外周组物，外周组物，外周组织对胰岛素织对胰岛素织对胰岛素织对胰岛素反应反应反应反应糖糖耐量耐量。尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素使使蛋白质合成蛋白质合成、分解分解；厌食厌食厌食厌食负氮平衡、负氮平衡、低白蛋白血症。低白蛋白血症。胰岛素拮抗胰岛素拮抗胰岛素拮抗胰岛素拮抗物；脂蛋白物；脂蛋白物；脂蛋白物；脂蛋白酶活性酶活性酶活性酶活性甘油三酯甘油三酯，高脂血症。，高脂血症。慢性肾功能衰竭诊断诊断慢性肾脏病史，出现尿毒症状，氮质血症和代谢性慢性肾脏病史，出现尿毒症状，氮质血症和代谢性酸中毒，诊断不难。但肾脏病隐匿或病史不详，则酸中毒，诊断不难。但肾

43、脏病隐匿或病史不详，则与急性肾功能衰竭鉴别，肾脏缩小，有严重贫血有与急性肾功能衰竭鉴别，肾脏缩小，有严重贫血有助于鉴别。本病的各系统、脏器症状为主要表现时，助于鉴别。本病的各系统、脏器症状为主要表现时，易误诊。易误诊。u基础疾病的诊断基础疾病的诊断u寻找促使肾衰竭恶化的因素：血容量不足、感染、寻找促使肾衰竭恶化的因素：血容量不足、感染、尿路梗阻、心力衰竭和严重心律失常、肾毒性药物、尿路梗阻、心力衰竭和严重心律失常、肾毒性药物、急性应激状态、高血压、高钙血症。急性应激状态、高血压、高钙血症。慢性肾功能衰竭治疗治疗1u治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素u延缓慢性肾衰竭

44、的发展延缓慢性肾衰竭的发展饮食治疗：合理的饮食是治疗慢性肾衰的重要措饮食治疗：合理的饮食是治疗慢性肾衰的重要措施施1.限制蛋白饮食：每天给予限制蛋白饮食：每天给予0.6g/kg的蛋白质，以优的蛋白质，以优质蛋白为主，减少植物蛋白质蛋白为主，减少植物蛋白2.高热量摄入：每日约需高热量摄入：每日约需30kcal/kg3.其他：钠的摄入、钾的摄入、低磷饮食、饮水其他：钠的摄入、钾的摄入、低磷饮食、饮水慢性肾功能衰竭治疗治疗2必需氨基酸的应用必需氨基酸的应用控制全身性和（或）肾小球内高压力控制全身性和（或）肾小球内高压力其他：高血脂、高尿酸其他：高血脂、高尿酸中医中药中医中药慢性肾功能衰竭治疗治疗3u

45、并发症的治疗并发症的治疗水、电解质失调：钠、水平衡失调；高钾血症；代水、电解质失调：钠、水平衡失调；高钾血症；代谢性酸中毒；钙磷平衡失调；谢性酸中毒；钙磷平衡失调；心血管和肺并发症：高血压；尿毒症心包炎；心力心血管和肺并发症：高血压；尿毒症心包炎；心力衰竭；尿毒症肺炎。衰竭；尿毒症肺炎。血液系统并发症：贫血；出血等血液系统并发症：贫血；出血等肾性骨营养不良：罗钙全等肾性骨营养不良：罗钙全等感染：感染：神经精神和肌肉系统症状神经精神和肌肉系统症状慢性肾功能衰竭治疗治疗4u药物的使用药物的使用u透析疗法透析疗法血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析u肾移植肾移植复习参考题复习参考题l了解各种肾小球肾炎的

46、病因、发病机制了解各种肾小球肾炎的病因、发病机制及临床特征及临床特征l掌握各种肾小球肾炎的临床表现、病理掌握各种肾小球肾炎的临床表现、病理特点、鉴别诊断及治疗原则特点、鉴别诊断及治疗原则l掌握肾病综合征和掌握肾病综合征和IgA肾病的分类、诊断、肾病的分类、诊断、病理类型特点、鉴别诊断及治疗病理类型特点、鉴别诊断及治疗l了解间质性肾炎和肾动脉狭窄的病因临了解间质性肾炎和肾动脉狭窄的病因临床表现及治疗床表现及治疗复习参考题复习参考题l掌握肾小管酸中毒的分型、病因、诊断掌握肾小管酸中毒的分型、病因、诊断及治疗及治疗l了解尿感的病因及发病机制，掌握尿感了解尿感的病因及发病机制，掌握尿感的临床表现、诊断及治疗的临床表现、诊断及治疗l掌握急性肾功能衰竭的分类及特点，诊掌握急性肾功能衰竭的分类及特点，诊断及鉴别诊断及少尿期的治疗断及鉴别诊断及少尿期的治疗l掌握慢性肾衰竭的临床表现、诊断及治掌握慢性肾衰竭的临床表现、诊断及治疗疗