重症胰腺炎的内科治疗.ppt

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1、重症胰腺炎的内科治疗重症胰腺炎的内科治疗胰腺分泌的消化酶发生自身消化的急性化学性炎症 重症胰腺炎占急性胰 腺炎20一30 病情危重 并发症多 死亡率高 花钱多 住院天数长历史 1889年，Fitz提出重症急性胰腺炎。1938年，Nordm annan认为外科手术对 SAP有害无益，应内科治疗。60年代，认为SAP死亡的主要原因是胰 腺坏死，治疗又回到外科手术。90年代以后，认为SAP死亡的主要原因是全身炎症反应（SIRS）引发的多器官功能衰竭。SAP是手术还是保守治疗？q 过去观点认为：SAP应尽早手术 60年代 三造瘘 胃 空肠 胆管造瘘 70一80年代 切开胰腺包膜减压 引流q 现代观点认

2、为：病因不同、病期不同、选择治疗方法不同;尽量避免不必要的手术。WHY？对SAP发病机制的研究 循证医学的应用 强调SAP初期是一个全身炎症反应的病理过程,影响全身多系统造成循环不稳、ARDS、胰性脑病等多系统器官功能衰竭 l 早期手术治疗不能终止急性出血坏死性 胰 腺 炎(acute hemorragic necrotic pancreatitis,AHNP)的病理进程，常促使全身循环及代谢紊乱，且增加了术后胰腺感染、腹腔内出血、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、多脏器功能障碍(mutiple organ disorder

3、 syndrome,MODS)等并发症的发生率及病死率。l近年来文献报导AHNP早期手术治疗的死 亡率是5056%。后期中期中转手术死亡 率为11.35.6%。l早期AHNP应以积极、有效、综合的非手 术治疗的重要性已为广大医务人员所共 识。2002年国际胰腺病联合会建议：除非有特定指征，在发病后14天内对坏死性胰腺炎不推荐施行早期手术。幻灯片 4明确诊断明确诊断 明确诊断 是确定非手术治疗的首要环节。应与消化道穿孔、阑尾炎穿孔、绞窄性肠梗阻鉴别。辅助检查：CT作为一种定性诊断的手段，明确胰腺坏死和胰周浸润的部位、范围和程度，动态观察胰腺坏死发展，很快识别和预防并发症，决定是否手术。B超检查可

4、以明确胆总管和腹水的情况，如无扩张和结石，可行非手术治疗，如果胆总管下段有明确结石嵌顿应尽早手术处理。病程分期病程分期l急性反应期：自发至2周，常可有休克；呼吸功能衰竭；肾功能衰竭；脑病等并发症。l全身感染期：2周2月，以细菌感染；真菌感染；双重感染为主要临床表现。l残余感染期：23个月以后，全身营养不良；残腔引流不畅；窦道经久不愈。适用于诊断明确，无胰腺及胰周感染、无明显胆道梗阻的病人。非手术治疗措施除严密监护下的常规治疗外，特别强调抗休克、补充血容量、抑制胰腺分泌、改善微循环、恢复肠道功能、肠道应用抗生素、利尿、营养支持、积极治疗胰外器官损害和对症治疗。非非 手手 术术 治疗治疗 早期（3

5、-5日）纠正内环境紊乱及减轻胰外器官的损害l1抗休克、补充血容量、纠正水电解质紊乱l2抑制胰腺的分泌，去除激活的胰酶及炎性介质l3改善微循环：l4防治急性少尿型肾功能衰竭。l5纠正低氧血症：l6腹腔灌洗l7防治感染l8糖皮质激素降低机体炎症反应及改善微循环抗休克、补充血容量、纠正水电解质紊乱 胰腺坏死、胃肠粘膜受损及肠道细菌移位、心肺肾功能不全的发生，均和低灌注、低血氧有关。病程早期要特别注意防治休克，在最初2472h要稳定循环，血压适中，心率不易过快或过慢，保持足够的尿量(不50ml/h)。根据中心静脉压及尿量调整输液量，预防多器官组织低灌注损害的发生。抗休克、补充血容量 补充新鲜血浆及白蛋

6、白既可补充血容量不足、提高血浆胶体渗透压、维持有效血容量，也可纠正低蛋白血症，补充免疫球蛋白，提高机体免疫力，也可提供抗胰酶的活性物质，减轻胰酶对全身脏器的损害。抑制胰腺的分泌，去除激活的胰酶及炎性介质抑制胰腺的分泌，去除激活的胰酶及炎性介质 ARDS、肾功能不全及MODS的发生与激活的胰酶及炎性介质释放有关。禁食、胃肠减压、H2-受体拮抗剂等可通过抑制分泌减少胰酶及炎性物质的释放。胰高血糖素，能抑制胰液分泌，又能促进降钙素分泌，降钙素也能抑制胰液分泌。生长抑素(善宁;思他宁)：已较广泛应用临床治疗重症胰腺炎，可抑制胰腺分泌、减少胰酶含量、松弛奥狄括约肌、保护胰腺腺泡细胞、刺激肝网状系统、减轻

7、内毒素血症抑制血小板活化因子，减少并发症，促进胰腺恢复。1.乌司他丁：可抑制胰蛋白酶、血管舒缓素、糜蛋白酶的活性，每日10万u静滴 2.加贝酯(Foy)可抑制胰蛋白酶、血管舒缓素、弹力纤维酶等的活性，每日100-300mg溶于5001500液体内滴注。3.CDP-Choline或5-FU，可抑制磷脂酶 A2，每日100-500mg静滴。4.新近有报导，甲硝酸萘莫司他（Nafamostate,NM）对胰蛋白酶、凝血酶、纤维蛋白酶、磷脂酶A2，A2巨球蛋白-胰蛋白酶复合体有强效抑制作用，剂量为100-200mg/日。区域性动脉灌注治疗 发病早期，CT确定坏死范围及外渗程度，用Seldinger法经

8、股动脉插管，经胃、十二指肠动脉、脾动脉进行药物灌注。常用药物5-FU，剂量10mg/kg/d匀速24h输毕。一般灌注至发病后20天。动脉灌注后24-48h,剧烈腹痛消失，腹部压痛、腹肌紧张等缓解。导管败血症是其常见的并发症，治疗后的胰腺功能和细胞的功能可能会受影响。改善微循环l急性胰腺炎的早期，胰小叶内动脉收缩，毛细血管后小静脉内白细胞壅滞，加以血管通透性增加，使胰腺灌注量进一步减少，故改善微循环对AHNP有一定治疗作用。尤其是对急性肺损伤、ARDS、DIC等并发症的治疗有重要意义。l低分子右旋糖酐可减少血小板的凝聚，降低血粘度，同时可提高血浆胶体渗透压。l丹参注射液在临床也有一定的作用。改善

9、微循环l应用肝素的指征：有全身性、肠道或局部的诱因造成微循环障碍。血小板下降50109/L以上，全血凝固时间小于5min，临床脏器灌注不良的症状：MODS，低血压，乳酸性酸中毒，少尿或急性意识状态改变等。肝素首剂20mg，24h100150mg。防治急性少尿型肾功能衰竭l应严密观察尿量，不用利尿剂的条件下，尿量应在1-1.5ml/kg/h。监测肌酐清除率。用多巴胺的情况下，连续3h尿量2周）不能恢复。d、B超及CT检查发现胰腺或胰周坏死组织有气泡。e、腹腔穿刺液培养有细菌或/和真菌生长。则应在B超或CT导引下进行穿刺抽液及局部注射抗生素。腹腔积液明显，经积极利尿、补充蛋白等治疗效果不明显者，可腹腔穿刺或手术置管引流腹水。二、二、手术治疗手术治疗l诊断不能明确者，应行手术探查。在非手术治疗过程中出现胰腺或胰周感染、假性囊肿并发症时，应及时中转手术治疗，假性囊肿破裂出血者应急症手术。l有胆道梗阻的患者，发生MODS前就进行手术，目的解除胆道梗阻。方式有：首选经十二指肠镜下行oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流术。另外还可行胆囊切除术，空肠造瘘术、总胆管切开取石T管引流术。展望 SAP急性反应期一旦启动，至今尚未有哪一种单一的特效治疗能阻断其发展，随着对发病机制的不断深入研究和认识，有针对性新的治疗方法为时不会太久。